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第一章總則

第一條根據(jù)國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門的關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知，國辦發(fā)（20033號）和省政府《關于全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施意見》以及有關法律法規(guī)和規(guī)章。制定本辦法。

第二條新型合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持、居民自愿參加。以基本醫(yī)療與大病救助相結(jié)合的居民醫(yī)療互助共濟制度。

第三條建立新型合作醫(yī)療制度的原則：

（一）基本醫(yī)療保障水平與我區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的原則；

（二）基金由政府補助、個人繳納組成的原則；

（三）基金實行區(qū)級管理、分級核算、超支自理、余轉(zhuǎn)下年和收支兩條線的管理原則；

（四）基金使用實行收支平衡。略有結(jié)余的原則。

第二章組織管理與監(jiān)督

第四條區(qū)新型合作醫(yī)療管理委員會（簡稱區(qū)合管會）由區(qū)政府分管領導、區(qū)有關部門負責人和參加新型合作醫(yī)療的群眾代表組成。區(qū)政府的領導下履行以下職責:

（一）編制新型合作醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃;

（二）制定新型合作醫(yī)療管理制度和措施;

（三）組織、協(xié)調(diào)、管理、指導全區(qū)新型合作醫(yī)療工作;

（四）定期向監(jiān)督委員會和同級人民代表大會匯報新型合作醫(yī)療工作情況。

第五條區(qū)農(nóng)村新型合作醫(yī)療管理委員會辦公室(簡稱區(qū)合管辦).履行以下職責:

（一）負責基金的管理;

（二）負責參合者醫(yī)療費的報銷審核.接受社會和有關部門的監(jiān)督;

（三）負責對街道合管辦工作的指導、監(jiān)督和檢查;

（四）定期向區(qū)合管會匯報新型合作醫(yī)療基金的收支使用情況；

（五）定點醫(yī)療服務機構(gòu)的認定、監(jiān)督和管理；

（六）制定報銷基本用藥、診療與材料目錄；

（七）擬定年度實施意見。

第六條區(qū)新型合作醫(yī)療監(jiān)督委員會由區(qū)政府領導、區(qū)有關部門負責人和參加新型合作醫(yī)療的群眾代表組成.

第七條街道新型合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱街道合管會）街道辦事處和區(qū)合管會領導下.履行以下職責:

（一）負責轄區(qū)內(nèi)參保群眾的宣傳、動員和籌資工作；

（二）協(xié)調(diào)街道財政及時按期上繳街道應補助資金；

（三）研究協(xié)調(diào)解決新型合作醫(yī)療工作實施中的重大問題。

第八條街道合管會下設辦公室(簡稱街道合管辦),負責具體業(yè)務管理工作,行政上接受街道合管會領導。其主要職責是:

（一）負責對參合者及時按規(guī)定報銷醫(yī)療費用.接受群眾和有關部門監(jiān)督;

（二）負責對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療服務機構(gòu)醫(yī)療服務、用藥、收費等情況的監(jiān)督、檢查和審核；

（三）對參保人員就醫(yī)情況監(jiān)督、檢查和審核工作；

（四）負責對社區(qū)新型合作醫(yī)療領導小組工作的指導、監(jiān)督;

（五）協(xié)調(diào)解決新型合作醫(yī)療工作中的重大問題;

（六）定期向街道辦事處、街道合管會和區(qū)合管辦匯報工作。

第九條街道新型合作醫(yī)療監(jiān)督委員會由街道辦事處領導、街道有關部門負責人和參加新型合作醫(yī)療的群眾代表組成.

第十條區(qū)、街道合管辦的人員和工作經(jīng)費納入同級財政預算（工作經(jīng)費按服務人口年人2元標準）全部足額按時到位。不得發(fā)生從新型合作醫(yī)療基金中提取和占用基金的情況。

第三章參合對象、權(quán)利與義務

第十一條參合對象

（一）除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險外的所有戶籍在本區(qū)的居民；

（二）上述參合對象必須以戶為單位全員參合（已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員除外）

第十二條參合者義務

（一）農(nóng)村居民自愿參加新型合作醫(yī)療為抵御疾病風險履行的繳費義務。

（二）參合者必須按期一次性整戶繳全當年規(guī)定的新型合作醫(yī)療個人繳納部分；

（三）本區(qū)戶籍內(nèi)的當年出生的嬰兒可以申請參加當年新型合作醫(yī)療。不享受各級財政補助，次年參合可以享受；

（四）參合者繳納新型合作醫(yī)療基金后。

（五）參合者應自覺遵守新型合作醫(yī)療管理辦法、實施意見和有關制度。

第十三條參合者權(quán)利

（一）參合者享有因病在新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療服務機構(gòu)或非定點公立醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和就診醫(yī)療費補償。

（二）參合者享有對新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療服務機構(gòu)或非定點公立醫(yī)療機構(gòu)的服務質(zhì)量、收費標準等進行監(jiān)督、舉報和投訴的權(quán)利。

第四章基金標準與籌集

第十四條基金籌集應堅持政府組織引導。多方籌集基金，實行個人繳費、政府補助相結(jié)合的籌資機制。

第十五條基金標準的確定應根據(jù)本區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展水平、農(nóng)村居民經(jīng)濟承受能力和醫(yī)療費用需要相適應的原則。

第十六條基金籌集辦法

（一）符合參合條件的農(nóng)村居民憑本人身份證、戶口簿和規(guī)定的其他材料按屬地管理原則到戶籍所在地社區(qū)或街道合管辦辦理參合手續(xù)。

（二）五保戶、低保戶及政府規(guī)定享受財政補助的農(nóng)村居民主動按規(guī)定提供相應材料。辦理參合手續(xù)，其個人繳納資金按市、區(qū)相關規(guī)定執(zhí)行；

（三）區(qū)、街道補助資金分別由兩級財政負責。

（四）省市補助資金由區(qū)財政負責落實并全額劃撥到新型合作醫(yī)療財政專戶；

（五）鼓勵社會團體、企事業(yè)單位和個人資助新型合作醫(yī)療。

第十七條籌資時間：新型合作醫(yī)療實行按年繳費。規(guī)定繳費期內(nèi)辦理申報和參合手續(xù)并足額繳費的從繳費次年享受新型合作醫(yī)療待遇，新生兒自接到通知后一個月內(nèi)需到所在地街道合管辦辦理參保手續(xù)，逾期不辦理申報登記和繳費手續(xù)的視為自動放棄，不享受新型合作醫(yī)療待遇。

第五章基金管理

第十八條區(qū)財政局和區(qū)合管辦應在國有商業(yè)銀行設立新型合作醫(yī)療基金專戶。

第十九條新型合作醫(yī)療基金納入?yún)^(qū)財政專戶管理。任何單位和個人不得擠占、挪用基金，按國家有關規(guī)定計息，所得利息并入基金。

第二十條區(qū)合管辦和區(qū)財政局、街道合管辦要加強對基金的管理。轉(zhuǎn)入下年度繼續(xù)使用。

第二十一條區(qū)、街道兩級合管辦要定期向社會公布基金收支、結(jié)余情況。

第二十二條區(qū)合管辦與街道合管辦、定點醫(yī)療服務機構(gòu)每月結(jié)算新型合作醫(yī)療補助費用。及時撥付。

第六章保障待遇

第二十三條新型合作醫(yī)療保障范圍包括普通門診、門診慢性疾?。ê喎Q門慢）病種由區(qū)合管會另行制定）門診特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q門特）病種由區(qū)合管會另行制定）住院的醫(yī)療費用。

第二十四條新型合作醫(yī)療的結(jié)算時間為每年。必須于次年前申請辦理報銷手續(xù)，逾期視為自動放棄。

第二十五條設立參合者在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生符合報銷范圍的門診、門慢、門特、住院醫(yī)療費用最高補助限額。

第二十六條新型合作醫(yī)療的用藥、診療和醫(yī)用材料的補助范圍按照區(qū)合管會制定的新型合作醫(yī)療用藥目錄》新型合作醫(yī)療診療目錄》和《醫(yī)用材料目錄》執(zhí)行（具體目錄由區(qū)合管會另行制定）

第二十七條患有門慢、門特的病人辦理申請手續(xù)時。由街道合管辦初審合格后報區(qū)合管辦，經(jīng)區(qū)合管辦審核確認后方可享受門慢、門特補助待遇。參合者可在定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇一家作為本人門特就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二十八條根據(jù)年度基金使用結(jié)余情況。對當年因患大病重病經(jīng)報銷補助后仍需支付高額醫(yī)療費用的參合者給予二次補償（具體補助標準由區(qū)合管辦制定）

第二十九條根據(jù)年度基金使用情況對基金結(jié)余較多的年度給予參合者免費享受一次指定項目的健康體檢（具體體檢項目由區(qū)合管辦制定）

第三十條下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用。基金不予補助：

（一）參合者本人違法違章所致傷害的醫(yī)療費用；

（二）打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殘、自殺等所致的醫(yī)療費用；

（三）車禍、工傷、醫(yī)療事故等所致的有第三方賠償?shù)尼t(yī)療費用；

（四）出國、出境期間的醫(yī)療費用、非定點營利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用；

（五）未經(jīng)區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診或未經(jīng)合管辦登記備案的參合者自行前往區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用（急診除外）

（六）區(qū)新型合作醫(yī)療用藥、診療項目、醫(yī)用材料目錄以外的醫(yī)療費用；

（七）健康體檢、預防接種、計劃生育手術、潔牙、鑲牙、驗光、配鏡、裝配義眼、義肢、醫(yī)學美容、矯形等非治療性醫(yī)療費用；

（八）新生兒參加新型合作醫(yī)療前所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（九）其他不符合新型合作醫(yī)療政策規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。

第七章就診、轉(zhuǎn)診及報銷辦法

第三十一條區(qū)合管辦為每位參合者制作《新型合作醫(yī)療卡》參合者應持卡到醫(yī)療服務機構(gòu)就診。

第三十二條新型合作醫(yī)療實行以區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)為主的首診和轉(zhuǎn)診負責制。急診者應憑急診證明補辦備案手續(xù)。

第三十三條發(fā)生以下情況時。區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)應為參

合者辦理轉(zhuǎn)診：

（一）經(jīng)檢查、會診仍不能確診的疑難?。?/p>

（二）不具備診治、搶救條件的危重病癥；

（三）缺少必要的檢查、診療項目和設施的

（四）診斷明確。參合者要求轉(zhuǎn)入低級別定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)康復治療的必須持卡享受即看即報

第三十四條參合者在區(qū)域內(nèi)或區(qū)域外與區(qū)合管辦計算機聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療服務機構(gòu)就診時。否則街道合管辦不予辦理報銷（急診除外）

第三十五條參合者辦理醫(yī)療費報銷手續(xù)必須持《新型合作醫(yī)療卡》轉(zhuǎn)診證明、病歷、處方、出院小結(jié)、發(fā)票原件、住院明細清單以及區(qū)合管辦要求的其他材料方可報銷。

第三十六條街道合管辦在工作日受理未實行即看即報的定點醫(yī)療機構(gòu)或非定點公立醫(yī)療服務機構(gòu)門診、住院醫(yī)療費用的結(jié)報。

第三十七條參合者在未實行即看即報的定點醫(yī)療服務機構(gòu)或非定點公立醫(yī)療服務機構(gòu)的住院醫(yī)療費用。

第八章費用結(jié)算

第三十八條參合者在與區(qū)合管辦計算機聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療服務機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。

第三十九條區(qū)、街道合管辦應加強基金結(jié)算管理。其余10％根據(jù)年度考核情況結(jié)算支付。

第四十條參合者門特、住院醫(yī)療費用按單病種結(jié)算的由區(qū)、街道合管辦按有關結(jié)算方式與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算（具體結(jié)算辦法由區(qū)合管辦、財政、衛(wèi)生、物價等部門另行制定）

第九章醫(yī)療服務管理

第四十一條新型合作醫(yī)療實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。發(fā)放定點醫(yī)療機構(gòu)銅牌并向社會公布，與定點醫(yī)療服務機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責任、權(quán)利和義務，并負責監(jiān)督、檢查協(xié)議的履行情況。

第四十二條區(qū)合管辦、衛(wèi)生局等部門制定相應的配套管理辦法。

第四十三條新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療服務機構(gòu)必須設立新型合作醫(yī)療掛號窗口。為參合者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務。

第四十四條新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療服務機構(gòu)在收治參合者時應認真核對《新型合作醫(yī)療卡》嚴格執(zhí)行專人專卡專用制度。掌握住院標準，杜絕掛名住院與冒名住院的現(xiàn)象。

第四十五條新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)應當認真執(zhí)行有關政策的規(guī)定。嚴格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，保證基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。

第四十六條新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)應尊重患者或親屬的知情權(quán)和保護患者的隱私權(quán)。

第十章處罰與獎勵

第四十七條區(qū)合管辦、區(qū)財政局加強對新型合作醫(yī)療基金的管理與監(jiān)督。防止基金超支、失控。

第四十八條區(qū)、街道合管辦要加強對參合者、定點醫(yī)療服務機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的檢查；監(jiān)督參合者應如實提供參合卡、處方、病歷、發(fā)票、出院小結(jié)和住院醫(yī)療費用清單等相關資料；定點醫(yī)療服務機構(gòu)應如實提供病案資料、處方、醫(yī)療費用明細清單、財務帳冊等與新型合作醫(yī)療有關的原始資料。

第四十九條定點醫(yī)療服務機構(gòu)應當明碼標價。接受區(qū)合管辦、財政、物價等部門的檢查和參合者的監(jiān)督。

第五十條參合者有以下行為之一并造成新型合作醫(yī)療基金損失的由區(qū)合管辦如數(shù)追回。構(gòu)成犯罪的由有關部門依法追究其刑事責任：

（一）將《新型合作醫(yī)療卡》轉(zhuǎn)借他人的

（二）偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證的

（三）虛報、冒領醫(yī)療費用的

（四）違反新型合作醫(yī)療管理規(guī)定其他行為的

第五十一條定點醫(yī)療服務機構(gòu)工作人員有下列行為之一的由區(qū)合管辦追回支付的違規(guī)醫(yī)療費用。構(gòu)成犯罪的由有關部門依法追究其刑事責任：

將他人的醫(yī)療費用和非報銷范圍內(nèi)的費用列入報銷范圍的一）未認真查驗參合卡。

擅自增加收費項目的二）不執(zhí)行醫(yī)療服務收費標準和藥品價格。

（三）將參合者掛名住院或分解住院次數(shù)的

（四）違反新型合作醫(yī)療管理規(guī)定其他行為的

第五十二條政府有關行政部門。追究其行政責任或刑事責任：

（二）貪污、挪用新型合作醫(yī)療基金的

（三）違反新型合作醫(yī)療規(guī)定的其他行為。

第五十三條區(qū)合管會制定新型合作醫(yī)療考核辦法。對成績顯著的單位和個人，由區(qū)政府給予表彰和獎勵。