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《衛(wèi)生經(jīng)濟研究雜志》2014年第六期

一、“預(yù)約診療進社區(qū)”的現(xiàn)狀

1.國外“健康守門人”制度以英國、德國等為代表的“健康守門人”制度發(fā)展已久，嚴格實行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，規(guī)定患者除急診外，生病后必須先到社區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生處進行初診，遇到困難時由責(zé)任醫(yī)生出具證明轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，上級醫(yī)院不直接接受非急診患者，病人情況好轉(zhuǎn)后由上級醫(yī)院再轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院進行康復(fù)治療。“健康守門人”制度提高了醫(yī)療效率和醫(yī)療資源利用率，對醫(yī)療資源合理配置起到了關(guān)鍵作用。

2.浙江省“預(yù)約診療進社區(qū)”服務(wù)現(xiàn)狀杭州市某城區(qū)在借鑒“健康守門人”制度的基礎(chǔ)上，推出“預(yù)約診療進社區(qū)”服務(wù)。該區(qū)3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2010年11月與浙江省人民醫(yī)院建立了“預(yù)約掛號平臺”；2011年3月，該區(qū)在試點取得成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上在浙江省率先探索“預(yù)約診療進社區(qū)”服務(wù)，全區(qū)6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、33家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站以及區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院均開通并試運行了“預(yù)約診療進社區(qū)”服務(wù)平臺。患者經(jīng)全科醫(yī)生首診后，根據(jù)病情需要，可由社區(qū)醫(yī)生在診室通過平臺預(yù)約全省74家醫(yī)院近2500名專家一周內(nèi)的專家號，并可自由選擇序號，實現(xiàn)了社區(qū)與大醫(yī)院同步掛號。隨后，浙江省對該區(qū)“預(yù)約診療進社區(qū)”工作進行了全省范圍的宣傳推廣。浙江省醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)平臺作為全國首個省級統(tǒng)一的公益性服務(wù)平臺，自2010年9月正式啟動以來，截止2013年12月18日，累計接入醫(yī)院168家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心63家，整合專家資源15299人，累計注冊用戶210.3萬人，預(yù)約總量815.1萬次、現(xiàn)日均預(yù)約1.2萬余人，逐步實現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與省市二級以上公立醫(yī)院同步掛號、檢查、診斷、轉(zhuǎn)診等多項服務(wù)。

3.我國其他地區(qū)“預(yù)約診療進社區(qū)”服務(wù)現(xiàn)狀繼浙江省之后，福建、天津等地也逐步推出“預(yù)約診療進社區(qū)”服務(wù)。福建省于2011年11月在成功試點的基礎(chǔ)上，進一步推行“預(yù)約診療服務(wù)進社區(qū)”工作，由社區(qū)醫(yī)生負責(zé)管轄居民的就醫(yī)初診、掛號工作。天津市提出2014年將在全市推廣診間預(yù)約、分時段預(yù)約以及社區(qū)全科醫(yī)生工作站預(yù)約。社區(qū)全科醫(yī)生工作站預(yù)約是指大醫(yī)院將一定數(shù)量的專家號分配給社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)全科醫(yī)生根據(jù)患者病情，為確有需要的患者預(yù)約上級醫(yī)院專家號，社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約將享受優(yōu)先診療服務(wù)。

二、存在問題

“預(yù)約診療進社區(qū)”采用實名制預(yù)約，同時需要首診責(zé)任醫(yī)師提供“推薦信”，有效打擊了“號販子”，醫(yī)療衛(wèi)生資源得到充分利用，但也存在一些不足之處。

1.省市醫(yī)院提供給社區(qū)的預(yù)約掛號號源不足由于社區(qū)預(yù)約診療仍處于試行階段，省市醫(yī)院提供給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的預(yù)約掛號號源比例很小，尚不能完全滿足開展社區(qū)預(yù)約診療的需要。與此同時，實施社區(qū)預(yù)約診療以來出現(xiàn)部分患者爽約的現(xiàn)象，不僅造成了醫(yī)療資源的較大浪費，也使省市醫(yī)院提供給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)預(yù)約掛號號源的積極性受到影響。

2.社區(qū)患者接受度不高社區(qū)預(yù)約診療對社區(qū)患者來說還是新鮮事物，社區(qū)患者在一定程度上仍習(xí)慣于去大醫(yī)院掛號窗口掛號，或者自主網(wǎng)上預(yù)約掛號，對社區(qū)預(yù)約診療的方式、目的、作用和意義的認識程度不高，對這種新的就醫(yī)模式缺乏了解和信任，從而影響了社區(qū)患者參與社區(qū)預(yù)約診療的積極性。

3.社會醫(yī)療保險配套政策缺失由于很多地方社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)未納入社會醫(yī)療保險，社區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診后仍需到定點醫(yī)院進行醫(yī)保報銷，一定程度上降低了社區(qū)居民前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的積極性，使社區(qū)預(yù)約診療的作用不能充分發(fā)揮。同時，社區(qū)患者從大醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)仍要面對醫(yī)保報銷的困難，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生無法對社區(qū)患者進行連續(xù)的治療和健康管理。

三、政策建議

1.上級醫(yī)院為社區(qū)優(yōu)先提供預(yù)約掛號號源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)進一步加強與省市衛(wèi)生行政部門及大醫(yī)院的溝通，得到省市衛(wèi)生行政部門的政策支持和政策保障，爭取大醫(yī)院能對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開放優(yōu)先掛號權(quán)，預(yù)約號源能對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有所傾斜。

2.擴大宣傳力度衛(wèi)生行政部門應(yīng)加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和“預(yù)約診療進社區(qū)”的宣傳力度，進一步提高居民對“預(yù)約診療進社區(qū)”的知曉率，增強居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度，提高預(yù)約比例。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)加強與省市醫(yī)院的聯(lián)系，加強社區(qū)醫(yī)生與醫(yī)院專家的交流，使社區(qū)醫(yī)生進一步了解專家擅長領(lǐng)域和特色服務(wù)，提高社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診的目標(biāo)性和針對性，更好地為需轉(zhuǎn)診的居民服務(wù)。

3.逐步將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入社會醫(yī)療保險政府應(yīng)在保持社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支平衡的前提下，制定相關(guān)配套政策，將符合需要的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目納入社會醫(yī)療保險范圍之內(nèi)。在此基礎(chǔ)上，逐步將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入社會醫(yī)療保險定點單位，規(guī)定社區(qū)居民只有通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診才能進行醫(yī)保報銷，從而推動雙向轉(zhuǎn)診的良性運轉(zhuǎn)，從根本上推動“預(yù)約診療進社區(qū)”的實施。

作者：馮芳齡吳之杰蔡延平郭清單位：杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院浙江省杭州市下城區(qū)財政局