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第1篇

模型建構(gòu)是一種重要的科學(xué)方法，也是生物學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)所重視的一種能力。高中生物學(xué)教材含有豐富的模型建構(gòu)案例，是試題原創(chuàng)的重要素材庫(kù)。模型分為三種類型，即物理模型、概念模型、數(shù)學(xué)模型。物理模型如細(xì)胞膜的流動(dòng)鑲嵌模型、DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)模型;概念模型如血糖平衡調(diào)節(jié)模型、達(dá)爾文的自然選擇學(xué)說(shuō)的解釋模型等;數(shù)學(xué)模型如自由組合定律、有絲分裂中DNA含量變化曲線等。在原創(chuàng)試題的命制中，對(duì)核心概念的考查，可在物理模型、概念模型、數(shù)學(xué)模型之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換，從而創(chuàng)設(shè)出新穎的問(wèn)題情景。例1:圖示某反應(yīng)物分子從常態(tài)到顯著活躍狀態(tài)能量變化的一段曲線。①②③三條曲線表示加酶、常溫和加氯化鐵等條件下的反應(yīng)。下列敘述正確的是A．E1表示酶所降低的反應(yīng)活化能B．E2表示氯化鐵所降低的反應(yīng)活化能C．曲線①與曲線③的對(duì)比，說(shuō)明酶具有高效性D．曲線①與曲線②的對(duì)比，說(shuō)明加氯化鐵能加快反應(yīng)速率例1是以“酶的作用及其原理”為考查內(nèi)容的試題。命制時(shí)，將“概念模型”轉(zhuǎn)換成“數(shù)學(xué)模型”，用數(shù)學(xué)中的坐標(biāo)曲線圖進(jìn)行情景設(shè)計(jì)。該曲線圖的設(shè)計(jì)創(chuàng)意來(lái)自大學(xué)教材陳閱增《普通生物學(xué)》第2版第46頁(yè)上的插圖，但經(jīng)過(guò)較大的改進(jìn)，在圖中增加了有效信息，去除了一些干擾信息。題目情景新穎，又重點(diǎn)考查了“活化能”概念中之“顯著活躍狀態(tài)與常態(tài)下分子能量的差值”這一要素。參考答案:D。例2:圖示為研究滲透作用的實(shí)驗(yàn)裝置，請(qǐng)回答下列問(wèn)題:(1)漏斗內(nèi)溶液(S1)和漏斗外溶液(S2)為兩種不同濃度的蔗糖溶液，漏斗內(nèi)外起始液面一致。滲透平衡時(shí)的液面差為h，此時(shí)S1和S2濃度大小關(guān)系為。(2)圖中半透膜模擬的是成熟植物細(xì)胞中的，兩者在物質(zhì)透過(guò)功能上的差異是。(3)為進(jìn)一步探究?jī)煞N膜的特性，某興趣小組做了以下實(shí)驗(yàn)……(以下部分略)例題2是2013年江蘇高考生物學(xué)試題的第27題，就是這種原創(chuàng)策略的成功案例。“滲透作用原理”是考綱中“物質(zhì)出入細(xì)胞的方式”這一考點(diǎn)的重點(diǎn)內(nèi)容之一。在命題時(shí)，將概念模型轉(zhuǎn)換成物理模型，即將滲透作用的內(nèi)涵和外延分解開(kāi)來(lái)，將滲透裝置示意圖這一物理模型作為滲透作用概念外延的一部分。用數(shù)學(xué)方法處理實(shí)驗(yàn)結(jié)果(如液面高度差h、S1和S2溶液的濃度關(guān)系)，通過(guò)考查學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)宏觀現(xiàn)象的認(rèn)知來(lái)考查對(duì)滲透作用微觀原理的認(rèn)知，通過(guò)考查對(duì)概念外延的認(rèn)知來(lái)考查對(duì)概念內(nèi)涵的認(rèn)知。參考答案:(1)S1＞S2(2)原生質(zhì)層原生質(zhì)層能主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)物質(zhì)而半透膜不能。

2“知識(shí)與方法”考查的“重組移植”策略

生物學(xué)試題考查的知識(shí)內(nèi)容主要包括事實(shí)性知識(shí)和方法性知識(shí)。考查時(shí)，整合事實(shí)性知識(shí)和方法性知識(shí)可以還原知識(shí)的產(chǎn)生過(guò)程、體現(xiàn)知識(shí)的應(yīng)用價(jià)值。從知識(shí)的形成過(guò)程提煉出的科學(xué)方法，還可以“移植”到其他知識(shí)的探究過(guò)程。生物學(xué)原創(chuàng)試題采用這種思路，重組“知識(shí)”和“方法”，可創(chuàng)設(shè)出新穎的問(wèn)題情景。例如，差速離心法是分離各種細(xì)胞器的方法。設(shè)計(jì)“酵母菌細(xì)胞呼吸”有關(guān)試題時(shí)，可將差速離心法“移植”到酵母菌細(xì)胞呼吸的研究中。即用差速離心法將線粒體和細(xì)胞質(zhì)基質(zhì)分離，然后進(jìn)行細(xì)胞呼吸的實(shí)驗(yàn)，以此作為試題情景，以考查細(xì)胞呼吸的過(guò)程。又如，將放射性同位素標(biāo)記法“移植”到考查細(xì)胞周期染色體行為的試題中，創(chuàng)設(shè)出來(lái)的試題既能夠考查有絲分裂細(xì)胞中染色體的行為，又能夠考查DNA半保留復(fù)制的特點(diǎn)。例3就是這樣的試題。例3:提取正常家兔的造血干細(xì)胞，放入液體培養(yǎng)基培養(yǎng)，提供的脫氧核苷酸原料中的N元素全為15N。造血干細(xì)胞連續(xù)進(jìn)行有絲分裂，則第二次分裂后期的細(xì)胞中，含14N的染色體所占比例為A．0B．50%C．25%D．100%參考答案:B。

3從科學(xué)史資料提煉試題的“補(bǔ)充整合”策略

高中生物學(xué)教材含有豐富的科學(xué)史素材，是命題的重要素材庫(kù)。若能根據(jù)知識(shí)的生成過(guò)程，梳理史實(shí)的脈絡(luò)，挖掘史料之間的內(nèi)在聯(lián)系，以思維能力和核心知識(shí)為測(cè)量目標(biāo)和考查內(nèi)容，做好“補(bǔ)充整合”，命題往往能夠打破框框、達(dá)到求變出新的效果。這一策略的要點(diǎn):第一，要對(duì)史料進(jìn)行針對(duì)性的“補(bǔ)充”，才能出新;第二，須“整合”，形成一個(gè)有內(nèi)在聯(lián)系的知識(shí)結(jié)構(gòu)，思路才會(huì)連貫，主題才能聚焦。2014年高考理綜試題福建卷的第28題，就是采用這種策略命制的。從例4可以看出，該題對(duì)教材中的科學(xué)史素材有選擇、有提煉，以“人類對(duì)遺傳的認(rèn)知逐步深入”為線索，主題聚焦，第1小題和第3小題對(duì)教材中的史料有補(bǔ)充和整合，設(shè)問(wèn)的角度也比較新穎。這道題的出現(xiàn)，是福建高考遺傳方面命題的一個(gè)新突破，它避開(kāi)了以往的舊模式，打開(kāi)一片新的視野。盡管題干文字較長(zhǎng)、語(yǔ)言表達(dá)還存在一定的瑕疵。但是，其靈活的創(chuàng)作思路和求新求變的可貴精神值得贊賞。例4:人類對(duì)遺傳的認(rèn)知逐步深入。(1)在孟德?tīng)柾愣闺s交實(shí)驗(yàn)中，純合的黃色圓粒(YYRR)與綠色皺粒(yyrr)的豌豆雜交，若將F2中黃色皺粒豌豆自交，其子代中表現(xiàn)型為綠色皺粒的個(gè)體占。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)r基因的堿基序列比R基因多了800個(gè)堿基對(duì)，但r基因編碼的蛋白質(zhì)(無(wú)酶活性)比R基因編碼的淀粉支酶少了末端61個(gè)氨基酸，推測(cè)r基因轉(zhuǎn)錄的mRNA提前出現(xiàn)。試從基因表達(dá)的角度，解釋在孟德?tīng)枴耙粚?duì)相對(duì)性狀的雜交實(shí)驗(yàn)”中，所觀察的7種性狀的F1中顯性性狀得以體現(xiàn)，隱性性狀不體現(xiàn)的原因是。(2)摩爾根用灰身長(zhǎng)翅(BBVV)與黑身殘翅(bbvv)的果蠅雜交，將F1中雌果蠅與黑身殘翅雄果蠅進(jìn)行測(cè)交，子代出現(xiàn)四種表現(xiàn)型，比例不為1∶1∶1∶1，說(shuō)明F1中雌果蠅產(chǎn)生了種配子。實(shí)驗(yàn)結(jié)果不符合自由組合定律，原因是這兩對(duì)等位基因不滿足該定律“”這一基本條件。(3)格里菲思用于轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)的肺炎雙球菌中，S型菌有SⅠ、SⅡ、SⅢ等多種類型，R型菌是由SⅡ型突變產(chǎn)生。利用加熱殺死的SⅢ與R型菌混合培養(yǎng)，出現(xiàn)了S型菌。有人認(rèn)為S型菌出現(xiàn)是由于R型菌突變產(chǎn)生，但該實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)的S型菌全為，否定了這種說(shuō)法。(4)沃森和克里克構(gòu)建了DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)模型，該模型用解釋DNA分子的多樣性，此外，的高度精確性保證了DNA遺傳信息穩(wěn)定傳遞。參考答案:(1)1/6終止密碼(子)顯性基因表達(dá)，隱性基因不轉(zhuǎn)錄，或隱性基因不翻譯，或隱性基因編碼的蛋白質(zhì)無(wú)活性或活性低(2)4非同源染色體上非等位基因(3)SⅢ(4)堿基對(duì)排列順序的多樣性堿基互補(bǔ)配對(duì)。

4基于科技論文原創(chuàng)試題的“挖掘轉(zhuǎn)化”策略

第2篇

判斷是對(duì)思維對(duì)象有所斷定的一種思維形式，生命科學(xué)往往要對(duì)研究對(duì)象的特征、性質(zhì)、規(guī)律等作出斷定，對(duì)這一類知識(shí)的學(xué)習(xí)稱之為判斷學(xué)習(xí)。應(yīng)用邏輯上的充足理由律來(lái)學(xué)習(xí)判斷，既有利于培養(yǎng)求真、追根究底的科學(xué)精神和鉆研精神，又有利于知識(shí)的融會(huì)貫通，還有利于促進(jìn)知識(shí)與生活、生產(chǎn)實(shí)踐的相互聯(lián)系。充足理由律的基本內(nèi)容是:在論證過(guò)程中，一個(gè)判斷被確定為真，總是有理由的。因此，在學(xué)習(xí)判斷時(shí)，學(xué)習(xí)者應(yīng)該追問(wèn)如下問(wèn)題:證明該判斷的證據(jù)(包括已被證實(shí)的科學(xué)事實(shí)、已為科學(xué)所證明的定理、定律、原理)有哪些?運(yùn)用證據(jù)論證觀點(diǎn)的推理過(guò)程怎樣?論證過(guò)程中使用了哪些邏輯方法?這些邏輯方法得出的結(jié)論是或然的還是必然的?如果教材沒(méi)有給出證據(jù)和論證過(guò)程，學(xué)習(xí)者應(yīng)該積極主動(dòng)地去尋找。在邏輯學(xué)上，將推理分為演繹推理、歸納推理和類比推理。歸納推理和類比推理得出的結(jié)論是或然的;演繹推理得出的結(jié)論是必然的(許多邏輯學(xué)書(shū)籍將前提與結(jié)論有必然聯(lián)系的推理均稱為演繹推理)。故最有說(shuō)服力的論證方法是運(yùn)用科學(xué)知識(shí)進(jìn)行演繹推理。因此，學(xué)習(xí)判斷時(shí)最好是弄清其中所涉及的科學(xué)原理，多追問(wèn)幾個(gè)“為什么”。例如，用斯圖爾德的組織培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)證明“高度分化的植物細(xì)胞具有全能性”，該論證使用的是不完全歸納推理，結(jié)論是或然的。學(xué)習(xí)者如果用充足理由律學(xué)習(xí)時(shí)認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)，就會(huì)追問(wèn)“為什么高度分化的植物細(xì)胞仍然具有全能性?”如果進(jìn)一步探究該問(wèn)題，就能對(duì)細(xì)胞分化和細(xì)胞全能性的知識(shí)融會(huì)貫通。在尋找事實(shí)證據(jù)時(shí)，有時(shí)需要將判斷作為假說(shuō)來(lái)看待，用假說(shuō)演繹法推出關(guān)于事實(shí)的結(jié)論。例如，學(xué)習(xí)“體溫調(diào)節(jié)”時(shí)，可作如下推理用以尋找環(huán)境溫度高或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)皮膚血管舒張的證據(jù):如果皮膚血管舒張，則皮膚血流量增加、面色紅潤(rùn)。面色紅潤(rùn)這一事實(shí)是大家所熟知的，它是支持判斷的有力證據(jù)。

2過(guò)程學(xué)習(xí)策略

學(xué)習(xí)生物學(xué)過(guò)程時(shí)，要在圖文結(jié)合閱讀的基礎(chǔ)上看圖說(shuō)話，然后在腦海中想象過(guò)程、建構(gòu)表象。更高層次的學(xué)習(xí)還應(yīng)包括分析過(guò)程中各環(huán)節(jié)之間的因果聯(lián)系，針對(duì)各環(huán)節(jié)分析影響過(guò)程的諸多因素，完成從感性到理性的飛躍。例如，學(xué)習(xí)“減數(shù)分裂”時(shí)，按上述策略分析就會(huì)發(fā)現(xiàn)，同源染色體的聯(lián)會(huì)是同源染色體分排在赤道板兩側(cè)的保障，而同源染色體在減Ⅰ中期的排列以及紡錘體的存在又保證了同源染色體的分離，同源染色體的分離導(dǎo)致配子中染色體數(shù)量減半但又擁有一個(gè)完整的染色體組、攜帶有本物種生長(zhǎng)發(fā)育所需的整套的遺傳信息。因此，凡影響紡錘體形成的因素(如低溫、秋水仙素)均可導(dǎo)致同源染色體不能分離，凡影響同源染色體正常聯(lián)會(huì)的因素(如染色體的數(shù)量及結(jié)構(gòu)變異)均影響配子攜帶的遺傳信息，進(jìn)而可能影響配子的可育性。

3實(shí)驗(yàn)和技術(shù)學(xué)習(xí)策略

實(shí)驗(yàn)和技術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)，一方面要追問(wèn)每一個(gè)操作步驟的目的和原理;另一方面要將有關(guān)實(shí)驗(yàn)和技術(shù)操作步驟的文字描述轉(zhuǎn)換成簡(jiǎn)潔的流程圖并想象自己操作的畫(huà)面。如果教材是以圖解形式說(shuō)明操作步驟的，則應(yīng)認(rèn)真讀圖，既注意大的步驟，又注意圖中的細(xì)節(jié)。

4科學(xué)史學(xué)習(xí)策略

科學(xué)史學(xué)習(xí)時(shí)，首先要還原到當(dāng)時(shí)的研究背景，弄清要解決的問(wèn)題是什么、研究的思路是什么、研究的過(guò)程和方法(包括實(shí)驗(yàn)方法)是什么、研究結(jié)果和結(jié)論是什么，或者弄清科學(xué)家提出的觀點(diǎn)是什么、論據(jù)是什么、論證過(guò)程是什么、意義是什么;然后站在今天的知識(shí)層面和技術(shù)高度進(jìn)行評(píng)價(jià)，從實(shí)驗(yàn)材料、研究對(duì)象、研究思路、研究方法(包括實(shí)驗(yàn)方法)、推理過(guò)程等角度分析研究的得與失、成功之處與局限之處，或者分析論據(jù)是否充足真實(shí)、是否可以由已有的論據(jù)充分地論證觀點(diǎn)、推理過(guò)程是必然的還是或然的。最后，在分析局限性和不足的基礎(chǔ)上提出改進(jìn)措施，提出新的觀點(diǎn)和設(shè)想。例如，學(xué)習(xí)拉馬克的進(jìn)化觀點(diǎn)時(shí)，用現(xiàn)代遺傳學(xué)知識(shí)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)就會(huì)發(fā)現(xiàn)，雖然存在著理論證據(jù)和許多事實(shí)證據(jù)證明生物個(gè)體“用進(jìn)廢退”的現(xiàn)象是客觀存在的，但用進(jìn)廢退獲得的性狀是定向變異，定向變異是不可遺傳的，因而在進(jìn)化上是沒(méi)有意義的。因此，不能用個(gè)體身上“用進(jìn)廢退”的事實(shí)證明“用進(jìn)廢退和獲得性遺傳是生物進(jìn)化的原因”。

5主題學(xué)習(xí)策略

第3篇

在成人GIST中，約60%發(fā)生于胃，30%發(fā)生于小腸，5%發(fā)生于十二指腸，＜5%發(fā)生于結(jié)直腸，＜1%發(fā)生于食管和闌尾［1］。約70%的GIST由梭形細(xì)胞構(gòu)成，約20%由類上皮細(xì)胞構(gòu)成，約10%為混合型［11］，大多數(shù)胃小間質(zhì)瘤由梭形細(xì)胞構(gòu)成。在一項(xiàng)研究中，直徑＜5mm的胃間質(zhì)瘤全部是由梭形細(xì)胞構(gòu)成，且均為KIT或CD34陽(yáng)性，其中約90%位于胃近端［11］。GIST瘤體切面多呈飽滿，部分區(qū)域存在囊性變性、壞死或出血，在相鄰的腹膜表面偶可發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)［1］。GIST的臨床癥狀主要包括早期飽腹感及疲勞感，其次是貧血癥狀，腹膜內(nèi)出血，胃腸管腔內(nèi)出血，腹痛及腹脹；部分GIST病人由于發(fā)生腫瘤破裂、胃腸道梗阻而發(fā)生急性腹痛或闌尾炎樣腹痛［1］。具有臨床癥狀的GIST平均直徑接近5cm，多呈孤立性、局限性結(jié)節(jié)。雖然多數(shù)小GIST生物學(xué)行為多呈良性表現(xiàn)，但也有少數(shù)小GIST在臨床及影像學(xué)上呈惡性表現(xiàn)。內(nèi)鏡超聲（EUS）高危特征包括邊界不規(guī)整、囊腔、潰瘍、強(qiáng)回聲及性質(zhì)不均勻。胃小間質(zhì)瘤多呈外生性壁外生長(zhǎng)，每50個(gè)高倍鏡視野（HPF）下的核分裂數(shù)（核分裂像）較低，形態(tài)學(xué)上多為非侵襲性、良性表現(xiàn)，生物學(xué)行為表現(xiàn)為自限性、惰性生長(zhǎng)，此類小GIST常無(wú)特殊臨床表現(xiàn)。與胃小間質(zhì)瘤相比，十二指腸及小腸等部位的小間質(zhì)瘤更容易出現(xiàn)梗阻及出血等臨床癥狀。雖然胃腸道外間質(zhì)瘤（EGIST）與GIST在組織學(xué)和免疫學(xué)上相似，但與胃間質(zhì)瘤相比，EGIST形態(tài)學(xué)上更接近于小腸間質(zhì)瘤，表現(xiàn)為侵襲性生長(zhǎng)［12］。掌握小GIST臨床病理表現(xiàn)及生物學(xué)行為特征對(duì)于制定小GIST的處置策略具有重要意義及臨床實(shí)用價(jià)值。

2小GIST的臨床診斷

目前，臨床上診斷小GIST的診斷手段主要包括胃鏡、結(jié)腸鏡及小腸鏡等纖維內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡、EUS、增強(qiáng)CT及氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）等檢查。對(duì)于胃腸道黏膜下的小GIST，纖維內(nèi)鏡及膠囊內(nèi)鏡一般可以直視發(fā)現(xiàn)；但GIST多具有外生性壁外生長(zhǎng)的特性，對(duì)于GIST壁外部位的大小難以界定，同時(shí)也難以區(qū)分GIST位于胃腸壁內(nèi)亦或壁外壓迫所致。EUS可以在一定程度上彌補(bǔ)內(nèi)鏡技術(shù)的不足，有助于明確包塊的形態(tài)特征，并進(jìn)一步明確診斷［13］。然而，通過(guò)EUS或食管、胃、十二指腸鏡檢診斷GIST的準(zhǔn)確性有待商榷［1］。對(duì)于懷疑小GIST的病人，行內(nèi)鏡(條件允許應(yīng)加行EUS檢查)聯(lián)合增強(qiáng)CT可以提高診斷準(zhǔn)確率，對(duì)于早期診斷小GIST至關(guān)重要［7］。近年有報(bào)道，明確GIST的診斷須行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺［14］。但對(duì)于較易切除的小GIST，筆者不建議行穿刺活檢，因GIST質(zhì)地柔軟易碎，活檢可能導(dǎo)致瘤體破裂，增加腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性播散的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上根據(jù)需要，可聯(lián)合形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)（CD117和CD34）及基因?qū)W（KIT和PDGFRA）等多種檢查手段明確診斷。《指南》推薦，對(duì)于最初懷疑為GIST的病人，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，同時(shí)根據(jù)需要，選擇適當(dāng)?shù)臋z查，如增強(qiáng)CT（或聯(lián)合MRI）、內(nèi)鏡（或聯(lián)合超聲內(nèi)鏡）、FDG-PET、EUS以及生化檢測(cè)，如肝功能檢查（LFTs）、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)等［1］。筆者建議，無(wú)論選擇何種檢查手段，均應(yīng)以病人為中心，根據(jù)病人的臨床特征及個(gè)體化差異，選擇最恰當(dāng)?shù)臋z查方式，以明確診斷，制定最佳的臨床對(duì)策。

3小GIST的良惡性及危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)

鑒定小GIST惡性潛能對(duì)指導(dǎo)制定臨床對(duì)策至關(guān)重要。臨床上針對(duì)小GIST常呈自限性生長(zhǎng)、大多無(wú)臨床癥狀的特征，一般對(duì)策應(yīng)為密切隨訪觀察。相比于胃，位于十二指腸和小腸的小GIST病人更易發(fā)生出血等臨床癥狀，此時(shí)須盡早干預(yù)治療。對(duì)于存在高危EUS特征的小GIST病人，其危險(xiǎn)度較高，建議積極干預(yù)治療。Joensuu［15］對(duì)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）危險(xiǎn)度分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行了修訂，目前，對(duì)于局限性GIST危險(xiǎn)度評(píng)估包括腫瘤原發(fā)部位（非原發(fā)于胃的GIST較原發(fā)胃的GIST預(yù)后差）、腫瘤大小、核分裂像以及腫瘤是否發(fā)生破裂等。Miettinen等根據(jù)對(duì)1600多例GIST病人的隨訪結(jié)果得出結(jié)論，對(duì)于核分裂像＜5個(gè)/50HPF的胃小間質(zhì)瘤（直徑＜2cm），可認(rèn)為其是良性病變。《共識(shí)》指出，對(duì)于任何部位的原發(fā)腫瘤，核分裂像≤5個(gè)/50HPF的小GIST（直徑≤2cm），危險(xiǎn)度分級(jí)為極低，無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，核分裂像為6個(gè)/50HPF~10個(gè)/50HPF的小GIST，危險(xiǎn)度分級(jí)為中等；雖然核分裂像＞5個(gè)/50HPF的小GIST病例較少，但臨床應(yīng)視為可復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組，需定期隨訪觀察［10］。而發(fā)生腫瘤破裂的小GIST，無(wú)論核分裂像多少，危險(xiǎn)度分級(jí)均為高級(jí)別，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高。此分級(jí)系統(tǒng)提示：雖然絕大多數(shù)小GIST（直徑≤2cm）生物學(xué)行為表現(xiàn)為惰性生長(zhǎng)，不易進(jìn)展，但是仍有少數(shù)小GIST具有惡性特征，危險(xiǎn)度高，應(yīng)給予足夠重視。然而，此分級(jí)系統(tǒng)具有一定的局限性，此系統(tǒng)僅適用于原發(fā)GIST切除術(shù)后病人進(jìn)行預(yù)后及復(fù)發(fā)評(píng)估，是否需增加術(shù)后補(bǔ)充治療尚未評(píng)定；該分級(jí)系統(tǒng)亦無(wú)法用于術(shù)前評(píng)估GIST危險(xiǎn)度。核分裂像的檢測(cè)需要離體的腫瘤標(biāo)本，而多數(shù)小GIST可完整切除，《共識(shí)》不推薦對(duì)此類小GIST術(shù)前進(jìn)行常規(guī)活檢或穿刺，且不適當(dāng)?shù)幕顧z會(huì)引起腫瘤破潰、出血及增加腫瘤播撒風(fēng)險(xiǎn)；其次，內(nèi)鏡下活檢常常難以明確病理診斷，因?yàn)橹挥猩贁?shù)GIST累及黏膜時(shí)才能取到腫瘤組織，且偶可導(dǎo)致腫瘤嚴(yán)重出血及播散［10］。《共識(shí)》增加《2010年版WHO消化道腫瘤分類》和《2013年版WHO軟組織腫瘤分類》的6類8級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)預(yù)后分組將GIST分為良性、惡性潛能未定和惡性三類，作為“NIH危險(xiǎn)度分級(jí)修訂版”參考。

4小GIST的臨床對(duì)策

《指南》建議對(duì)于GIST病人可采取多學(xué)科專家組（MDT）診療模式［1］。對(duì)于未發(fā)生并發(fā)癥及腫瘤無(wú)轉(zhuǎn)移的早期病人，一般不推薦進(jìn)行MDT診療模式；對(duì)于發(fā)生并發(fā)癥或腫瘤轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期病人，推薦進(jìn)行MDT診療模式。筆者認(rèn)為，對(duì)于病情較復(fù)雜、診斷不明、病期較晚或臨床醫(yī)師在選擇病人治療策略發(fā)生分歧時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)MDT診療模式，根據(jù)GIST特點(diǎn)及病人個(gè)體化差異，選擇最佳的策略。

4.1隨訪觀察針對(duì)無(wú)臨床癥狀、無(wú)高危EUS特征的小GIST，臨床上一般采取密切隨訪觀察對(duì)策，但對(duì)于無(wú)高危EUS特征的小GIST，長(zhǎng)期EUS隨訪發(fā)現(xiàn)，仍有部分病人術(shù)后復(fù)發(fā)［19］。對(duì)于小GIST病人，有學(xué)者建議隨訪采取EUS檢測(cè)或EUS聯(lián)合增強(qiáng)CT檢查的方案，隨訪頻率為至少每2年1次。《指南》規(guī)定，對(duì)于直徑＜2cm的胃小間質(zhì)瘤，若不存在邊界不規(guī)整、囊腔、潰瘍、強(qiáng)回聲及性質(zhì)不均勻等高危EUS特征，應(yīng)每6～12個(gè)月復(fù)查EUS。筆者認(rèn)為，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)極低的病例，可降低隨訪頻率；反之，風(fēng)險(xiǎn)增高，隨訪頻率隨之增高。《共識(shí)》與《指南》意見(jiàn)基本一致，對(duì)于小GIST，若EUS證實(shí)存在不良因素，如邊緣不規(guī)則、潰瘍、強(qiáng)回聲和異質(zhì)性，應(yīng)考慮手術(shù)切除；否則，暫不手術(shù)，應(yīng)每6～12個(gè)月復(fù)查EUS。

4.2小GIST的治療

4.2.1內(nèi)鏡下治療絕大多數(shù)小GIST起源于固有肌層，多呈外生性壁外生長(zhǎng)，與周圍組織邊界較難判斷，有時(shí)內(nèi)鏡下觀察直徑較小的腫瘤，實(shí)際外生部分較大，內(nèi)鏡下切除很難保證其切緣陰性，若切除過(guò)深過(guò)大又極易導(dǎo)致穿孔及出血，故行內(nèi)鏡下根治性切除術(shù)困難較大［20］。有學(xué)者指出，對(duì)于微小GIST病人應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度，在考慮行內(nèi)鏡切除治療之前，必須充分告知病人風(fēng)險(xiǎn)［7］。《共識(shí)》指出，內(nèi)鏡下操作發(fā)生出血、穿孔和腫瘤種植等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，不作為常規(guī)推薦［10］。目前關(guān)于內(nèi)鏡治療后行EUS隨訪的策略仍存爭(zhēng)議，Sun等［21］報(bào)道，內(nèi)鏡下治療聯(lián)合術(shù)后系統(tǒng)EUS隨訪，對(duì)于小GIST是一項(xiàng)既有效又安全的策略。筆者認(rèn)為，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡治療中心，在保證手術(shù)安全性及根治性的基礎(chǔ)上，可進(jìn)行探索性嘗試與臨床試驗(yàn)，但是治療后應(yīng)制定系統(tǒng)的隨訪策略。

4.2.2外科治療目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)小GIST是否必須定期EUS隨訪，但有并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或有癥狀者建議考慮手術(shù)切除［22］。《指南》建議，對(duì)于有高危EUS特征(邊界不規(guī)整、囊腔、潰瘍、強(qiáng)回聲、性質(zhì)不均勻)的小GIST病人應(yīng)手術(shù)完整切除,術(shù)后3～5年內(nèi)每3～6個(gè)月復(fù)查1次CT，之后每年復(fù)查1次；無(wú)高危EUS特征的病人每6～12個(gè)月復(fù)查1次EUS。《共識(shí)》指出，對(duì)于無(wú)癥狀的擬診胃小間質(zhì)瘤，若存在高危EUS特征，應(yīng)考慮切除。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)體化差異，選擇最佳的外科治療方式。

4.2.2.1腹腔鏡手術(shù)治療隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷推廣和應(yīng)用，越來(lái)越多的外科醫(yī)師選擇腹腔鏡手術(shù)切除GIST，但目前GIST腹腔鏡下手術(shù)仍處于探索階段。有研究表明，腹腔鏡GIST切除術(shù)具有復(fù)發(fā)率低、住院時(shí)間短以及病死率低等優(yōu)點(diǎn)。《指南》指出，直徑＜5cm的胃間質(zhì)瘤可行腹腔鏡手術(shù)切除。《共識(shí)》指出，腹腔鏡手術(shù)一般可用于胃間質(zhì)瘤的治療，而其他部位GIST不推薦行腹腔鏡手術(shù)治療［10］。筆者認(rèn)為，對(duì)于小GIST的腹腔鏡手術(shù)，目前暫不適合作為常規(guī)推薦，但是對(duì)于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，可根據(jù)部位和大小進(jìn)行綜合評(píng)定，確保術(shù)中無(wú)腫瘤破裂及瘤細(xì)胞播散的前提下，選擇性地行腹腔鏡手術(shù)治療。

4.2.2.2傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療外科手術(shù)完整切除腫瘤仍是治愈小GIST的首選治療方式，但具體術(shù)式應(yīng)根據(jù)腫瘤部位及生長(zhǎng)方式?jīng)Q定。由于手術(shù)的根治性與否與疾病的預(yù)后密切相關(guān)，因此，《共識(shí)》推薦行GIST病灶的整塊完整切除［10］。手術(shù)切除應(yīng)做到鏡下切緣陰性（R0切除），同時(shí)應(yīng)避免腫瘤破裂及出血等，積極降低術(shù)中造成瘤細(xì)胞播散的風(fēng)險(xiǎn)，在保證手術(shù)安全性的基礎(chǔ)上，盡量保證腫瘤的根治性。多數(shù)胃小間質(zhì)瘤可能伴隨終生或自行萎縮退化，并不需要積極地外科干預(yù)。當(dāng)胃小間質(zhì)瘤有高危EUS特征或其惡性危險(xiǎn)度較高時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行局部切除。《共識(shí)》建議，對(duì)于直腸小間質(zhì)瘤，惡性程度較高，且腫瘤增大后保肛手術(shù)難度增加，傾向于早期手術(shù)切除［10］。對(duì)于小GIST，手術(shù)完整切除仍是主要手術(shù)方式。目前，尚無(wú)明確證據(jù)顯示小GIST病人術(shù)后是否需要輔助藥物治療，雖然核分裂像＞5個(gè)/50HPF的小GIST病例較少，但臨床應(yīng)視為可復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組，需定期隨訪觀察。

5結(jié)語(yǔ)