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第1篇

關鍵詞：五音療法；有氧運動；經前期綜合征；性激素

經前期綜合征(PMS)是指反復發生在經前周期性出現軀體、精神癥狀為特征的綜合征【1】。據統計，PMS發生率達30%-90%，不同程度干擾婦女的日常生活和工作，其中5%-10%是重度患者需治療，嚴重干擾婦女的日常生活和工作，更甚者有自殺傾向【2-3】。目前治療PMS的方法有心理治療、調節生活狀態及藥物治療，效果均不理想。

本研究通過運用中醫五音（宮、商、角、徵、羽）和有氧運動兩者科學地結合產生的互動效應，調節情志臟腑于平衡，旨在調節經前期綜合征患者性激素水平，達到治本的目的。本研究通過相關的臨床研究，取得了一定成效，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1納入標準 （1）PMS診斷標準：采用美國精神病協會（APA）和美國國家精神健康協會(NIMH)的診斷標準【4】；（2）無軀體及腦器質性疾病者，聽力正常；（3) 患者依從性好，喜歡聽音樂，并能堅持治療者；（4）患者愿意簽寫知情同意書。

1.2一般資料 觀察病例均為2012年9月到2014年6月在番禺區石樓人民醫院婦科門診治療的120例經前期綜合征患者，采用隨機分組法將患者分為治療組和對照組各60例。治療組患者年齡為20～45歲，平均年齡（36.7±4.68）歲；對照組年齡為19～46歲，平均年齡（37.1±5.23）歲。兩組患者的年齡、月經周期等一般資料經比較，差異無統計學意義（P〉0.05），具有可比性。

2治療方法

2.1 對照組：維生素B6片10mg tid配合氟西汀片20mgqd，連續服用3個月。

2.2 治療組：

1）中醫五音療法：

①暴躁在五行中屬“火”，聽徵調音樂，如《步步高》、《狂歡》、《入行曲》等。

②壓抑在五行中屬“土”，聽宮調式樂曲，如《春江花月夜》、《月兒高》、《月光奏鳴曲》等。③悲哀在五行中屬“金”，聽商調式樂曲，如《第三交響曲》、《嘎達梅林》、《悲愴》等。

④憤怒在五行中屬“木”，聽角調式樂曲，如《春風自得》、《江南好》，現代鋼琴曲等。

⑤絕望在五行中屬“水”，聽徵調式樂曲，如《輕騎兵進行曲》、《喜洋洋》，中國的吹打樂等。

音樂治療每日2次，每次30分鐘左右為宜。治療的音量應掌握適度，一般以60分貝以下療效最佳。

2）有氧運動療法：此項目根據個人喜好選擇跳繩、步行、快走、慢跑、競走、騎自行車、跳健身舞、做韻律操等。每次有氧運動時間為40-60分鐘，每周運動2～5次，選擇在14：00-17：00時進行較好。兩種方法療程為3個月。

3 療效觀察和方法

3.1觀察指標觀察兩組患者治療前一月經周期及治療后月經周期的卵泡期、黃體期的血清性激素水平值，包括血清雌二醇（E2）、孕酮（P）、泌乳素（PRL）。

3.2標本采集 受試者于清晨10時空腹采靜脈血6mL，取3ml置入分離管中，3000 r/min 離心10min，將上層血清-20℃冰箱保存。

3.3 標本檢測 儀器為羅氏cobasE411化學發光儀，采用放射免疫法，試劑盒均購自天津九鼎公司。

3.4統計學方法采用SPSS18.0版統計學軟件分析，計量資料予均數±標準差（±S）形式表示；組內比較用配對t檢驗，組間比較符合正態性及方差齊性者，用成組t檢驗，不符合者運用非參數檢驗。

4結果

4.1兩組患者血清性激素水平值變化情況比較

表1兩組患者治療前后血清E2、P、PRL指標變化情況（ ±S）

注：與對照組比較，治療前*P >0.05；治療后#P

與治療前比較，對照組&P >0.05；治療組@P

5 討論

《素問?陰陽應象大論》、《 素問?金匾真言論》就把五聲音階中宮(DO),商(RE)、角(MI ),徵(SOL)、羽(LA)與人的五臟(脾、肺、肝、心、腎)和五志(思、憂、怒、喜、恐)等多方面內容運用陰陽五行學說相應地、有機地聯系在一起【5】。中醫五音療法通過辯證選樂,把偏離了“和諧”的臟腑調理平衡達到治療經前期綜合征治本的目的。而有氧運動能充分酵解體內的糖分，增強和改善心肺功能，調節心理和精神狀態，達到調節性激素代謝分泌的作用【6】。

本研究結果顯示，中醫五音療法聯合有氧運動，能夠刺激血清雌二醇及孕酮的分泌，降低泌乳素水平，與自身治療前及對照組比較，差異具有統計學意義（P

參考文獻：

[1] 趙穎, 王梅, 翁秋瑾. 經前期綜合征患者體質類型分布特點研究[J]. 中國醫藥導報, 2013, 10(11): 89-90.

[2] 張永愛, 安瑞芳, 唐爭艷, 等. 不同個性中國女大學生經前期綜合征的癥狀及其應對方式研究[J]. 中國實用婦科與產科雜志, 2013, 29(1): 62-65.

[3] 孫曉玲, 許麗綿, 羅頌平, 等. 經前平顆粒對經前期綜合征肝氣逆證患者的神經內分泌調節[J]. 時珍國醫國藥, 2010, 21(4): 840-842.

[4] 張惠云, 喬明琦, 竇學俊, 等. 美國婦產科學會推薦經前期綜合征診斷標準在國內多中心人群中的適用性探討[J]. 現代婦產科進展, 2010 (9): 692-694.

第2篇

關鍵詞：市場競爭性；醫療服務市場；醫療體制改革

中圖分類號：R012文獻標識碼：A文章編號：1001-6260（2008）01-0008-05

一、引 言

一個市場的競爭程度，取決于價格變化在多大程度上影響消費者在不同企業產品之間的選擇。當一個行業中的企業家數比較多時，降價的企業可以從較多的競爭對手那里爭得顧客，而提價的企業也更容易流失顧客。因此，在一般的行業中，市場的競爭程度隨著行業中企業數量的增加而增強，并導致行業價格水平降低。然而在醫療服務行業中，增加醫院的數量和取消行業進入限制等辦法并不能有效地降低價格水平。根本的原因在于，患者在就醫之前無法獲知所要接受的醫療服務的價格，事后也無法比較不同醫院提供同類醫療服務的價格，因此，醫院的價格變化難以影響其市場份額的變化，從而降低了醫療服務市場的競爭性，導致過高的價格水平。

為了控制醫療服務過高的價格水平，許多國家的主要做法是引入醫患之外的第三方力量來克服醫患之間的知識和信息不對稱性，從而削弱醫院或醫生的市場勢力。典型的做法有兩種：一是借助于市場力量，例如用營利性的醫療保險公司來制衡醫院和醫生的行為；二是借助于政府力量，例如用非營利性的政府監管來約束醫院或醫生的行為。無論是利用市場的力量還是利用政府的力量，都有很高的制度和運行成本。

我國的醫療體制改革正值模式選擇的關鍵時期，能否建立一個既可以充分利用市場的內在競爭機制，又能夠避免或減少第三方力量介入的高額成本的醫療服務市場，是我們目前關心的緊迫問題。本文指出，現代電子信息和數據處理技術為我們提供了這個可能性，只要能夠建立一個收集和處理醫院的價格和質量信息的公共平臺，患者就可以在就醫之前依據這些信息做出就醫的選擇。這些關于醫療服務的價格和質量的信息足以在極大的程度上提高醫院之間的競爭性，使我們有可能建立一個不同于其他國家的具有更高效率的醫療衛生體制。

二、市場的競爭性及其決定因素

一個行業的競爭性是強還是弱，是通過價格變化對于企業產品需求的影響大小表現出來的。把價格變化對于企業產品需求的影響分解為兩種效應：一種是需求法則效應，即價格變化對于企業原有市場份額內的消費者需求的影響；另一種是行業競爭效應，即價格變化對于消費者在不同企業的產品之間選擇的影響。把價格變化對于需求的影響分解為需求法則效應和行業競爭效應的思想，與張伯倫（Chamberlin）關于壟斷競爭市場的雙需求曲線的思想是一致的（莫瑞斯，2001）。張伯倫的壟斷競爭理論的邏輯如圖1所示：dd曲線代表行業中其他企業價格保持不變條件下所考察的企業產品的需求曲線；DD曲線代表行業中所有企業都采取一致的價格變化條件下所考察的企業產品的需求曲線。由于價格變化是一致的，所以DD曲線預示行業中企業各自的市場份額保持不變，它描述的是需求法則效應。舉例來說，當企業的產品價格由圖1中的p降到p1時，需求法則效應對應的需求增加為qq1，行業競爭效應對應的需求增加為q1q2。

企業的價格決策由dd曲線決定，而dd曲線的形態由企業之間的競爭性決定。當企業的產品需求對其價格變化很敏感時，表示不同的企業產品之間的替代性很強，dd曲線平坦，行業競爭效應強，價格也定得低。考慮一種極端的情形：當一個企業的價格變化不影響顧客在不同企業產品之間的選擇時，企業的需求變化只有需求法則效應成分，dd曲線與DD曲線重合。這種極端情形的結果是，行業中的每一個企業都如同在一個相對隔離的局部市場上，每個企業都面對由DD曲線描述的市場需求。這時，企業的最優定價就是在其局部市場上的壟斷價格，整個行業將處于壟斷的價格水平。在這種極端的情形下，企業之間其實是沒有競爭的，用取消行業進入限制的辦法來降低價格水平也是沒有作用的。當然，實際情況一般達不到這里所說的極端情形。不過，整個行業的價格水平與企業之間的競爭性是密切關聯的。下面我們來深入考察影響市場競爭性的因素。

影響市場競爭性的因素可以從空間和時間兩個維度來考察。在空間維度上，影響競爭性的因素有產品或服務的價格、性能、質量、位置等；在時間維度上，影響競爭性的因素是消費者需要花費多少時間來獲得產品或服務的價格、性能、質量、位置等方面的信息。空間維度和時間維度這兩方面的因素，對于市場競爭性的影響是同樣重要的。比方說，即便行業中所有企業的產品都是完全一樣的，只要消費者難以獲得各個企業產品的價格信息，市場的競爭性仍然會很弱，甚至還不如一個產品差異較大而價格信息比較透明的市場。

在關于企業價格決策的分析中，人們很少關心價格和質量信息的傳播對于市場競爭性的影響，其原因或許是在一般的商品和服務市場上，價格信息的獲得不成為一個問題。實際情況往往不是這樣，價格搜尋理論就是一個重要的例子。依據價格搜尋理論，消費者事前不知道各個產品的具體價格信息，只知道價格的分布，然后在市場上搜尋，通過比較繼續搜尋價格信息的預期收益和搜尋成本來決定是否購買眼下遇到的商品。價格搜尋理論把價格理論與實踐之間的距離拉近了，不過，它有一個前提條件，就是當消費者遇到一種商品時，在購買之前就能夠知道該商品的價格和質量。顯然，這還不足以刻畫醫療服務市場的情形。

三、醫療服務市場競爭的特殊性

醫療服務市場的一個顯著特征是價格和質量信息的事前不可知性和事后不可比性。當一個患者看病時，因為患者個體的差異性以及醫療服務效果的不確定性，患者是無法知道將要接受的醫療服務的價格的，甚至連所要接受的醫療服務的質量也不知道。不僅如此，就連醫生也不能事先確定醫療服務的價格和質量。即便醫院或醫生提供的每一個單項服務的價格都是確定的，也會因為不能事前確定治愈患者最終需要的醫療服務的數量而導致總的看病費用的不確定性。當疾病治愈后，患者雖然已經獲得了所在醫院的價格和質量信息，但由于患者的個體差異性和醫療服務的不可重復性，獲得的事后價格和質量信息一般也不能與其他醫院或醫生提供的相同醫療服務的價格和質量進行對比，以確定價格和質量之間的相對差異。醫療服務的價格和質量信息的事前不可知性和事后不可比性，使得醫療服務的價格和質量信息難以在患者之間擴散，并影響患者在就醫之前對于醫院的選擇。

醫療服務的價格和質量信息難以在患者之間擴散的另一個重要原因，是獲得信息的特殊方式。一個患者要在就醫之前獲得醫療服務的價格和質量信息，只能通過與有相同患病經歷的患者面對面的交流來實現，而不能通過到各家醫院咨詢來達到目的。原因可能是醫院的數目較多以致咨詢成本過高，也可能是醫院不愿意說真話以致得到的價格和質量信息不可信，還可能是獲得的價格和質量信息雖然可信，但它們類似統計資料，以致患者缺乏相應的統計知識來確定價格和質量差異的可置信度。總之，患者試圖在就醫之前獲得醫療服務的價格和質量信息，是一件費時費力的事情。正因為如此，醫療服務的價格和質量信息在患者之間擴散得過慢，以至于形成了顯著不同于其他商品或服務市場的競爭特征。

嚴格地說，醫療服務的價格和質量信息在患者之間擴散是一個時間過程。當一個醫院改變醫療服務的價格和質量時，考察的時間越短，價格和質量變化的信息就越不容易在患者群體中擴散。新來的患者一般是通過與以往患者的面對面交流來獲得信息的，因此，當考察的時間不長時，一個醫院改變其醫療服務的價格和質量對其市場份額的影響幾乎可以忽略不計。或者說，在短期，醫療服務的價格和質量變化只有需求法則效應在起作用，醫院的需求由圖1中的DD曲線來描述。當考察的時間較長時，價格和質量變化的信息有可能在較大的范圍內擴散（僅僅是一種可能性），從而會影響到新的患者的就醫選擇，行業競爭效應開始顯現，醫院的需求由圖1中的dd曲線來描述。

醫療服務市場的競爭行為不能用典型的市場結構來刻畫。除去少數專科醫院形成的壟斷或寡頭市場結構之外，一般認為，醫療服務市場屬于壟斷競爭的市場結構。這個說法值得商榷。我們可以從決策時間的角度來理解圖1的壟斷競爭理論：dd曲線描述的是“短期”需求，表示競爭對手尚未來得及對所考察企業的價格變化做出反應；而DD曲線描述的是“長期”需求，表示競爭對手能夠對所考察企業的價格變化做出反應。價格決策屬于“短期”決策，所以對企業價格決策起作用的是dd曲線。在醫療服務市場上，對醫院的短期價格決策起作用的恰恰不是dd曲線，而是DD曲線。當考察的時間足夠長時，醫療服務的價格和質量信息將可能影響患者在不同的醫院之間的選擇，這正是dd曲線描述的情形，參見圖2。與圖1的一般的壟斷競爭市場對比，在成本函數相同的條件下，達到行業進入退出均衡時，圖2所示的情形對應較高的價格水平。

醫療服務市場競爭行為的另一個特點是價格水平與市場結構的無關性。反壟斷政策的理論基礎是，市場結構決定企業行為，企業行為決定行業績效，這就是產業組織理論中“結構―行為―績效”分析構架的基本思想。不過，對其他行業行之有效的反壟斷政策對于醫療衛生行業卻難以發揮作用。原因是在醫療衛生行業中，醫院之間“天然”缺乏競爭性，這一特征割斷了“結構―行為―績效”的鏈條。按照一般的觀點，只要能夠消除行業的進入限制，就能夠有效地遏制行業的價格水平。這個見解對于醫療服務行業的有效性是值得商榷的。行業自由進入的結果是行業中的企業無法獲得大于零的經濟利潤，這一點總是成立的，醫療衛生行業也不會例外。不過，醫療衛生行業沒有超額利潤的狀態可以表現為醫院的服務能力利用不足，以致平均成本提高。在圖2中，DD曲線與平均成本曲線相切表示醫院的經濟利潤為零，但卻對應于一個更高的價格水平。

四、遏制醫療服務高價格的辦法和代價

如何控制過高的醫療服務價格水平和醫療衛生支出，是一個世界性的難題。在各國的實踐中，通行的做法是在醫患雙方之外，引入第三方力量來制約具有信息優勢和市場勢力的醫院或醫生的行為（顧昕，2005；葛恒云，2006；劉曉鶯，2005）。典型的模式有兩種：一個是利用市場制衡機制，例如，由營利性的醫療保險公司來監督醫院或醫生提供的醫療服務的價格和質量的合理性，以美國模式最具代表性；一個是利用政府監控機制，例如，由政府的衛生管理部門對醫療服務的價格和質量實行監督和控制，以英國模式最具代表性。無論是營利性的醫療保險公司還是非營利性的政府醫療管理部門，它們都具有相關的醫療衛生的專業知識和討價還價的市場力量，足以與醫院或醫生處于對等的地位。

無論是利用市場制衡機制還是利用政府監控機制，它們都有很高的制度成本。利用市場制衡機制的成本主要有：（1）醫療保險公司監督和檢查醫院提供的醫療服務價格和質量的合理性的成本；（2）醫療保險公司用于防范投保者道德風險的成本；（3）因收入水平較低而無力投保的患者仍然要由政府提供相應的醫療保障，以及由此而來的市場保險與政府保障之間的協調成本。從整個社會的角度來看，所有醫療保險公司的運營成本和利潤都最終由患者承擔，因此，利用市場制衡機制來遏制醫療服務的高價格的社會總成本是很高的。

利用政府監控機制的成本主要有：（1）政府設立的監督、控制醫療服務市場的管理成本；（2）因、尋租腐敗、特殊利益集團控制等引起的政府失靈的成本；（3）政府監控條件下的醫療服務市場在質量上通常具有一致性的特點，這種較少差異的醫療服務很難滿足醫療服務市場的多樣化需要，由此導致的間接成本。另外，從原則上說，雖然沒有辦法能夠證明政府一定管不好一件事情，但是從以往的計劃經濟的歷史來看，把管好醫療服務市場的希望寄托在政府身上將是最大的冒險。

五、建立高度競爭性的醫療服務市場的辦法

有沒有辦法既能夠提高醫療服務市場的競爭性，充分發揮市場競爭機制的基礎性作用，同時又能夠避開第三方力量直接介入的高額成本？這是我國目前的醫療體制改革關心的問題之一。依據前文的分析，提高醫療服務市場競爭性的關鍵在于，患者能否在做出就醫的決策之前獲得有關的醫療服務的價格和質量信息。

我們以為，最有效的辦法是由政府有關部門出面建立提供醫療服務信息的公共平臺，利用互聯網技術和數據統計技術收集并處理各家醫院的醫療服務的價格和質量信息，并向社會公眾提供。這種做法的作用有兩點：其一，患者雖然不可能事先知道自己看病的具體費用和質量，但卻可以事先獲得不同醫院看病的預期費用和預期質量，并依據這些信息在醫院之間做出選擇，這將極大地提高醫院之間的競爭性；其二，醫院的所有收費和質量信息都會有連續記錄，這種累積效應是對醫院短期行為的最有效的約束。如果政府的衛生管理部門真的能夠做到這一點，我們有理由相信，在現在看起來最缺乏競爭的醫療服務行業，在將來會成為競爭最激烈的行業之一，從而在根本上解決醫療服務行業價格水平過高的問題。

當然，實際情況要復雜得多，操作起來也要困難得多。比方說，政府有關部門選擇什么樣的指標來表述醫療服務的價格和質量信息？一方面，指標要盡可能減少二義性，使醫院方面操作簡單，并能夠較好地防止提供虛假數據；另一方面，指標要盡可能簡單，使外行的患者也能夠看得懂。但不論實際操作起來會有什么樣的困難，由政府提供醫療服務的價格和質量信息，而不直接干預醫療服務市場的改革方向應該是正確的。

六、對我國醫療體制改革的啟示

從市場競爭性的視角分析醫療服務市場的問題，對我國的醫療體制改革至少有以下三點啟示：

其一，在理論上，可以為醫療服務的價格水平與市場化之間的關系提供一種見解。依據本文的分析，簡單地將醫療服務的價格水平與市場化聯系在一起是不恰當的。當一個患者無法在就醫之前獲得醫療服務的價格和質量信息時，一個完全自由的醫療服務市場可以是一個最糟糕的市場，還不如一個引入第三方力量來制約醫院或醫生行為的市場。同樣，要是能夠建立一個有效的提供醫療服務的價格和質量信息的公共平臺，那么即便是一個沒有干預的完全自由的醫療服務市場，也可以成為一個具有高度競爭性的和價格水平甚低的市場。脫離對于市場競爭性的具體分析來籠統地討論市場化與醫療服務價格水平之間的關系，是難以得出令人信服的結論的。

其二，在實踐上，可以為醫療體制改革應該從何處入手提供一種思路。依據本文的分析，醫療服務行業之所以會有許多其他競爭性行業沒有的弊端，關鍵在于市場的競爭性太低。作為一個應用例子，我們來分析應該如何解決藥品回扣的問題。

藥品回扣是一種反市場需求競爭結構。舉個簡單的例子來說明：假定藥品的競爭價格應該為1元，再假定各個制藥企業的藥品滿足需求法則，即降價能夠擴大需求而提價會減少需求。現在，一個企業把藥品的價格提高到10元，其中增加的那9元用于回扣，這個藥廠的實際收入還是1元錢。可是提價企業的藥品需求反而擴大了。藥品回扣經營的結果是，高價格增加需求，低價格減少需求。

針對藥品回扣問題，我們嘗試過許多治理辦法。例如，將藥品回扣歸之為行賄受賄的法治手段，規定藥品采購必須使用統一招標投標辦法的行政手段，開設平價藥店來引入競爭的經濟手段等。實踐表明，這些辦法的收效并不大，藥品市場的競爭仍然要在醫生的最終處方環節上通過回扣一決勝負。治理藥品回扣問題的一個經典辦法是嚴格的醫藥分離，它割斷了醫生通過開藥而獲得回扣利益的途徑。不過，嚴格的醫藥分離也是有代價的。對于我國目前的情況來說，主要問題有：（1）轉變醫院以藥養醫的模式至少在短時間內會給醫院的經營帶來較大的沖擊；（2）患者看病后不能直接取藥，多少帶來一些不方便；（3）制藥企業可以嘗試新的間接回扣方法，最終增加社會的監督和管理成本。

解決藥品回扣問題的最根本的辦法是提高醫療服務市場的競爭性。藥品價格是構成醫療服務價格的重要成分，要是高的藥品價格直接影響醫院的市場份額，醫院自己就會想方設法降低藥品的價格，甚至不惜繞開所有流通環節直接到藥廠進藥。藥品回扣現象的根源在于醫院之間的競爭性太弱，就如同我們從來也不用擔心衣服上的扣子會有回扣而提高了衣服的價格一樣。

其三，為在我國建立一個更具有效率的醫療衛生體制提供思路。我們目前遏制醫療服務過高價格的主要辦法，是控制各項檢查、服務和藥品的價格上限，這種限價做法的效率是非常低的。首先，它不能有效地降低患者看病的總費用，因為醫院或醫生可以通過提供更多數量的醫療服務來達到提高收益的目的。其次，過度醫療導致資源實實在在的浪費和藥品濫用。最后，政府還是要回過頭來設法對醫療服務的價格總額進行控制，它又反過來造成對醫療服務市場資源配置的進一步扭曲。

我國的大多數醫療服務市場都顯示出很弱的市場競爭性，原因是我們沒有一個能夠有效制約醫院或醫生的市場勢力的第三方力量。不同于發達國家，我們還沒有一個覆蓋面寬的以市場為基礎的醫療保險機構體系，也沒有一個建立在廣泛社會醫療保障基礎上的有效的政府監控機構，這使得我國目前的醫療衛生體制的效率還不如美國模式和英國模式。不過，我國目前的醫療衛生體制雖然問題重重，卻沒有背上高福利制度的歷史包袱。從一定意義上說，這反而提供了一個機遇，只要有一個明確的改革思路，完全有可能避免美國模式的市場制衡成本和英國模式的政府監控成本，建立一個具有中國特色的更有效率的醫療衛生體制。

參考文獻：

葛恒云. 2006. 國外醫療衛生體制的建構及其啟示［J］. 中國衛生事業管理(1).

顧昕. 2005. 全球醫療體制改革大趨勢［J］. 中國社會科學(6).

劉曉鶯. 2005. 發達國家醫療體制及保障制度述評［J］. 理論探索(6).

莫瑞斯. 2001. 產業經濟學與組織上冊［M］. 北京：經濟科學出版社：11－21.

The Competitiveness of a Market and HealthSystem Reform

SUN Luoping

(Lingnan College, Sun YetSen University, Guangzhou 510275)

第3篇

醫療保險中道德風險研究始于Arrow1963年討論不確定性和醫療保健經濟學一文，Arrow對道德風險的定義是：保險單背離了它本身的激勵方向，從而改變了保險公司所依賴的保險事故發生概率。該文中Arrow認為如果醫療費用全部或部分地由醫療保險機構承擔，被保險人傾向于比自付醫療費時，消費更多的醫療服務。Arrow指出，由于道德風險的嚴重，這種醫療保險種類不會出現在商業保險領域。但LeesandRice（1965）提出了不同的看法：商業保險機構不愿意提供這種醫療保險種類的原因是銷售和交易成本太高。此外，Arrow還認為，道德風險問題實際上與道德無關，可以用正統的經濟學工具來分析解釋。自Arrow討論過道德風險問題之后。Pauly（1968）對道德風險及其福利損失進行了全面的剖析，他認為，人們在投保醫療保險之后傾向于尋求更多的醫療保健服務，這并不是一種道德的敗壞，而是一種理性的經濟行為。但并不意味著不應該施加措施予以限制，個人應該約束自己的行為。Pauly認為，如果道德風險的損失足夠大，會抑制一部分消費者購買保險，同時，他還估計了道德風險帶來的損失。此后又有部分學者對這個問題進行了深入的實證研究，主要有：Feldstein，MartinS.（1973），Feldstein和Friedman（1977），Feldman和Dowd（1991），Manning和Marquis（1996）。這些實證研究估計了道德風險的損失大小并發現道德風險的福利損失較保險的收益更大。如果不對消費者進行補貼，幾乎沒有消費者愿意購買健康保險。Spence和Zeckhauser(1971)在研宄保險中信息和個人行為時，將與信息有關的個人隱藏行為劃為兩種，提出事前道德風險和事后道德風險。發生在人知道委托人真實狀態之前的屬于事前道德風險，發生在人知道委托人真實狀態之后的屬于事后道德風險。按照這種劃分，Arrow提出的醫療保險中被保險人過度利用醫療服務的情況屬于事后道德風險，受保單激勵而改變事故發生概率屬于事前道德風險。EvansW.NandViscusiW.K(1993)認為醫生與患者因專業知識的差異而存在著信息不對稱，進而會引發需求的偏向。醫療保險需求實際上是一種供給者誘導需求，醫療機構一方面提高醫療服務的價格，另一方面刺激醫療服務需求，以達到增加收入的目的。這時，監管機構有效的監管措施和健全的管理體制就顯得十分重要，約束供給方即醫療機構（醫生）以保護需求方即患者的利益。Dave等(2009)對美國享有Medicare的人群進行了研宄。表明，醫療保險誘使被保險人產生道德風險行為。享有Medicare的美國老年人減少了預防疾病的行為措施并且增加了不健康的行為。JaumeandDavid(2011)針對共同保險豁免比例對退休老人處方藥的影響進行了探討。結果顯示，將退休人員的共付比降到零以后，平均處方藥的消費增加了9.5%，藥品支出總額增長了15.2%，醫療總費用增長了47.5%，同時醫療費用特別是藥品費用的增加并沒有減少住院的發生。本文在分析醫療保險理論及經驗文獻的基礎上，運用經濟學方法對醫療保險中道德風險主要表現形式：被保險人過度消費和醫療機構誘導需求做了系統的分析和討論，并提出相應的風險控制方法。認為對道德風險的控制應該采用醫療機構為主，被保險人為輔的方法。此外，由于道德風險的研究主要集中于國外學者，盡管道德風險在理論上具有普遍性，但由于國內和西方保險制度、保險范圍及醫療保險服務領域存在著諸多的不同，因此，作者認為必須依據國內的保險制度來研究道德風險問題。

2醫療保險中道德風險問題

醫療保險中的道德風險問題，與醫療保險市場的參與主體有關。典型的醫療保險市場由三方組成：保險人（社會保險機構或商業保險公司）、被保險人（患者）、醫療機構（醫院或醫生）。三者之間的關系如圖1所示：被保險人向保險人支付醫療保險保費，獲得醫療保險承諾；當其患病時由醫療機構提供醫療服務；患病期間發生的費用由保險人負責支付，被保險人和醫療機構獲得補償。保險人最終支付的醫療費用多寡取決于三個因素：一是疾病的發生頻率和嚴重程度，二是被保險人的就醫行為，三是醫療機構的服務行為。第一個因素具有一定的客觀性，保險人較難進行控制。由于對預防風險進行投入會降低總效用，被保險人就沒有動機積極避免損失發生或減少損失的大小。醫療保險中，被保險人參保醫療保險之后，容易忽視自身的健康，減少對疾病的預防投入，誘發道德風險，進而引起發病率的增加。但是，至目前為止，國內外的研究尚沒有證據顯示預防服務具有費用控制的功能。也就是說，醫療費用的高低更多的取決于其他相關因素，忽視預防所產生的道德風險影響可以被忽略。后兩個因素則具有主觀性，醫療費用的上升增加了醫療機構和被保險人的效用，而保險人又沒有能力對二者進行有效的監督，這時就容易誘發道德風險。現實表明，由于醫療保險市場存在著明顯的信息不對稱，無論是面對被保險人還是醫療機構，保險人在疾病診療過程中都處于信息劣勢地位。保險人對兩者的監督往往較為困難且成本較高，因此導致了嚴重的道德風險問題，具體表現為被保險人的過度醫療消費和醫療機構的誘導醫療消費。

2.1被保險人過度醫療消費問題

醫療保險中道德風險表現之一就是被保險人的過度醫療消費，因為醫療保險降低了被保險支付醫療服務的費用，即相當于醫療服務價格下降，而被保險人不必承擔全部的邊際成本。這一道德風險解釋隱含著一個前提假設，即醫療服務與其他商品一樣，具有需求價格彈性。不存在道德風險時，醫療服務被假定為完全沒有彈性。在以往的一些研究中，曾假設醫療服務完全沒有彈性，這種假定來源于這樣的觀點，即被保險人一旦患病，其疾病損失大小被保險人自己無法控制，因此，其消費的醫療服務量不由自己左右。但這一假定在現實中幾乎不存在，雖然被保險人和醫療機構之間存在著嚴重的信息不對稱，但由于醫療服務機構之間存在競爭和每種疾病治療方案的多樣性，使被保險人具有選擇醫療服務消費量的可能性。因此，完全沒有彈性的醫療服務是不存在的。如果需求曲線為D0，不存在道德風險，需求曲線無彈性，無論價格如何變化，醫療服務需求量是不變的。也就是說，在被保險人投保醫療保險之后，雖然醫療保險降低了被保險人支付的醫療服務價格（P1），即使醫療保險方式是完全保險（P1=0），被保險人的醫療服務需求量仍是Q0。這時，醫療保險是不存在道德風險的，這對政府的醫療保險政策有積極的意義。如果需求曲線為D1，具有一定的彈性，需求量隨價格的變化而變化。對于被保險人來說，擁有醫療保險是降低醫療服務價格的最主要原因。當醫療保險為部分保險時，被保險人仍需承擔一部分的醫療費用，此時，醫療服務價格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲線旋轉到D2。Q1-Q0為道德風險帶來的醫療服務需求量增量，即被保險人的過度消費部分。在不存在過度消費的情況下，保險人需要承擔的醫療費用為矩形P0ACP1；如果存在過度消費，則保險人需要承擔的醫療費用增大到P0BDP1，矩形ABCD構成保險機構的損失。更為極端的情況，當醫療保險為完全保險，即被保險人不用承擔任何醫療費用時，需求量增至Q2，需求曲線旋轉到完全沒有彈性的D3。由于道德風險和醫療服務價格彈性的關系，一般用價格彈性來說明道德風險程度。[14]作者認為用Q1-Q0來計量道德風險導致醫療服務需求量的增量只是一種說明性表述，并不能完全反應道德風險的損失程度，因為被保險人中大部分為健康個體，只有當被保險人患病時才有醫療服務需求（發病率θ總是大于0小于1），因此，不考慮發病率問題高估了道德風險損失量。總的道德風險損失量，即過度消費的醫療服務量應該以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因過度消費導致保險人的損失則應為ABCD•θ。被保險人之所以能夠進行過度消費，是因為醫療保險中保險人與被保險人之間存在著信息不對稱。被保險人對自身的健康狀況和就醫行為掌握較多的信息，而保險人所能觀測到的只是就醫行為的結果——醫療服務賬單，并不能觀測到醫療服務的整個過程，因而對醫療服務過程的合理性較難做出判斷，進而導致醫療服務中被保險人端道德風險的出現，即過度消費。

2.2醫療機構誘導需求問題

醫療保險中道德風險的另一個表現是醫療機構的誘導需求。因為被保險人和醫療機構之間存在著信息不對稱，且這種信息不對稱較保險人與被保險人之間的信息不對稱更為嚴重。與被保險人過度醫療消費不同，在醫療機構的誘導需求中，被保險人處于一種較為被動的地位，其不合理的醫療服務消費大多是被醫療機構的誘導需求激發出來的，而不是出于自愿的醫療服務消費。給出了醫療服務需求量和價格增長，醫療費用的變化。醫療機構的誘導需求推動被保險人的需求曲線向右移動，即D0向右移動到D1位置。醫療機構誘導被保險人醫療服務需求一般有兩種方式：一種是通過增加服務量來實現，如向患者提供過度檢查、重復檢查及不必要的住院服務等，使得醫療服務需求量由Q0上升到Q1；另一種則是通過提高單位醫療服務價格來實現，典型的表現是醫療機構使用“昂貴”的醫療服務手段，使得醫療服務量不變的情況下，醫療服務價格由P0上升到P1。醫療機構無論使用何種方式，其結果都是使保險人承擔了過多的醫療服務費用，圖中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的醫療服務費用。由于在醫療機構誘導需求中，影響醫療服務價格和醫療服務需求量變化的因素不同。作者認為，需求曲線D0僅在醫療服務價格和醫療服務需求量變化比例相同的情況下移動到D1位置，而這種情況較為少見。更多情況下，醫療服務價格變化比例和醫療服務需求量變化比例不相同，此時需求曲線則會移動到D2或D3位置。醫療服務價格的變化相對具有客觀性，醫療服務價格收費標準較為固定，短期內不會發生變化。醫療服務價格受地域因素影響較為明顯，一地醫療服務價格與當地的經濟發展和物價水平密切相關，不同地區同種醫療服務價格一般不同。另外，同一地區不同等級的醫療機構，醫療服務價格也不相同。而醫療服務需求量的變化主觀性更為明顯，更多的體現在醫療機構意志的改變，誘導被保險人消費更多的醫療服務項目。醫療機構（醫院或醫生）具有內在動力進行誘導消費，這是因為現行的醫療制度中，醫療機構的收入與醫療費用的高低成正相關關系，從效用最大化的角度考慮，醫療機構有動力促使醫療費用上漲。同時，醫療機構具有誘導消費的能力。這是因為醫療服務是一種專業性較高的服務，具有天然的非同質性，醫療服務提供方即醫療機構處于一種信息壟斷地位，對疾病的嚴重程度、治療手段的有效性、醫療服務的適度性等信息更為了解，醫療機構可以利用這種信息優勢誘導需求，這就產生了醫療服務端的道德風險。而被保險人由于信息不對稱，缺乏醫學知識和對疾病的恐懼心理，對醫療機構的診療大多持服從的態度。同時，因為沒有交易成本，對被保險人醫療消費的控制能力和醫療費用的控制意識缺乏有效的引導和激勵。嚴重的情況下，被保險人積極協助醫療機構擴大醫療消費。而保險人并不參與診療過程，對醫療機構的行為缺乏了解。在這種情況下，兼有醫療服務建議者和醫療服務提供者雙重身份的醫療機構就可以很方便的實施誘導需求。如上所述，明顯的信息劣勢使保險人面臨來自被保險人和醫療機構的雙重道德風險，如何有效控制二者行為，從而遏制醫療服務費用的不合理增長，成為了醫療保險成敗的關鍵所在。下文則主要從被保險人道德風險控制和醫療機構道德風險控制兩個方面探討醫療保險中道德風險的控制方法。

3醫療保險中道德風險控制

3.1被保險人道德風險的控制

被保險人道德風險的主要表現是過度醫療消費。對于過度醫療消費，一個有效的方法是建立醫療費用分擔機制。常見的醫療保險費用分擔方式有三種：免賠額、自付比例和保單限額。免賠額即在醫療保險中設置一定的起付線，起付線以下的醫療服務消費由被保險人自己承擔，超過起付線部分的醫療服務消費由保險人承擔。從醫療服務費用分布來看，小額醫療服務消費占醫療消費頻次的絕大部分，而較高的醫療消費所占比例很小。設置免賠額可減少保險人醫療服務費用賠付，同時，降低賠案審查的管理費用，有效地降低保險人醫療保險成本。另一方面，抑制部分被保險人的醫療服務需求，從而降低醫療保險的賠付。自付比例是指保險人只承擔醫療服務費用的一定比例，其余比例由被保險人自己承擔。自付比例使保險人和被保險人都承擔一定比例的醫療服務費用，在自付比例下，被保險人的額外醫療消費需要承擔部分成本，因此，被保險人有減少過度醫療消費的激勵。保單限額則與免賠額正好相反，限額以下由保險人賠付，限額以上由被保險人自己承擔，即對被保險人的醫療服務消費設置封頂線。由于醫療保險限額以上部分發生人群的人均醫療服務消費極高，通常為災難性病情，因此，保險人通常采用保單限額的方式進行規避。這種方式雖然降低了被保險人的道德風險，但是，對于重大疾病保險仍需要區別對待，保單限額一般都會有不同的規定。以上三種方式均是通過適度提高被保險人承擔比例，從而提高需求的價格彈性，達到抑制醫療服務費用增長的目的。作者認為，三種方式作用對象并不相同。免賠額對免賠額以內的醫療服務消費有效，而對于接近免賠額、以及免賠額之上的醫療服務消費非但無效，甚至還有推動醫療服務消費上漲的負面作用；而保單限額與之恰恰相反。通常的做法是將三種方式結合起來使用。值得注意的是，盡管費用分擔機制可有效減少被保險人的道德風險，降低保險人醫療保險成本，但這種分擔機制對醫療服務費用的控制力度卻受兩方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保險人自己承擔的醫療服務費用比例越高，對被保險人的道德風險抑制力度就越強，但同時也意味著被保險人獲得的醫療保障減少，保障水平的下降使醫療保險產品失去吸引力。Feldstein（1973）研究發現，美國醫療保險的平均自付比例為0.33，將自付比例提高到0.50，則會減少醫療保險的需求量。二是受到醫療服務市場信息不對稱的限制。被保險人在醫療服務市場上處于信息劣勢地位，醫療機構對醫療服務費用的影響力遠遠強于被保險人，且被保險的過度消費往往需要醫療機構的配合才能完成。因此，對道德風險的控制，關鍵在于對醫療機構道德風險的控制。

3.2醫療機構的道德風險控制

醫療機構的道德風險主要表現是誘導需求。誘導需求的根源，在于醫療機構相對于保險人和被保險人具有明顯的信息優勢，這種信息優勢不僅表現在醫療服務的專業性上，還表現在醫療機構的信息不透明上，保險人對醫療機構的監督往往力不從心。因此，有必要利用信息技術不斷完善醫療服務信息系統，使保險人對被保險人的診療過程有一個全面、系統的了解，在此基礎上，保險人的費用控制能力將大為提高。作者認為該系統至少應該包括以下內容：每一病例的患者基本信息、醫生基本信息、疾病癥狀、檢查項目、診斷結果、藥品名稱及數量、單項費用及總費用等詳細信息，以及據此得出的各項統計指標和分析結果。各級醫療機構，應按照衛生部門要求，盡可能的建立符合標準的全內容電子病歷數據庫，并實行全網互聯互通，在醫療機構、政府部門、保險人之間推進信息共享與交流。醫療信息系統的完善將極大的便利保險人對被保險人和醫療機構的監督，降低信息不對稱程度和醫療保險成本。利用該系統，保險人可以對醫療服務費用進行實時監控，及時發現醫療服務費用異常變動，并采取控制措施，改變以往回顧性審查的被動局面，減少醫療資源的浪費。同時，保險人也可以隨時調用病例信息，審查醫療機構治療的合理性，發現和控制重復檢查問題。利用系統對醫療服務項目和藥品的合規性進行自動審核，降低理賠審核成本。當然，保險人還可以利用大數據，在醫療機構之間進行橫向比較，做出正確的評價和獎懲。同時，利用該系統，完善被保險人和醫療機構的征信建設。除了信息不對稱容易誘發醫療機構的道德風險之外，作者認為，醫療機構之間缺乏有效的競爭也是誘發醫療機構道德風險的一個原因。由于目前我國的醫療服務市場公立醫療機構占比較大，競爭程度低，醫療機構的管理者競爭意識薄弱，各醫療機構之間的收費差距沒有拉開，使得醫療機構自我約束動力不足，造成醫療服務費用過快上漲。在醫療機構之間引入競爭機制，將目前保險人醫療服務費用的被動控制方式轉變為醫療機構自我約束的主動需要，就可以有效的抑制誘導需求。作者認為，在醫療機構之間引入競爭機制，促進醫療機構的有效競爭，可以從兩個方面做出努力。一方面，增加醫療服務提供主體，鼓勵民間資本和外資投資設立新的醫療機構，打破地域壟斷性。衛生行政部門要減少對醫療服務市場的干預，鼓勵醫療機構之間相互競爭，發展自身的優勢診療部門，突出特色，拓寬辦醫模式，逐步形成多層次的醫療服務體系，以此擴大被保險人的選擇范圍。另一方面，保險人可以實行定點醫院篩選淘汰制。目前的醫療服務市場，存在定點醫院，但缺乏相應的淘汰機制。保險人需要擁有眾多的客戶（投保人），在醫療機構的服務人數中占有一定的比例，這樣，定點醫院的資格對醫療機構才有吸引力。醫療機構淘汰機制才能很好的發揮。

4結論