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第1篇

關鍵詞：財產保險；理賠；車險；問題研究

一、某財產保險公司理賠中心車險人傷理賠情況

(一)車險人傷案件賠付概況

2015年，某財產險公司投保汽車保險案件3976起；2016年，交通事故4025起；2017年，汽車事故數量為4418起(來自某財險數據，與保險公司理賠中心內部統計數據一致)。過去三年，汽車保險案件總數一直在上升。此外，從2015年到2017年，車險理賠金額從17046元增加到21057元，增長23.5%，增幅較大。三年來，人身傷害賠償比例分別占汽車保險理賠總額的18.53%、19.46%和20.34%，總體增幅繼續上升。

(二)訴訟案件情況

索賠案件是依照車險事故進行的相關操作，在這個過程往往會發生賠償的差異造成的相關訴訟，或者在金額賠償的標準中存在賠償金額無法滿足被保險人的要求所產生的索賠糾紛，2015-2017年，人身傷害訴訟案件數量分別為366件、389件和417件，人身傷害訴訟案件數量繼續上升。

(三)人傷理賠投訴情況

在人身傷害的情況下，客戶對索賠工作的要求較高，處理各種索賠的索賠人也容易受到客戶的投訴。2017年，保險公司的索賠中心的投訴人身傷害索賠服務的三大：人類傷害的損失金額(135年，占23.19%)和文檔的集合(117年，占20.09%)和索賠期限(88例，占15.08%)。

(四)人傷理賠時效情況

2015年至2017年之間，保險公司對于理賠時效的規定在一個月30日為基數的情況下，結算率依次為35.65%、37.32%和38.44%；90天為基準的情況下，結算率依次為72.36%、73.74%和74.65%。

二、車險人傷案件理賠過程中存在的問題

(一)理賠工作量大，人員配置不足

2017年，某財險公司理賠中心人身傷害理賠部有6名調查員，主要負責全縣郊縣人身傷害案件的現場調查和后續理賠；有2人在核事故中受傷情況。負責索賠中心對人身傷害案件的損害賠償的確定。一方面，人員受傷人數繼續增加，而受傷調查人員只有六人。每一名受傷者的調查員不僅對郊區住院患者的住院情況進行住院調查，而且了解傷者和估計的醫療費用；受傷調查人員還負責對案件進行詳細的了解與判斷，并調解其中的爭議，因此在工作要求上范圍較廣，這會造成在工作中疲于全面的控制，對相關的索賠工作效率大大降低，導致在時間周期上花費的較多，在這個過程中索賠人會不斷提提出各種要求，這無疑加大工作量的同時增加了投訴量。第二個層面，人身損害賠償部門只有2人受傷。以2017年為例，2017年財產保險公司理賠中心的汽車保險理賠案例為4418起，可以計算出每人在案件審查中平均值差不多在2209起，依照過往三年的發展趨勢，受傷總人數呈上升趨勢，工作量不斷增加，醫務人員明顯不足。

(二)人傷案件理賠流程復雜

根據公司規定，醫療費用索賠所需的文件包括醫院診斷證明、出院證明、出院小結、用藥清單、醫藥費發票、道路交通事故責任證明、投保身份證原件、被保險單位所需單位、被保險車輛駕駛證復印件、駕駛證復印件。索賠要求需要更多的文件，客戶往往需要多次往返才能在完整文件的情況下成功處理索賠，這很容易導致客戶投訴索賠人。2017年，涉及索賠單證的投訴共117件，占投訴總數的20.09%，在人身傷害索賠服務投訴中位居第二(第一個是“人身傷害損害金額”)。大量的投訴也會降低客戶對公司的滿意度。

(三)人傷理賠案件結案周期長

在車險案情的索賠情況上，整個流程需要花費的時間較多，從住院治療、再到后來的出院的傷情鑒定，以及后續的康復治療。與其他類型的保險相比，收款周期較長，這可能會導致客戶抱怨“索賠緩慢”。根據公司內部統計，2017年個人的相關投訴事件總共有88起，這個比例占據到了15.08%。另一方面，在人身傷害理賠率上來分析，可以看出這些指標是保險公司對公司內部評估的重要參照標準，就依照2017年的數據分析，財產保險公司在15天、30天、45天、90天內的結算率依次為22.73%、38.44%、42.61%、74.65%。這可以看出，在理賠的時間上存在的時間過長。這在一定程度上造成客戶對財產保險公司工作效率不滿的主要原因。

三、對策建議

(一)提前介入協談調解，與司法部門積極溝通

溝通是保險公司在處理相關的訴訟案情之前必備的，因此保險公司在處理相關的工作事宜上需要加強對訴訟案情的了解與分析，并積極溝通，保證在索賠階段客戶對于賠償事宜的認可度，在這個層面上要求業務員對于公司的相關索賠政策能有清晰的了解，盡量減少客戶提起訴訟來造成對公司形象的影響。在另一方面需要與相關的司法部門進行積極的交流，保證在溝通基礎上解決相關存在的糾紛問題，進而建立好溝通機制。

(二)增加人傷理賠人員數量，提高理賠效率

人員的儲備是保險公司需要注重的問題，因此保險公司需要加大相關的專業人才培養，增加理賠人員人數，解決人員和審核人員不足的問題，保險公司應加強對理賠人員的考核管理，加強技能考核，服務考核，提高整體服務質量。

第2篇

〔關鍵詞〕 保險人；被保險人；保險合同；保險標的

近幾年來，保險公司訴訟方面的案件不斷增加，案件涉及到的內容也不斷趨于多樣化，保險公司特別是基層公司為此投入了大量的人力物力，但在實際的判決中，由于受各種因素的，保險公司敗訴的幾率很大。如何采取有效措施避免敗訴現象的發生，減少由此而產生的不必要的損失和影響，是保險業所面臨的重要課題。本文就保險法律運用存在的有關問題及應對措施進行探討、分析。

一、保險訴訟案件的類型

，在我國保險訴訟案件的表現形式多樣化，歸納后主要體現為以下幾個方面：

（一）由于承保質量不高，核保不嚴造成的訴訟

前幾年，由于保險公司工作指導上的偏差，業務經營中重發展速度和業務規模的盲目擴展，忽視了業務質量管理和效益的提高，加之部分保險從業人員的業務水平和敬業精神不高，導致保險公司在保險糾紛案件中處于敗訴地位，經濟損失慘重，例如：

淮陽縣水利局豫東彩色擴印中心一輛舊尼桑實際價值3萬元以30萬元投保，于95年8月24日突然著火報廢，保險人以“被保險人投保時隱瞞被保險財產真實情況”為由拒賠，經法院一審、二審均敗訴，總計給公司造成近35萬元的經濟損失。①

鄲城物資公司泡沫鞋底廠，頻臨倒閉的私人，已停產半年，保險公司業務人員盲目承保，致使保戶有機可乘，人為縱火，保險標的全損，一審判決我公司賠償近73萬元，經高院判決賠償近26萬元。②

以上兩起案例中，如果保險人在承保前熟知保險條款，堅持驗標承保，重視承保質量，嚴把“入口關”，保險人就不會在訴訟糾紛中處于不利地位。

（二）未履行告知義務或履行告知義務后無文字依據造成的訴訟

保險人熟知保險條款，在承保時有義務給被保險人解釋保險條款。如果保險人未履行告知義務要承擔保險責任，或者雖然對保險條款進行解釋，但是沒有書面的特約條款，也視為沒有解釋，仍然承擔未履行告知義務。

舞陽公司承保的一輛實際價值為15萬元（盜搶險金額15萬元）的藍鳥車丟失后，按條款規定應有20%的免賠，實賠12萬元，但法院以“特約條款” 未履行告知義務為由，判決保險公司賠償被保險人15萬元。 ③

舞陽支公司正在訴訟的一起案例是，被保險人肇事逃逸被執法部門判決賠償第三者損失后，向保險公司索賠，理由是投保后只得到保險卡而無保險單不了解條款，同時保險公司未履行明確告知義務，法院一審判決保險公司敗訴。④

（三）由于拒賠案件處理不當、手續不全而造成的訴訟

保險公司在實際理賠中，對不屬于保險責任的理賠案件進行拒賠處理，應當有足夠的證據，證據必須是保險公司直接收取的書面證據，才有可能免除保險公司的責任，否則不能免除責任，例如：

南陽唐河支公司承保的一日野大客車，于1998年1月19日在沈丘車站因明火烘烤而發生火災，當時被保險人口頭報案稱起火原因為明火烤著，保險公司工作人員在未得到任何文字依據的情況下，告知被保險人事故為除外責任，事后也未采取補救措施。半年之后，保戶直接到法院起訴保險公司，起火原因改為他人放火，保險公司敗訴后造成近10萬元的經濟損失。⑤

周口分公司承保周口市穎河商場的財產綜合險，于2000年2月9日因室內水管凍裂造成部分庫存商品被淹，當時同樣是被保險人電話報案，因其不屬于財產綜合險的賠償范圍，業務人員也是口頭答復為除外責任，后被保險人直接起訴到法院稱是消防設施凍裂引起，保險公司敗訴后賠償保戶近15萬元。⑥

（四）特別約定不合理，合同終止后未收回有效單證而造成的訴訟

在實際的業務工作中，保險單別約定對繳費的約定不近合理，靈寶運輸公司一大貨車1998年5月2日承保時繳費2000元，特約欄內注明下余部分于5月25日前付清，否則保險合同終止，此車于1998年10月11日發生嚴重事故，后經法院判決以“特別約定不僅顯示公平，而且保險人既沒有書面通知被保險人解除保險合同，也沒有及時收回所有有效保險憑證，有悖于保險法的規定”，判決保險公司賠償被保險人近20萬元。⑦

還有許許多多的保險糾紛案件，其結果都是保險公司敗多勝少，這些案件的發生不但對保險公司造成了極大的經濟損失，而且造成了極其惡劣的社會影響，給被保險人的感覺就是保險公司收保險費容易，真正出現保險事故索賠道路艱辛。

二、保險法律運用中存在的問題

從基層保險公司現狀來看，保險法律運用工作不容樂觀，主要存在以下幾個方面的問題。

（一）法律專業人員少，借助社會法律人員多

基層公司基本上沒有設置專門的法律工作崗位，沒有配備專門的法律工作人員，相當多的公司沒有聘請專門的法律顧問。一般都是收到法院的應訴通知書或協助執行通知書后，才臨時委托律師，交由律師全權，由于大部分外聘律師對保險業務條款相對比較陌生，以至在法律訴訟中經常處于被動地位。

（二）依法辦事少，法律風險存在多

1、有些基層公司法律地位不明，職責劃分不清，越權經營，違規經營，帶來法律隱患。

2、保險人員素質不高，人員管理不嚴，出現違法違規行為后，公司承擔連帶法律責任。

3、承保核保制度流于形式或把關不嚴，在合同中留下法律隱患。

4、現場查勘不及時，不按查勘實務操作，沒有掌握第一手資料，一旦出現訴訟即因缺乏證據而陷入法律上的被動。

（三）主動起訴少，被動應訴多

從近幾年來的保險業務訴訟來分析，除進出口貨運險中對承運人追償是保險公司主動起訴外，基本上沒有保險公司主動起訴的。究其原因，除了基層公司不愿與保戶打官司，擔心打官司會影響與保戶的關系這一因素外，主要還是基層公司不習慣，不熟悉如何運用法律手段維護保險人的利益。如保戶拖欠保費問題，對惡意拖欠保費的保戶，除一般性的上門或發函催討外，基本沒有訴諸法律來落實債權，入了賬的形成呆賬，不入賬的責任期終后則不了了之。又如對愈來愈頻繁的保險詐騙案，一般也是查證后拒賠了之，沒有訴諸法律，使詐騙分子心存僥幸心理。

（四）勝訴少，敗訴多

從保險訴訟案的結果來看，保險人無論是作為原告還是被告，都是勝訴少，敗訴多。造成這種局面的原因有內外兩個方面，從內部看，主要是保險條款訂立不嚴謹，合同約定不規范，業務手續不健全，在法律上有漏洞。從外部來看，主要是一些法官過度使用法律上“保護弱者”原則，即“對于保險合同的條款，保險人與投保人，保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”⑧從一些判例來看，一些法官甚至不理會保險的法律原則，依據有利于被保險人的法律規定來判決。“逢案必輸”這種現象給保險人的聲譽帶來非常不好的影響，應引起高度重視。對此問題，下文作針對性的論述。

（五）仲裁形式少，訴訟形式多

目前在保險合同中明確列明具有法律效力的仲裁條款僅有2000年7月執行的《機動車輛保險條款》，因而，實踐中出現的保險合同糾紛，基本上都是通過訴訟方式解決的。而無論對于被保險人，還是保險人，解決保險合同糾紛，仲裁優于訴訟，這種有效解決保險合同糾紛的形式保險人恰恰沒有。

三、產生訴訟案件敗訴的原因

（一）保險合同簽定的缺陷是產生訴訟案件敗訴的根本原因

1、業務人員的業務素質不高、法律觀念淡薄。基層公司的業務人員專門的業務培訓特別是法律知識的培訓機會很少，有的對業務知識一知半解，特別是對保險合同的簽定沒有上升到法律的角度，總認為是熟人、關系戶，只講關系，不講法律，還存在替保戶代簽投保單、代簽名的不合法律的現象。無保險事故、無保險糾紛還好，一旦出現糾紛，這就成為了“把柄”，在法庭上成為對保險人不利的證據。

2、特別約定不合理或沒有得到充分的利用。特別約定內容是保險條款和附加條款之外，保險雙方當事人必須履行的特約事項，它的效力優于保險條款，但約定的內容必須公平、合理，否則不如不約，特別是對分期繳費的約定，合同中是五花八門，格式不一。本屬于保險人行使權利的最好手段，但在實際操作過程中卻成為對方鉗制保險人的把柄。

3、現有機動車輛保險條款的一些漏洞及《保險法》第四十九條“保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支出的必要的、合理的費用，由保險人承擔”，顯然這是對保險人不利的規定，也是造成保險公司敗訴的一個原因，這方面的事例諸多見于報端。在實際操作中，經常出現被保險人隱瞞保險事實，從而造成保險人調查取證費用的增加，筆者認為對此項費用被保險人也應該承擔。

4、業務手續不完善。在現行的投保單特別是機動車輛投保單中，沒有印制條款，而且送達正式保單之后沒有使用保險單簽收單，被保險人對條款特別是除外責任和被保險人義務條款是否明白無誤，保險人有沒有履行告知義務，沒有文字依據。往往在案件審理中，法院“以保險人沒有履行明確告知義務”為由，判決保險公司敗訴。

（二）執法機關和部門的偏差

有的法官在審理有關保險糾紛案件前，才到保險公司臨時借來幾本有關的書籍“臨時抱佛腳”，在很大程度上會造成對保險法律的片面理解，在審理的過程中難免有失公平。

四、保險法律運用中存在問題的對策

（一） 加大對外宣傳力度，營造出保險法律運用環境

1、認真履行保險合同告知義務，與保戶面對面宣傳，讓保戶熟知條款內容，知曉保險雙方各自的權利和義務，自覺履行保險合同。

2、借助媒體，向社會公眾廣泛宣傳，宣傳《保險法》、《刑法》和有關保險法律法規，要選擇典型的判例在媒體上宣傳，引導社會輿論，同時對保險詐賠、騙賠案件進行公開曝光，使人們知道，詐騙是一種違法犯罪行為，情節嚴重的要追究刑事責任。

3、加強與法院、檢察院、公安、交警、衛生、消防、路政等相關部門的公關宣傳，努力營造良好的保險法律運用環境。

（二）加強知識培訓，提高保險從業人員法律意識

經常性的對員工進行保險法規和有關民法、合同法等法律的和，把保險合同當作一份真正的合同來簽訂，教育職工認識到其在投保單、保險單的簽字要負法律責任，并且從內控制度上強調職工要對其簽訂的合同負責。只有學法、知法、懂法，才能做到守法、用法。要加強保險從業人員法紀教育和職業道德教育，樹立愛崗敬業意識和依法依規經營觀念，組織開展經常性的法律知識培訓和法律水平測試活動，通過學習培訓，使全體從業人員既要守法經營，又能依法維權。

（三）嚴格執行內控制度，防范法律風險

1、要建立嚴格核保制度，嚴把入口關，防止“病從口入”，承保關口是第一道屏障，對保險合同要嚴格審查，杜絕留下法律風險。

2、要努力提高事故第一現場查勘率，認真調查事故經過，及時掌握事故現場痕跡物證和有關證據，爭取在舉證上的主動。

3、要建立法律責任追究制，對因制度堅持不嚴、業務手續不全、合同訂立不嚴謹等原因引發的法律糾紛，最后造成公司損失的，要追究相關人員的責任。

（四）強化合同管理，完善合同手續

1、投保單和保險單的簽訂要完整，各種附件特別是附加條款一定要齊全。

2、用好用活特別約定，以特約繳費為例，對分期繳費的最好的約定方式是“先期繳費**元，剩余部分于*年*月*日前繳清，否則發生保險事故后按繳費比例賠付”，約定公平、合理。

3、設計保單簽收單，明確雙方的責、權、利，對雙方應當明確的和已經明確的用文字的方式確定下來。

4、培養自己的保險法律專業人才。，保險公司內部既懂保險又懂法律的人才缺乏，而上律師和法官懂法律但對保險卻知之不多。如果保險公司能培養此方面的人才，就可以在保險訴訟案件中多一分勝訴的把握。

（五）運用法律武器，維護自身合法權利

1、聘請公司法律顧問。在目前基層公司法律專門人才缺乏的情況下，聘請法律顧問是較為現實的選擇，即聘請法律知識全面、執業資深且對保險訴訟有一定實戰經驗的律師擔任公司法律顧問，其主要工作為：（1）對公司重大經營決策，重要規章制度制定提出法律意見；（2）參于重要合同的談判、草擬或審查工作；（3）提供保險有關的法律咨詢和法律宣傳教育服務；（4）公司的訴訟和非訴訟活動，如：應訴答辯、調查取證、求償等。法律顧問參與公司日常經營活動，有針對性地及時開展法律服務，可以保證公司經營活動依法進行，從而減少法律風險，避免和消除不必要的合同糾紛。

2、認真組織應訴。公司一旦簽收法院應訴通知書后，應立即辦理律師委托手續，同時，要協助律師做好以下工作：（1）組織相關人員案情，答辯狀；（2）安排人員同律師一道做好調查取證工作；（3）配合律師抓住法院允許與主審法官接觸的機會，宣傳保險法律法規，及時溝通有關情況。

3、及時提出訴訟。我國實行二審終身制，對一審判決不服的案件要及時提起上訴，否則超過上訴期，只能通過申訴途徑解決，行使權利要及時、合法。（1）取得代位追償權的或協商代位求償無果的要及時提起訴訟。保險公司賠償后，涉及第三方責任的，除合同另有約定外，一般應通過訴訟方式予以追償。這一做法在進出口貨運險業務中要堅持，在國內業務中也不容忽視，2000年7月1日實施的《機動車輛保險條款》第22條規定，保險責任范圍內的損失應由第三方負責賠償的，被保險人應當向第三方索賠。如果第三方不予支付，被保險人應提起訴訟，經法院立案后，保險人根據被保險人提出的書面賠償請求，應按照保險合同予以部分或全部賠償，但被保險人必將向第三方追償的權力部分或全部轉讓給保險人，并協助保險人向第三方追償。根據這一規定，保險公司在開展機動車輛保險過程中，必須十分重視通過法律手段，落實代位求償僅的問題；（2）對保險詐騙案件應通過司法部門提起公訴，充分發揮法律對保險詐騙分子的震懾作用，真正體現保險合同的對價原則。

4、推行仲裁方式。在解決保險合同糾紛的問題上，相對訴訟方式而言，仲裁方式更節省時間，減少費用，更能保護當事人雙方的商業秘密，對雙方當事人更有利，因此，基層公司應根據上級公司要求，推行仲裁方式來解決合同糾紛。

5、加強對訴訟案件的管理。因此類案件基本上都發生在基層，而基層公司職工的法律知識相對薄弱，受各種條件的限制，不可能為此耗費大量的人力物力。以省公司或市公司為單位應成立專門的科室或有科室負責此類案件的管理，訴訟前對案件做認真的分析、研究，對根本無法取勝的案件就想辦法用調解的方式解決，不能一味的應訴，否則，不但敗訴而且產生不良社會。

〔注 釋〕

① 摘自人民財產保險股份有限公司河南分公司網站《保險案例分析》；

② 摘自中國人民財產保險股份有限公司河南分公司網站《保險案例分析》；

③ 本人參與應訴的保險糾紛案件；

④ 本人參與應訴的保險糾紛案件；

⑤ 摘自中國人民保險公司河南分公司《保險案例匯編》一書；

⑥ 摘自中國人民保險公司河南分公司《保險案例匯編》一書；

⑦ 摘自中國人民保險公司河南分公司《保險案例匯編》一書；

⑧ 摘自《中華人民共和國保險法》第三十條。

〔引用〕：

1、奚新國文《保險法律運用問題》，中國保險學會保險研究編輯部2001年第10期。

2、《保險論壇》中國人民財產保險股份有限公司河南省分公司內部網。

3、王衛國主編《商法》，中央廣播電視大學出版社2001年3月出版。

4、吳弘主編《合同法》，中國政法大學出版社2002年1月出版。

第3篇

關鍵詞： 保險人；被保險人；保險合同；保險標的；合法權益

近幾年來，保險公司訴訟方面的案件不斷增加，案件涉及到的內容也不斷趨于多樣化，保險公司特別是基層公司為此投入了大量的人力物力。在實際的判決中，由于受各種因素的，保險公司敗訴的幾率很大，如何采取有效措施避免此類現象的發生，減少由此而產生的不必要的損失和社會影響，是保險業所面臨的重要課題。本文就保險法律運用存在的有關問題及應對措施進行探討、分析。

一、保險訴訟案件的類型

，在我國保險訴訟案件的表現形式多樣化，歸納后主要體現為以下幾個方面：

（一）承保質量不高，核保不嚴，造成隱患

核保是保險人的職責，由于保險從業人員的業務水平和敬業精神不高，導致保險公司在保險糾紛案件中處于敗訴地位，損失慘重，例如：

淮陽縣水利局豫東彩色擴印中心一輛舊尼桑實際價值3萬元以30萬元投保，于95年8月24日突然著火報廢，保險人以“被保險人投保時隱瞞被保險財產真實情況”為由拒賠，經法院一審、二審均敗訴，總計給公司造成近35萬元的經濟損失。

鄲城物資公司泡沫鞋底廠，頻臨倒閉的私人，已停產半年，保險公司業務人員盲目承保，致使保戶有機可乘，人為縱火，保險標的全損，一審判決我公司賠償近73萬元，經高院判決賠償近26萬元。

以上兩起案例中，如果保險人在承保前熟知保險條款，堅持驗標承保，重視承保質量，嚴把“入口關”，保險人就不會在訴訟糾紛中處于不利地位。

（二）未履行告知義務或履行告知義務后無文字依據

保險人熟知保險條款、法律地位，在承保時有義務給被保險人解釋保險條款，未履行告知義務要承擔保險責任，或者雖然對保險條款進行解釋，只是沒有書面的特約條款，也視為沒有解釋，仍然承擔未履行告知義務。

臨潁縣公司承保的一輛實際價值為15萬元（盜搶險金額15萬元）的藍鳥車丟失后，按條款規定應有20%的免賠，實賠12萬元，但法院以“特約條款” 未履行告知義務為由判決保險公司賠償被保險人15萬元。

原陽支公司正在訴訟的一起案例是，被保險人肇事逃逸被執法部門判決賠償第三者損失后，向保險公司索賠，理由是投保后只得到保險卡而無保險單不了解條款，同時保險公司未履行明確告知義務，法院一審判決我公司敗訴。

（三）拒賠案件處理不當、手續不全

保險公司在實際理賠中，對不屬于保險責任的理賠案件進行拒賠處理，應當有足夠的證據，證據必須是保險公司直接收取的書面證據，才有可能免除保險公司的責任，否則不能免除責任，例如：

南陽唐河支公司承保的一日野大客車，于1998年1月19日在沈丘車站因明火烘烤而發生火災，當時被保險人口頭報案稱起火原因為明火烤著，保險公司工作人員在未得到任何文字依據的情況下即復被保險人事故為除外責任，事后也未采取補救措施。半年之后，保戶直接到法院起訴我公司，起火原因改為他人放火。保險公司敗訴后造成近10萬元的經濟損失。

周口分公司承保周口市穎河商場的財產綜合險，于2000年2月9日因室內水管凍裂造成部分庫存商品被淹，當時同樣是被保險人電話報案，因其不屬于財產綜合險的賠償范圍，業務人員也是口頭答復為除外責任，后被保險人直接起訴到法院稱是消防設施凍裂引起，保險公司敗訴后賠償保戶近15萬元，真乃“一語值千金”。

（四）特別約定不合理，合同終止后未收回有效單證

在實際的業務工作中對特別約定是對繳費的約定不近合理，靈寶運輸公司一大貨車1998年5月2日承保時繳費2000元，特約欄內注明下余部分于5月25日前付清，否則保險合同終止，此車于1998年10月11日發生嚴重事故，后經法院判決以“特別約定不僅顯示公平，而且保險人既沒有書面通知被保險人解除保險合同，也沒有及時收回所有有效保險憑證，有悖于保險法的規定”，判決保險公司賠償被保險人近20萬元。

還有許許多多的保險糾紛案件，其結果都是保險公司敗多勝少，這些案件的發生不但對保險公司造成了極大的經濟損失，而且造成了極其惡劣的社會影響，給被保險人的感覺就是保險公司收保險費容易，真正出現保險事故索賠道路艱辛。

二、保險法律運用中存在的問題

從基層公司現狀來看，法律運用工作不容樂觀，主要存在以下幾個方面的問題。

（一）法律專業人員少，借助社會法律人員多

基層公司基本上沒有設置專門的法律工作崗位，沒有配備專門的法律工作人員，相當多的公司沒有聘請專門的法律顧問。一般都是收到法院的應訴通知書或協助執行通知書后，才臨時委請律師，交由律師全權，由于大部分外聘律師對保險業務條款相對比較陌生，以至在法律訴訟中經常處于被動地位。

（二）依法依規辦事少，法律風險存在多

1、有些基層公司法律地位不明，職責劃分不清，越權經營，違規經營，帶來法律隱患。

2、保險人員素質不高，人員管理不嚴，出現違法違規行為后，公司承擔連帶法律責任。

3、承保核保制度流于形式或把關不嚴，在合同中留下法律隱患。

4、現場查勘不及時，不按查勘實務操作，沒有掌握第一手資料，一旦出現訴訟即因缺乏證據而陷入法律上的被動。

（三）主動起訴少，被動應訴多

從近幾年來的保險業務訴訟來分析，除進出口貨運險中對承運人追償是保險公司主動起訴外，基本上沒有保險公司主動起訴的。究其原因，除了基層公司不愿與保戶打官司，擔心打官司會影響與保戶的關系這一因素外，主要還是基層公司不習慣，不熟悉如何運用法律手段維護保險人的利益。如保戶拖欠保費問題，對惡意拖欠保費的保戶，除一般性的上門或發函催討外，基本沒有訴諸法律來落實債權，入了賬的形成呆賬，不入賬的責任期終后則不了了之。又如對愈來愈頻繁的保險詐騙案，一般也是查證后拒賠了之，沒有訴諸法律，使詐騙分子心存僥幸心理。

（四）勝訴少，敗訴多

從保險訴訟案的結果來看，保險人無論是作為原告還是被告，都是勝訴少，敗訴多。造成這種局面的原因有內外兩個方面，從內部看，主要是保險條款訂立不嚴謹，合同約定不規范，業務手續不健全，在法律上有漏洞。從外部來看，主要是一些法官過度使用法律上“保護弱者”原則，簡單理解《保險法》第30條規定，即“對于保險合同的條款，保險人與投保人，被譽為保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當做出有利于被保險人和受益人的解釋。”從一些判例來看，一些法官甚至不理會保險的法律原則，依據有利于被保險人的法律規定有判決。“逢案必輸”這種現象給保險人的聲譽帶來非常不好的影響，應引起高度重視。對此問題，下文作針對性的論述。

（五）仲裁形式少，訴訟形式多

目前在保險合同中明確列明具有法律效力的仲裁條款僅有2000年7月執行的《機動車輛保險條款》，因而，實踐中出現的保險合同糾紛，基本上都是通過訴訟方式解決的。而無論對于被保險人，還是保險人，解決保險合同糾紛，仲裁優于訴訟，這種有效解決保險合同糾紛的形式保險人恰恰沒有。

三、產生訴訟案件敗訴的原因

（一）保險合同簽定的某種缺陷是產生訴訟案件敗訴的根本原因

1、業務人員的業務素質不高、觀念淡薄。基層公司的業務人員專門的業務培訓特別是法律知識的培訓機會很少，有的對業務知識一知半解，特別是對保險合同的簽定沒有上升到法律的角度，總認為是熟人、關系戶，只講關系，不講法律，還存在替保戶代簽投保單、代簽名的不合法律的現象。無保險事故、無保險糾紛還好，一旦出現糾紛，這就成為了“把柄”，在法庭上成為對保險人不利的證據。

2、特別約定不合理或沒有得到充分的利用。特別約定是保險條款和附加條款之外，保險雙方當事人必須履行的特約事項，它的效力優于保險條款，但約定的內容必須公平、合理，否則不如不約，特別是對分期繳費的約定，合同中是五花八門，格式不一。本屬于保險人行使權利的最好手段，但在實際操作過程中卻成為對方鉗制保險人的把柄。

3、現有機動車輛保險條款的一些漏洞及《保險法》第四十九條“保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支出的必要的、合理的費用，由保險人承擔”，顯然對保險人不利的規定，也是造成保險公司敗訴的一個原因，這方面的事例諸多見于報端。在實際操作中，由于被保險人隱瞞保險事實，造成保險人調查取證費用加大，我認為被保險人也應該承擔。

4、業務手續不完善。在現行的投保單特別是機動車輛投保單中，沒有印制條款，而且送達正式保單之后沒有使用保險單簽收單，被保險人對條款特別是除外責任和被保險人義務條款是否明白無誤，保險人有沒有履行告知義務，沒有文字依據。往往在案件審理中，法院“以保險人沒有履行明確告知義務”為由，判決保險公司敗訴。

（二）被保險人法律意識的提高

隨著主義市場和法制建設的不斷完善，社會成員的法律意識不斷提高，利用訴訟解決糾紛的事例不斷增加，這也是社會進步的一種表現，但另一方面，對保險人依法經營也提出了新的要求。

（三）執法機關和部門的偏差

有的法官在審理有關保險糾紛案件前，才到保險公司臨時借來幾本有關的書籍“臨時抱佛腳”，在很大程度上會造成對保險法律的片面理解，在審理的過程中難免有失公平。

四、保險法律運用中存在的對策

（一）加大對外宣傳力度，營造出保險法律運用環境

1、認真履行告知義務，與保戶面對面宣傳，讓保戶熟知條款內容后，知曉保險雙方各自的權利和義務，自覺履行保險合同。

2、借助媒體，向社會公眾廣泛宣傳，宣傳《保險法》、《刑法》和有關保險法律法規，要選擇典型的判例在媒體上宣傳，引導社會輿論，同時對保險詐賠、騙賠案件進行公開曝光，使人們知道，詐騙是一種違法犯罪行為，情節嚴重的要追究刑事責任。

3、加強法院、檢察院、公安、交警、衛生、消防、路政等相關部門的公關宣傳，努力營造良好的保險法律運用環境。

（二）加強法律知識培訓，提高保險從業人員法律意識

經常性的對員工進行保險法規和有關民法、合同法等法律的和，上升到法律的角度把保險合同當作一份真正的經濟合同來簽訂，教育職工認識到其在投保單、保險單的簽字要負法律責任，并且從內控制度上強調職工要對其簽訂的合同負責。只有學法、知法、懂法，才能做到守法、用法。要加強保險從業人員法紀教育和職業道德教育，樹立愛崗敬業意識和依法依規經營觀念，組織開展經常性的法律知識培訓和法律水平測試活動，通過學習培訓，使全體從業人員既要守法經營，又能依法維權。

（三）嚴格執行內控制度，防范法律風險

據有關資料統計，保險公司破產的原因：

1、承保風險選擇不當，具體到保險法律風險成因分析，承保關口是第一道屏障。因此，要建立嚴格核保制度，嚴把入口關，防止“病從口入”對保險合同要嚴格審查，杜絕留下法律風險。

2、要努力提高事故第一現場查勘率，認真調查事故經過，及時掌握事故現場痕跡物證和有關證據，爭取在舉證上的主動。

3、要建立法律責任追究制，對因制度堅持不嚴、業務手續不全、合同訂立不嚴謹等原因引發的法律糾紛，最后造成公司損失的，要追究相關人員的責任。

（四）強化合同管理，完善合同手續

1、投保單和保險單的簽訂要完整，各種附件特別是附加條款一定要齊全。

2、用好用活特別約定，以特約繳費為例，對分期繳費的最好的約定方式是“先期繳費**元，剩余部分于*年*月*日前繳清，否則發生保險事故后按繳費比例賠付”，約定公平、合理。

3、設計保單簽收單，明確雙方的責、權、利，對雙方應當明確的和已經明確的內容用文字的方式確定下來。

培養自己的保險法律專業人才。，我公司內部既懂保險又懂法律的人才缺乏，而社會上律師和法官懂法律但對保險卻知之不多。如果能培養自此方面的人才，就可以在保險訴訟案件中多一分勝訴的把握。

（五）運用法律武器，維護自身合法權利

1、聘請公司法律顧問。在目前基層公司法律專門人才缺乏的情況下，聘請法律顧問是較為現實的選擇，即聘請法律知識全面、執業資深且對保險訴訟有一事實上實戰經驗的律師擔任公司法律顧問，其主要工作為：（1）對公司重大經營決策；重要規章制度制定提出法律意見；（2）參于重要合同的談判、草擬或審查工作；（3）提供保險有關的法律咨詢和法律宣傳教育服務；（4）公司的訴訟和非訴訟活動，如：應訴答辯、調查取證、求償等。法律顧問參與公司日常經營活動，有針對性地及時開展法律服務，可以保證公司經營活動依法進行，從而減少法律風險，避免和消除不必要的合同糾紛。

2、認真組織應訴。公司一旦簽收法院應訴通知書后，應立即辦理律師委請手續，同時，要協助律師做好以下工作：（1）組織相關人員分析案情，答辯狀；（2）安排人員同律師一道做好調查取證工作；（3）配合律師抓住法院允許與主審法官接觸的機會，宣傳保險法律法規，能及時溝通有關情況。

3、及時提出起訴。我國實行二審終身制，對一審判決不服的案件要及時提起上訴，否則超過上訴期，只能通過申訴途徑解決問題，行使權利要及時、合法。（1）取得代位追償權的或協商代位求償無果的要及時提起訴訟。保險公司賠償后，涉及第三方責任的，除合同另有約定外，一般應通過訴訟方式予以追償。這一做法在進出口貨運險業務中要堅持，在國內業務中也不容忽視，2000提7月1日實施的《機動車輛保險條款》第22條規定，保險責任范圍內的損失應由第三方負責賠償的，被保險人應當向第三方索賠。如果第三方不予支付，被保險人應提起訴訟，經法院立案后，保險人根據被保險人提出的書面賠償請求，應按照保險合同予以部分或全部賠償，但被保險人必將向第三方追償的權力部分或全部轉讓給保險人，并協助保險人向第三方追償。根據這一規定，保險公司在開展機動車輛保險過程中，必須十分重視通過法律手段，落實代位求償僅的問題；（2）對保險詐騙案件應通過司法部門提起公訴，充分發揮法律對保險詐騙分子的震懾作用，真正體現保險合同的對價原則。

4、推行仲裁方式。在解決保險合同糾紛的問題上，相對訴訟方式而言，仲裁方式更節省時間，減少費用，更能保護當事人雙方的商業秘密，對雙方當事人更有利，因此，基層公司應根據上級公司要求，推行仲裁方式來解決合同糾紛。

5、加強對訴訟案件的管理。因此類案件基本上都發生在基層，而基層公司職工的法律知識相對薄弱，受各種條件的限制，不可能為此耗費大量的人力物力。以省公司或市公司為單位應成立專門的科室或有科室負責此類案件的管理，訴訟前對案件做認真的分析、研究，對根本無法取勝的案件就想辦法用調解的方式解決，不能一味的應訴，否則，不但敗訴而且社會也壞。 ：

1、《保險法律運用問題》，奚新國，保險學會保險研究編輯部2001年第10期。

2、《保險案例選編》中國人民保險公司河南省分公司內部網。

3、《商法》，王衛國，中央廣播電視大學出版社。

4、《合同法》，吳弘主編，中國政法大學出版社。