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第1篇

關鍵詞：辨證；證候；癥狀；證素；規范化；診斷

中圖分類號：R226　文獻標識碼：A　文章編號：1673－7717(2007)09－1813－02

“辨證”是根據中醫學理論，對癥狀等病理信息進行分析，認識其病位、病性等本質，并作出證名診斷的思維認識過程。

辨證準確與否，是臨床療效的關鍵。現在臨床上不辨證、不會辨證、辨證不準、辨證結論不統一等情況嚴重存在。臨床辨證必須熟悉中醫學理論知識，不斷積累經驗，而癥狀等病理信息的完整、全面、真實、客觀，是準確辨證的基礎。

1　癥狀證候證素辨證等概念

現在所說的證、癥、癥狀等都是由古代的“”字演變而來，“越”字的本義為證據、證驗，主要指病變的現象，也指病變的本質。現在約定：中醫學所說的“證”，是對疾病現階段機體整體反應狀態的病理本質所作的概括。“證”實際上包括“證候”、“證素”和“證名”。“證候”是疾病過程中所表現出的各種癥狀、體征及有關病理信息的總和。“癥狀”，是指病人主觀感到的痛苦或不適，如頭痛、耳嗚、胸悶、腹脹等。“體征”是指客觀能觀測出來的異象，如面色白、喉中哮嗚、大便腥臭、舌絳、苔黃、脈浮數等。癥狀和體征也可合稱為“癥”，都屬于證候，即證候為證的外候，如里實熱證的證候有發熱、汗出、口渴、小便短黃、面赤、舌紅、苔黃、脈洪數等。

通過對證候的分析辨別，而確定的病理本質，如表、心、肝等病位，痰、氣滯、寒等病性，稱為“證素”。由病位、病性等病理本質而歸納成的完整診斷，應稱為“證名”，如肝膽濕熱證、脾腎陽虛證等。

2 中醫獲取病理信息的特色

辨證是中醫學獨具特色的診斷思維方法，中醫診法建立了從癥、神、色、形、態、聲、脈、舌等多個維度的“象”，來獲取內臟生理和病理信息的四診方法，以求達到對機體的全面系統觀察。西醫診病強調疾病的特征性病理改變，依靠有特異性的精確資料作為判斷的根據，而對反映機體整體狀況的主觀感覺、一般病情資料重視不夠，不注重綜合分析。比如時令節氣，氣候環境，情志狀態，惡寒發熱，有汗無汗，失眠眩暈，胸悶腹脹，飲食，口味，食欲，大便的干稀秘瀉，小便的清黃長短，面色的紅白紫暗，舌苔的潤燥厚薄，脈象的浮沉滑澀等，這些都不是精確指標，西醫認為對診病診斷無特殊價值，因而一般未將其作為病情資料，更不會對惡寒的新久、輕重，是四肢涼或是全身冷，惡寒與發熱的輕重及關系等進行研究。而中醫則認為這些都可能是辨別寒熱虛實、痰濕瘀滯等的依據，如氣候干燥多導致外燥，環境潮濕容易產生濕邪，惡寒重發熱輕為表寒證，發熱重惡寒輕屬表熱證。

辨證是“以癥為據”。為了尋找、掌握辨證診斷的依據，中醫學特別注意自覺癥狀的發現與辨別，如仔細區分疼痛的性質，有脹痛、刺痛、悶痛、隱痛、空痛、酸痛、灼痛、冷痛、喜按、拒按等，這些對辨別病情的寒、熱、虛、實、氣滯、血瘀等，具有重要意義。自覺手足心發熱提示陰虛內熱；氣下墜感、時常呵欠，是氣虛清陽不升的指征；外感新病的有汗或無汗是辨別表疏與表實的關鍵；耳暴嗚按之尤甚者屬實，經常耳鳴按之減輕者屬虛；痰色的白、黃、綠等，對于辨別病性的寒熱有一定的意義。這些往往是西醫診斷所忽略，卻是中醫辨證的重要資料。

3　正確認識和理解癥狀特征

“辨證”首先是要“識癥”，即醫生首先必須對每個癥狀的概念有正確的認識和理解，癥狀的確認本身就是一種辨證。如能確定該病情表現屬于壯熱、五心煩熱，或者是盜汗、自汗，或為消谷善饑，大便溏結不調，五更泄，循衣摸床，苔黃膩，脈澀等，則其辨證可以分別提示有屬于陽明經證(氣分證)、陰虛內熱、陽氣虛、胃火、肝郁脾虛、脾腎陽虛、邪人心包、濕熱、血瘀等的可能。

教材等書本中對每個癥狀的含義和臨床意義，一般都有論述，如約定不欲食，又稱食欲不振、納谷不香，是指不想進食，或食之無味，食量減少的表現，常提示脾胃氣虛；納呆惡食是指無饑餓、無要求進食之感，可食可不食，甚至厭惡進食，多見于食滯胃腸的患者。若將新患病而進食減少，理解為食欲不振；而將久不欲食、進食量少，稱為納呆惡食；面色的淡白、自光白、蒼白不辨，隨意亂用；本來是淡紅舌、薄白苔，而隨便寫上舌紅、苔白；甚至有將暖氣(胃中氣體上出咽喉所發出的一種長而緩的聲音)稱為呃逆者。這些都是癥狀辨識的錯誤，勢必影響辨證的準確性。

通過辨識癥狀，可以達到“審癥求因”的目的。每個癥狀的辨證意義，根據臨床實踐經驗，在中醫著作中已經明確。若醫生對癥狀都不能正確認識，便談不上辨證。如有人說“往來寒熱”一癥從未見到過，那就說明他從未診治過少陽病證、從未用過小柴胡湯，即使用過也不是據辨證而論治。若對頭項強痛、里急后重、胃脘嘈雜、夜熱早涼、汗出不徹、怔忡、氣短、渴不欲飲、筋惕肉、面色黧黑等癥，不知其所云為何，甚至連自汗、譫語、疼痛拒按等癥都不能理解，那怎么能夠進行辨證!對癥狀的表現理解模糊，表述不準，概念混淆，必然難以正確診斷。

4　完整全面的獲取癥狀

中醫辨證強調對病情資料的全面收集，從各個方面體現機體的整體反應狀態，用多個不夠精細的模糊信息整合成總的病理狀況，并作出綜合判斷。只有對癥狀等病理信息的全面收集，才能體現出“證”是疾病中機體的整體動態反應狀況。

中醫采集的病理信息不夠精確，大都是病人的主觀感覺和醫生直觀發現的體征，不是依靠個別精確資料作為判斷的根據，更沒有什么“金指標”，而是強調病情資料的完整性，就是在收集臨床資料時，要從整體審查、四診合參的原則出發，不能只憑一個癥狀或體征便倉促作出診斷。所謂“但見一癥便是，不必悉具”，唯獨只《傷寒論》中有此一說，它只不過是突出“往來寒熱”是辨別少陽半表半里證的特征性表現，并不是說其他病情資料對辨證沒有意義而可以舍棄，并不是否定全面、綜合的思維特點而尋求“但見一癥”的金指標。

中醫診斷的原理是“司外揣內”，病人表現出來的痛苦不適、神色形態、舌脈變化等，就是認識、揣測內在病理變化的依據。現在經常有人說“無癥可辨”，其實是對中醫辨證所需的臨床資料沒有認真診察收集，脈之弦、緊、滑、澀不辨，苔之黃、白、潤、燥不辨，睡眠、飲食、二便等不問，辨證的依據必然不充分，自然就由“無癥”而變成了“無證”。有的只知用手表數脈搏的快慢，脈之浮沉、虛實、洪細、弦緩等全然不辨，有的病歷上化驗指標列了一大串，而中醫辨證的癥狀、舌脈則一帶而過，這怎么能辨證呢?難怪張仲景批評說：“省疾問病，務在口給。相對斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參……，明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣。”

5　癥狀必須真實準確

第2篇

急性白血病患者多因貧血、發熱或皮膚黏膜出血等癥狀就診，其中半數以上以發熱為首發癥狀，發生率較高。化療是治療白血病的首選方法，但因化療導致骨髓抑制、粒細胞減少，極易發生感染而發熱。所以及時、正確地控制發熱，對于急性白血病治療的能否順利進行、療效的高低及患者的生存質量，起到不可忽視的重要作用。發熱的病因多樣，這在急性白血病發熱中得到突出的驗證，就其發熱的病機探討、確定相應的治療原則及調護、預防，日益受到中醫界血液病學者的關注。根據筆者的臨床體會，作一探討。

1 辨證

急性白血病的發生有內外之分，究其病因，“正氣虧虛”為其內因，“邪毒內蘊”為其外因，即致病因素。急性白血病發熱與此內外二因有著密切關系，主要體現在3個方面：①內傷發熱；②癌瘤發熱；③感邪發熱。內傷發熱與癌瘤發熱均屬非感染性發熱范疇，感邪發熱為感染性發熱。三者均以正氣虧虛、邪毒內蘊為基礎。其病因病機探討如下。

1.1 內傷發熱

內傷發熱主因白血病患者素有正氣不足，邪毒內蘊，傷營血，損骨髓，骨髓瘀滯，新血難生，日久即氣血漸虧，氣陰兩虛。氣虛，陰火內生，為氣虛發熱，表現為發熱、頭暈乏力、氣短懶言、易自汗、舌質淡、苔薄白、脈細弱；血本屬陰，陰血不足，無以斂陽，為血虛發熱，表現為低熱、倦怠乏力、頭暈、心悸、面色蒼白、唇甲色淡、舌質淡、苔薄白、脈細弱；陰虛則陽盛，水不制火，陽熱亢盛，為陰虛發熱，表現為午后或夜間發熱、五心煩熱、失眠多夢、顴紅、盜汗、口干、便結、尿黃而少、舌質干紅、有裂紋、苔少或無、脈細數。

發病過程中血虛與陰虛常常同時并見，為陰血不足，表現為陰虛、血虛癥狀同時出現；氣虛與陰虛并見，為氣陰兩虛，表現為氣虛、陰虛癥狀同時出現。

1.2 癌瘤發熱

主因邪毒瘀滯，阻滯經絡，氣血運行不暢，壅遏不通，郁而化熱；或因邪毒侵襲機體，正邪抗爭而發熱。二者日久必傷正氣，正氣虛弱，邪毒又可乘虛而入，形成惡性循環。或低熱或高熱，以低熱多見，午后或夜間發熱，可同時伴有周身疼痛，瘀點、瘀斑，面黯，舌紫黯，有瘀點，脈澀。

1.3 感邪發熱

感邪發熱亦基于“虛”字，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。白血病患者體內邪毒瘀滯，氣血漸弱，正氣更虛。緩解后患者因定期化療，化療藥亦屬火熱之品，傷耗氣陰，正氣亦虛。正氣不足，必有衛表不固，熱毒乘虛而入，首當其沖，侵襲衛表，衛表失和，則出現表證，或表熱或表寒，出現發熱、惡寒、鼻塞、流涕、周身酸楚不適。表熱則伴汗出、咽干、乳蛾紅腫、口渴、舌質邊尖紅、苔薄黃、脈浮數等；表寒則伴無汗、不渴、舌淡紅、苔白、脈浮緊。若未及時治療，或邪毒迅猛，熱毒深入，由表及里，犯肺則熱毒內蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，進而熱壅血瘀，發為肺癰，出現發熱、咳嗽、胸痛、咯吐膿痰、膿血、舌質紅、苔黃、脈滑數等；如夾濕蘊結下焦，膀胱氣化不利，則發淋證，出現小便頻數、短澀、滴瀝刺痛、小腹拘急疼痛、舌質紅、苔黃膩、脈滑數等；侵犯腸胃，傳化失常，或胃氣上逆，出現發熱、惡心、嘔吐，或發泄瀉，出現發熱、腹瀉、腹痛等；若熱毒化火，侵及營血，為重癥危候，持續高熱不退，此時既耗傷真陰而耗血，出現貧血加重，又迫血妄行，不循常道而動血，出現皮膚黏膜出血，亦能動風而抽搐、驚厥。

2 治療原則

白血病之發熱，與虛、邪、毒、熱、瘀、濕密切相關，常常相互影響，共同為病。治療上，因其發熱病機不同，治法亦有不同。但總的治則離不開驅邪、扶正，攻補兼施，虛則補之、熱者清之、瘀則通之、濕則化之，使邪祛不傷正，扶正不留邪，各據其輕重而變通主次。因“邪毒”為白血病的基本致病因素，邪毒不除，正氣難復，故在治療發熱同時，應酌情兼顧驅除邪毒，邪毒漸清，正氣自復，在治療發熱中，可起到事倍功半的作用；反之，若至白血病晚期，邪毒肆虐，正氣虛極，此時熱毒深入營血而發熱，則病情難以控制而危重。

轉貼于

2.1 驅除邪毒、扶助正氣

內傷發熱、癌瘤發熱與感邪發熱，因其發病機理不同，治法亦有不同。內傷發熱為邪毒內蘊，正氣不足，氣、血、陰虛所致，其治療基于驅除邪毒、扶助正氣。氣虛發熱應以益氣為主，如補中益氣湯；血虛發熱則以滋養陰血為主，如歸脾湯、四物湯等；陰虛發熱宜滋陰清熱，如清骨散、青蒿鱉甲湯等；若氣陰兩虛，則需益氣養陰清熱。

2.2 驅除邪毒、活血化瘀

癌瘤為邪毒瘀滯而致，癌瘤發熱則以驅除邪毒、活血化瘀為主要治法，邪毒祛除，發熱自消。可予活血逐瘀湯等加減。

2.3 清熱解毒、顧護正氣

感邪發熱為正氣不足、熱毒熾盛所致，故在顧護正氣基礎上，據熱毒輕、重、深、淺遣方用藥。如表證發熱，病情尚屬輕微，宜解表達邪，及時控制病情發展，表熱證需辛涼解表，予銀翹散之類；表寒證需辛溫解表，予荊防敗毒散之類。若直入氣分，或由表入里，熱毒犯肺，則兼清肅肺氣、化瘀排膿，如白虎湯、清肺湯、加味桔梗湯等；侵及下焦，應兼清利濕熱，如八正散等；入腸胃者，則在顧護腸胃同時，屬寒者可予藿香正氣散，屬濕熱者可予葛根芩連湯等。

第3篇

【關鍵詞】CBST；APLD；LDH；療效

【中圖分類號】R426 【文獻標識碼】A【文章編號】1004-7484（2014）07-4236-01

為了實際觀察我院行中藥服用結合中醫骨傷手法治療LDH效果，探討其機制和優勢，進行了下文的研究。

1 資料和方法

1.1 基本資料2012年2月～2014年2月間我科用CBST結合APLD治療的共37名LDH患者治療和一般情況為研究提供了較完整的資料，其中37名LDH患者符合文中納入要求，其中男女LDH患者分別23人和14人，年齡方面在29～64歲的范圍，平均為（45.3±11.1）歲，病程2月～3年不等。納入要求 ①患者的癥狀、檢查結果通過診斷確診為LHD患者；②骨質疏松、中央凸出、間盤已經脫出、馬尾神經壓迫、狹窄椎管患者都予以排除。

1.2 方法

1.2.1 LHD診斷 若受檢者出現腰部劇烈痛感和下肢呈放射性的疼痛的，通過X線、CT和MRI影像顯示，結合我國LHD診斷標準[1]，可判斷受檢者是否患有LHD。

1.2.2治療方法 CBST法：①疊掌按摩：俯臥患者，涂抹麻油于腰間，按摩患處，促進血液流動循環，自上而下疊掌按摩患者腰背和臀部，力度從輕到重，如是按壓7～8次；②復位按摩：使俯臥的患者腰部患處完全顯露，沿脊椎中線從上及下雙拇指推動按摩兩側，按7～8次，在助手輔助下，持續1分肘壓椎突出部位側旁部完成復位按壓；③穴位按摩：對腎盂穴、承扶穴和阿是穴行按壓；④關節按壓：仰臥患者，行抬高直腿和下肢牽引關節促進其運動，30min/次，1次/d。APLD加減療法：藥方基本構成為獨活、杜仲、川芎和牛膝各15g以及桂心、防風、白芍、當歸、黨參和茯苓各10g。在此基礎之上，血淤者加桃仁和紅花各10g、

、氣虛者加黃30g芪、陽虛者加用鎖陽10g、便秘者加用大黃10g、濕寒者加附子和防己各10g，將各味中藥水煎，早晚兩次/d，7d/療程，持續服2～4療程。

1.3 效果評價：以TRR和CR為評價指標，療效可分為痊愈（LDH癥狀基本消失，生活工作不受影響）、顯效（癥狀好轉較為明顯，患處無明顯壓迫感）、有效（輕度腰痛，生活和工作部分受影響）和無效（病情無改善）四種。TRR=（有效數+顯效數+有效數）/37×100%。

1.4 統計學方法 計數%，χ2檢驗，SPSS13.0處理。

2 結果

37名患者中通過此法治療后有10名治愈、15名顯效、5名有效和7名無效，CR為27.0%， TRR為81.1%，與等人對30名患者施用CBST結合APLD的結果（CR為26.7%、TRR為80.0%）相比，無大差別（P>0.05），療效良好。

3 討論

LDH為臨床常見病、多發病，主要是由于髓核及腰椎間盤的相關部位發生退行性的變化，通過外力使纖維環結構發生斷裂，進而導致髓核凸出，壓迫脊椎神經根產生腰部劇烈痛感，并能產生下肢呈放射性的疼痛、馬尾部位神經等不同程度的病理癥狀，給生活帶來不便，嚴重者甚至發生癱瘓失去自理能力。

文中采用CBST結合APLD治療37位LDH患者，結果為10名治愈、15名顯效、5名有效和7名無效，CR為27.0%， TRR為81.1%，療效令人滿意。分析原因，CBST法具有降低患處內壓力和神經壓迫、使神經管的容積改變而松動突出之關節以及暢通循環，提升血流速度等作用，而CBST的穴位按摩中，按摩腎盂穴可緩解腰痛癥狀，承扶穴則可行氣燥濕，阿是穴則可用來判斷推拿按摩療效，中醫認為人體中的不同穴位與各個臟器和神經傳遞通路緊密聯系，可由點及面，通過針對性地按摩針灸等法刺激穴位達到行氣活血和治療、診斷和護理腰椎間盤凸出等多重作用。而還需注意的是在行CBST過程中切忌自行強制地將凸出位矯正和直接的復位，這樣往往使病情更加嚴重；而在用藥方面，中醫APLD加減治療通過將LDH歸結為氣虛血虛、濕寒阻絡所致痹病，對癥采用了當歸、茯苓等一系列補血養氣、活血通絡、祛寒祛濕的中藥組分，并根據診斷情況行加減治療，與皮質激素等西藥比，APLD更加溫和，且作用范圍更廣，安全性更好，更具有針對性，能有效調節患者狀況，通過APLD結合CBST，能在活血化瘀、暢通氣脈的前提下增強物理療法對于LDH的功效，在專業醫師的護理下使其牽引、復位變得更加安全、科學和可靠，效果也更好，且兩者相輔相成，不會互相影響，并內外同時協調作用于患處。而無論是中醫的穴位按摩還是中醫處方中組方的作用機制，都具有極強研究和應用價值 [2]。

綜上，采用CBST結合APLD的方法，通過中醫物理療法結合辯證中醫處方，外部內部共同作用，能使LDH患者的腰椎癥狀改善較為明顯，達到不錯的臨床療效，此法值得在LDH治療中加以應用。

參考文獻