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摘要：建立科學合理的社會保障制是保證企業職工享受國家福利；緩解廣大人民群眾的生活經濟壓力；提升人們生活滿意度的主要途徑。醫療保險制度是社會保障體系中最主要的一環，它為廣大勞動者提供了身體健康管理的便利性，通過醫療保險基金分擔個人醫療壓力，是保證社會安定、經濟可持續發展的必要條件。本文對當前我國企業當中醫療保險經濟管理制度的發展現狀進行了系統論述，并針對主要問題的解決策略進行了深入探討，為企業醫療保險基金管理制度的改進提出了一些具有參考價值的意見。

關鍵詞：醫療保險；基金管理；發展現狀；解決策略

引言

我國經濟從改革開放以來始終處于發展快車道，隨著各項發展指數的增加，國家社會現代化的進程不斷加快，從文化到政治再到經濟，我國積累了巨大的利益與財富，從宏觀上不斷向實現民族復興進行著大踏步前進。然而衡量一個國家文明程度，社會公平程度，人民生活幸福程度的標尺不僅僅是國家科技經濟的強盛更是廣大人民群眾的社會保障制度是否完善；保障措施是否有效所決定的。社會醫療保險在社會保障當中扮演了重要的角色。一方面，完備的企業醫療保險制度對減輕人們看病壓力提升人們生活水平有重要意義，另一方面，科學合理的醫療保險基金管理制度對企業員工享受國家福利的公平化、醫療機構獲取人經濟利益的合法化有重要的促進作用。企業只有不斷完善醫療保險制度，擴大福利范圍，才能從根本上提升員工對企業的認同感，提高廣大職工隊伍的穩定性，從而激發廣大員工的工作積極性、創造性、責任感，為企業實現可持續發展奠定基礎。由此可以看出，對醫療保險基金管理制度的不斷深入探索，創新創造出最佳的解決方案對企業具有重要意義。

一、存在的主要問題

當前廣大企業當中職工醫療保險管理制度主要存在著以下問題：

(一)管理政策不完善首先，許多企業在對職工醫療服務機構的制定中存在單一性，局限性等問題。一方面，職工只能在企業指定的醫療機構中得到醫療保險費用的報銷，被指定醫療機構由于缺乏行業競爭壓力，因此在醫療水平的提升上面少有建樹，職工在這種醫療機構看病時容易出現時間上的拖沓，對病情的延誤等問題，從而影響到職工正常的工作生活規律，從側面增加了個人對醫療費用的投入。其次，由于地方經濟、地理位置等因素的限制導致很多企業指定的醫療機構存在硬件上的不足，例如：醫院環境衛生差，醫療器械落后、醫學專家隊伍匱乏等。職工在此類醫療機構看病時只能“小病小看低報銷”，在遇到重大疾病的時候他們對指定的醫療機構缺乏信任，因而大部分人寧愿選擇個人付出全部醫療費用而轉移到水平更高的治療單位，在非指定醫療機構職工產生的醫療費用是無法報銷的這便導致職工在享受醫療保險服務時出現個人費用增加的問題。另外，醫療機構在對患者進行治療時為圖經濟利益往往存在更改醫療設備和醫療藥品報銷范圍的亂象。例如：在醫療器械與治療藥物的使用上，只把價格昂貴的技術設備列入醫療報銷清單，患者在治療過程中使用的都是高價藥品，由此產生的高額醫療費用即使在有單位報銷的情況下個人也要付出更多的額外資金，這從一定程度上也限制了企業醫療保險制度的有效實行。最后，企業在職工醫療保險制度上的監管力度不足會造成保險基金的浪費。例如：在部分單位對職工享受醫療保險報銷范圍較為完善的情況下，企業允許職工進入各類大型醫療機構進行疾病治療。很多人借用單位良好的醫療保險報銷制度，在看病的過程中無論大病小病都選擇大醫院高服務。這種情況導致了看病時很多不必要成本的增加，本可以在小型醫院完成治療的病情，卻選擇大型醫院入院治療。從某種程度上說，個別職工個人素質的因素也是導致企業醫療保險基金浪費的重要原因，然而根本上來講，這還是企業醫療保險基金管理制度不夠完備所造成的。

(二)繳費比例不合理不同的企業由于地域上的區別使得職工在生活消費水平上有較大差異。企業在設定職工醫療保險繳納費用的比例時過分依賴于政策導向，而忽略了應根據當地實際情況進行考慮的重要性。例如：有些發達地區本身消費水平和物價很高，而單位對個人醫療保險費用繳納的比例卻與三四線城市相當，這使得職工在進行疾病治療時產生的醫療費用超出了個人賬戶報銷的額度，進而不得已對額外的費用進行自我承擔，在遇到重大疾病的情況下即使企業能夠支付大部分費用但其個人所承擔的額外治療成本數目也非常巨大，這種情況如果出現在收入較低的家庭當中對職工而言必定會造成極大的生活壓力。此外，在制定繳納比例時不同企業對不同工作性質的崗位職工采用統一對待原則也是當前存在的不足之一，有些高危行業職工本身具有更大的患病和傷殘風險，企業是否應當予以特殊對待也是應當考慮的問題之一。

(三)醫療機構監管力度不足職工對醫療系統內部的情況通常較為生疏，在其進入醫療單位進行患病治療時基本不會對醫療服務的適用度進行合理判斷，這就導致了很多醫療單位為牟取經濟利益對患者所使用藥物、醫療器械、治病療程成本進行主觀提升，而且主治醫生收受患者紅包的行為屢見不鮮，造成這種醫療單位亂象的根本原因在于相關部門對醫療機構監管力度的不足。這在一定程度上阻礙了企業惠及職工醫療保險服務的實施。

二、醫療保險基金管理策略

(一)完善醫療服務制度1.在對醫療保險報銷單位指定時應當避免選擇的單一化、局限性問題，選擇多個不同等級的醫療機構作為員工享受醫療服務的地點，讓企業職工在患病時可以根據自身經濟身體狀況有更多選擇。同時，也可以通過提升醫療單位之間行業競爭的方式促進地方醫院醫療水平的提升，從長遠來看這對企業職工更好的享受醫療服務大有裨益。2.加強對醫療系統的監督管理工作，同時加強職工對自身權益有效保護的意識。具體來說：一方面，政府相關部門應當出臺有效管理制度，制定嚴厲的懲罰措施，堅決對醫院欺瞞患者的行為進行整治，防止個別醫療人員對患者進行超成本治療以謀取個人利益。另一方面，企業應適當為廣大職工進行個人權益保護教育宣傳。患者在醫療機構接收治療時享有對病情、治療手段、治療藥物、療程安排的知情權，患者有權利對治療過程中的一切問題進行細查盤問，這種方式可以很好的防治醫療單位對患者進行心理欺騙和被動治療，從而避免醫療成本的增加，對個人醫療保險的使用效率具有促進作用。

(二)提高醫療保險基金的利用率企業應當根據地區經濟情況和職工個人狀況合理調節個人醫療保險費用的繳納比例。第一，企業可以依據職工連續繳費年限適當提高保險基金劃入個人賬戶的比例，并放寬醫療保險基金的使用范圍，從最大程度上提高職工享受國家醫療保險福利的公平性與職工在日常生活中對醫療保險基金的使用效率。第二，企業應當根據當地實際的經濟情況生活成本對職工醫療保險費用的繳納比例進行合理調整，減輕職工的生活壓力，平衡職工在醫療保險金使用過程中的過額問題。第三，加強對企業退休人員享受醫療保險服務的監管力度，在實際使用中嚴格審核退休人員享受醫療保險福利的資質，避免基金浪費。第四，根據醫院等級的不同、患者病情的嚴重程度，嚴格控制人員入院看病時的報銷起付標準，并對特困、低保等特殊家庭背景的職工在進行疾病治療時予以特殊處理。從根本上杜絕部分職工“小病大看”，“無病花錢”的亂象，從而提高醫療保險基金的利用價值。

(三)加強醫療機構監察相關部門應當加強對醫療機構的監督管理工作。第一，在實際中，成立專門的審核小組制定對患者醫療用品的監察制度，在醫療過程中對患者治療的手段使用的藥品是否符合實際需要情況，是否存在過成本行為進行嚴格控制，一旦發現此類情況，就要堅決實行懲罰措施，進而避免職工在接收醫療服務時承擔高于實際的額外費用。第二，通過加強監督管理工作，堅決杜絕醫護人員私自收取患者紅利的行為，防止職工在看病時付出額外的資金。第三，相關本文定期對各大醫院進行檢查，以提升醫療服務質量，使廣大職工切身享受到醫療保險帶來的福利。

三、結語

對企業醫療保險基金管理措施進行深入探討以制定相應的整改方案對企業在有限的資金條件下最大程度的滿足廣大職工對醫療保險服務的要求有重要意義。做好對企業員工的社會保障服務是實現企業健康發展、社會保持安定、國家經濟增長的必要條件。

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[5]薛燕青.基于城鎮職工基本醫療保險基金有效運轉的相關研究[J].現代商業,2017(12).

作者：張雪 單位：江蘇省徐州市沛縣大屯煤電公司孔莊煤礦人力資源科