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第1篇

棗莊市醫療保險費用支出現狀

據統計，棗莊市職工醫療保險2014、2015、2016年收繳分別為12.91億、13.3億、14.6億元，基本醫保支出分別為13.3億、13.8億、15.3億元，支出增長幅度大于收繳。城鄉居民醫療保險2014、2015、2016年收入分別為12.67億、14.58億、16.34億元，基金分別支出12.27億、14.94億、16.46億元，平均增幅20%左右。醫療消費水平相對于基金支付而言，就是醫保購買的醫療服務價格。如果消費高于基金增速，意味著基金壓力加大以及患者個人負擔加重。這個格局和趨勢，就是棗莊市醫保的基本“險情”。

醫療保險費用支出持續攀升的原因

醫療費用增長主要取決于兩個變量，即醫療費用=醫療價格×醫療數量。導致兩個變量升高，既有合理因素，也有人為的不合理因素。人口老齡化帶來的醫療需求增長。棗莊市是山東省老齡化程度最高的地區之一，從2013年到2015年，棗莊市60歲以上老年人從53.33萬人增加到70.8萬人，老年人口比重由13.5％增加到17.3％，人口老齡化的趨勢進一步加劇。根據數據統計顯示，老年人患病率是年輕人的5-10倍，老年人的醫療數量明顯多于年輕人，客觀醫療需求更大。同時，由于退休人員不繳納基本醫療保險費，按照職工基本醫療保險基金支出水平，退休人員年人均醫保基金支出（含個人賬戶）約6100元，為在職職工的6倍，24.1%的退休人員花費62%的基金，成為基金運行的現實風險。居民收入增加拉動醫療需求。2015年，棗莊市居民人均可支配收入19075元，增長8.4%。其中，城鎮居民人均可支配收入25792元，增長7.2%；農村居民人均可支配收入12038元，增長9.0%。群眾生活水平和收入提高，更加注重生活質量，保健意識和醫療消費意識大大增強，由過去“小病忍一忍，大病急死人”變成現在“有病就醫、無病保健”，愿意投入更多資金維護健康，要求檢查的項目和使用的藥物也向高層次過渡。群眾對保健問題的高度重視，無疑加大了醫療費用的支出。導致醫療費用上漲的不合理因素。一是利益驅使，醫德淡漠。為追求收益，有的醫生小病大治、輕病重治，過度醫療消費現象嚴重。二是醫患共謀，各為所需。患者對醫療資源過度利用，用高檔治療手段，用好藥。醫生為了自身利益多開藥和患者為健康收益最大化而擴大消費，對醫療保險費用上漲造成嚴重影響。

控制醫療保險費用支出的經驗和做法

第2篇

關鍵詞：醫療保險服務；項目付費；單病種付費

伴隨我國醫療衛生水平的上升與人民經濟水平的提高，醫療費用也隨著增加，然而，我國的醫療衛生資源相對短缺，現行的醫療支付制度難以實現對費用的全面控制，造成了一些醫療資源過度使用，這一方面加大了患者的治療成本，另一方面，也導致了大量衛生資源的浪費。當前我國的醫保支付依然以按項目收費為主，由當地物價部門制定的相關服務規定來核算總的醫療費用，其主體依然是醫保部門，這種支付方式應用起來簡單、范圍更廣、便于操作，然而各地區價格核算存在差異化，并沒有采取統一定價原則，所以出現了增長不合理的現象。加大醫療保險費用支付方式的改革力度，采用更科學的收費方式，多種收費方式結合，促進醫療服務收費規范化。因此，分析項目付費與單病種付費兩種收費模式對規范醫保費用結算、提高醫療服務能力有著重要的現實意義。

一、項目付費與單病種付費模式相關概述

(一)按項目付費制度按項目付費，其概念為做好醫保服務的付費劃分，然后依據每個服務項目來定價，最后給患者提供一個參考價格，支付醫療費用，這種按項目付費的方式是當前我國各地實施最多的支付方式，但是這種支付方式依然存在一些問題，比如，缺乏一種行之有效的約束機制，出現了醫療費用增長不合理、過度醫療的現象。且各個地方的衛生部門對醫療市場屬性不夠理解，所以沒有良好的定價權，此外，部分地方政府衛生部門對改革項目付費制度并不積極，出現了脫離實際定價的現象，其根本原因在于：(1)激勵效果缺乏，原先醫生工作積極性，增加了病患的治療成本，在其中醫生承擔了很多不必要的的責任，影響了醫患關系，如亂收費、不合理定價等問題；(2)醫生承擔了過多不屬于自己的責任；(3)病患就醫集中，很多病患更加信賴大醫院的名醫，而城鎮以及社區收治患者較少，醫院在設備上成本上花費較多，為了避免虧損，轉而從藥品上獲利。針對項目付費存在的問題，需要加緊完善和改善。

(二)單病種付費模式單病種付費指的是付費以病種為依據，依據不同的病種來采取不同的付費標準，一般來說，患者的疾病治療是醫療服務的主要對象，也是進行收費的依據，而治療方式則不影響收費，所以單病種付費模式方便與更好的可知醫療成本，因此，單病種的付費模式管理，應該以改善醫療效果與服務治療為目標。在實踐中，這種模式能夠在一定程度上降低醫療服務的不合理收費現象，但也存在弊端：(1)工作復雜，不便于核算，確診標準存在技術障礙，針對細化的病種無法科學定價；(2)付費方式相對固定，所以醫院一般會在給付范圍內選擇最高限額，增加了病患的經濟壓力；(3)同種疾病存在不同的輕重度，患者患病的嚴重程度不一，重癥患者必然會消耗更多醫療資源，而醫院對病情輕重收入一樣，可能降低服務標準。

二、完善我國醫療保險費用支付制度的對策

(一)改進醫療機構管理模式對醫保部門監管機制的完善可以從以下幾個方面入手：(1)建立單病種管理部門，為了進一步改善單病種管理，可以由醫務人員積極參與到單病種付費支付的建立實施中，成立專門的管理小組負責做好單病種付費制度的監管，還可以組織權威專家對各病種做好臨床路徑的研究工作，推進醫療質量的改善，讓患者更好的享受診療服務，在保證患者健康的同時，控制醫療費用；(2)制定單病種診療規范，單病種的診療應該選擇權威專家，結合醫療機構的具體情況，制定一系列檢查標準與程序，規范醫生的診療手段，進一步縮小醫生之間的診療差距，讓醫療行為更標準，以便患者可以享受最佳治療方案，同時降低藥品花費在所有醫療費用中的比例，從而抑制不合理的醫療收費現象；(3)建立考核培訓機制，采用考核培訓的方法強化醫務人員對單病種付費方式的認知與責任意識，確保單病種付費在醫療付費中的順利實行，促進醫護人員在治療過程中主動做好費用可知，積極參與到單病種管理中去，在定期培訓中加強醫護人員對單病種收費制度的認識，提高醫療服務水平。

(二)完善醫保部門監管機制要進一步推動醫保制度的有效實施，一方面，需要做好單病種付費制度的合理制定，相關政府的醫保部門要因地制宜的設置合理的單病種范圍，確保這種支付制度能夠科學實施，針對性的遵循疾病類型、發病原因、并發癥等原則，規范診療標準，并且根據對當地影響較大的流行病，進行病種范圍確定，讓更多的群眾受益；另一方面，要完善醫保監管機制，需要提高部門管理人員的工作能力，讓有專業技能以及思想素質較高的人員，參與到監管中來，合理分配人力資源，既需要精于醫保管理，又需要擅長計算機軟硬件等知識的人才，提高工作人員各個方面管理能力，及時發現問題，做好措施糾正。

(三)建立醫保基金風險預警機制伴隨醫保制度的規范和完善，我國在醫保統籌方面的支出也越來越高，所以要做好醫保基金管理工作，合理使用醫保統籌。我國現行的制度里，醫保統籌包括社會統籌、個人統籌與個人賬戶等部分，通過互濟模式的形成，將個人賬戶部分資金用來結轉，保證醫保可以做到收支平衡，一方面，將醫療費用直接與個人利益掛鉤；另一方面，讓患者對自身健康更負責。此外，還要避免違規現象，需要衛生部門做好醫療保險統籌風險預警機制，讓患者更有效的應用統籌基金，制定合適的單病種付費制度。

第3篇

關鍵詞：社會醫療保險政策；醫療服務

我國的醫療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫療保障；二是有效平衡醫療保險基金的收支，增加醫療和保險基金的使用效率；三是強化醫療服務管理。完善社會醫療保險政策，是為了更好地進行醫療服務，從而有效地提升我國的醫療服務質量和醫療資源的使用效率。

一、我國現階段社會醫療保險制度分析

1、社會醫療保險籌資和待遇標準不統一

雖然我國正處在逐步完善社會醫療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區之間的差異性從而導致了每個地區的社會醫療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參保或有選擇地參保等現象出現。目前，城鄉居民基本醫療保險的待遇與城鎮職工基本醫療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉居民基本醫療保險的籌資遠遠低于城鎮職工基本醫療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉居民基本醫療保險，這對于城鎮職工基本醫療保險基金的穩定運行是非常不利的。

2、門診費用增長過快

有數據表明，2000年縣級醫院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫療保障服務還是不夠完善。

3、社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡

隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫療負擔的風險。在社會醫療保險保障制度不斷提高、醫療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫療保險統籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫療保險政策對醫療服務的影響效果

1、門診統籌對醫療服務的影響

（1）研究門診統籌制度對醫療服務影響的方法。為了更好地了解社會醫療保險對醫療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫療模式與“個人賬戶+住院補償”醫療模式進行對比。參加兩組醫療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫療模式的門診就診率、住院率、自我醫療率與未就診率。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關于門診統籌對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，門診統籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統籌制度實施兩周之后，自我醫療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統籌制度有效地提高了社區門診醫院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現了讓每位居民都享受到了最基本的醫療服務。

2、大病醫保政策對醫療服務的影響

（1）研究大病醫保政策對醫療服務影響的方法。隨機選取某市城鎮醫療保險數據庫2009—2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統籌支付、大病醫保支付、自費支付。因大病醫保從2011年實施了自費補充醫療保險，大病醫療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調查樣本作為一組，2011年—2012年的調查樣本作為一組。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：大病醫療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫療支付費用降低了41.23%。（3）關于大病醫保政策對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，大病醫保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫保中增加自費補充醫療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現了患者“看得起病”的目標。但隨著醫療費用的不斷增加，大病醫保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫療行為的監管，盡量避免醫療道德事故的發生。大病醫保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫療服務，導致醫療道德事故的發生。世界銀行發展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農合醫療實施的效果，發現“按服務付費”與“大病統籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現象發生。因為大病醫保政策中的多種支付方式，促使一些醫療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫保資金的使用效率。在大病醫保資金有限的情況下，不少醫院不得不改進自身的醫療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫保政策不僅保證了醫療質量、促進了醫院的自我發展，也有效地提升了大病醫保資金的使用率。

3、總額預付制下的結算辦法對醫療服務的影響

（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫療服務影響的方法。分析某市住院總人次前80%的醫療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。（2）總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的研究結果。總額控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫院的次均醫保費用支付明顯是高于三級醫院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫院自費支付比例下降了2.4%。（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的討論。精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫療結構提高對醫療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫療機構的次均醫保支付費用明顯高于三級醫療機構，二級醫療機構的掛床現象也明顯高于三級醫療機構。主要原因為一些二級醫療結構的醫療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現象存在。對此有關部門要加強對醫療機構的監管，尤其是對二級醫療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫保基金的使用效率。隨著我國醫保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優化醫療機構的醫療資源，提升醫療資源的使用效率。

三、關于社會醫療保險政策的建議

1、推進城鄉一體化醫療保障制度

我國當前并沒有統一的社會醫療保險制度，從而造成我國城鄉醫療體系不完善。無論是醫療資金的統籌管理還是醫療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統一的整體，從而導致重復參保或有選擇性參保的現象出現。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續的社會保障制度新要求，統籌推進城鄉一體化醫療保障制度，強化頂層設計，制定出統一的醫療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，實現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進門診統籌制度的廣泛實施

門診部門作為我國社區醫療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫院人滿為患，患者過度治療的現象發生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫療道德事故的發生風險。醫保部門應重視門診統籌制度，完善并推行門診統籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優化我國醫療體系，提升門診醫療醫院的使用率。

四、結論

結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫療保險政策。在完善社會醫療保險的同時，國家也要重視對醫療機構的監管工作，增加衛生部門與監管部門的協作，降低醫療道德事故的發生，有效地提升我國醫療資源的使用率，如此才能實現社會醫療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

參考文獻

[1]許海茹：社會醫療保險政策對醫療服務影響的效果評價[J].中國鄉鎮企業會計，2015，5（7）.

[2]潘杰、雷曉燕、劉國恩：醫療保險促進健康嗎？──基于中國城鎮居民基本醫療保險的實證分析[J].經濟研究，2013，4（12）.

[3]毛阿燕：近二十年我國社會醫療保障制度改革對患者的實際影響：患者就診實際報銷比例研究[J].中國衛生經濟，2012，10（24）.

[4]湯金洲、侯曉麗：我國醫療保險制度存在的問題及對策研究[J].價值工程，2012，27（7）.