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【摘要】目的了解云南省農(nóng)村老年高血壓患者的直接疾病經(jīng)濟負擔及其影響因素，為相關部門優(yōu)化衛(wèi)生費用結構、完善衛(wèi)生資源的分配提供參考依據(jù)。方法于2016年7月—2017年7月采用多階段分層隨機抽樣方法在云南省抽取4833名≥60歲農(nóng)村老年人進行問卷調查；采用二步模型法估算其直接疾病經(jīng)濟負擔，并采用結構方程模型分析直接疾病經(jīng)濟負擔的影響因素。結果云南省4833名≥60歲農(nóng)村老年人中，自我報告患高血壓者1691例，自我報告高血壓患病率為34.99%；高血壓患者的人均直接疾病經(jīng)濟負擔為2210.3元，其中住院費、門診費、住宿費及交通費、營養(yǎng)費和藥費分別為940.8、458.0、20.0、12.2和779.2元；結構方程模型分析結果顯示，云南省農(nóng)村老年高血壓患者直接疾病經(jīng)濟負擔的主要影響因素為住院天數(shù)、住院醫(yī)院級別、1年內是否住院、1年內門診就診次數(shù)和是否患慢性病共病，其標準化回歸系數(shù)分別為0.60、0.56、0.18、0.16和0.14，其中住院天數(shù)和住院醫(yī)院級別的影響較大。結論云南省農(nóng)村老年高血壓患者的直接疾病經(jīng)濟負擔較重，減少住院天數(shù)和降低住院級別有助于減輕其經(jīng)濟負擔

【關鍵詞】高血壓；直接疾病經(jīng)濟負擔；影響因素；老年人；農(nóng)村

有研究表明，高血壓是一種常見的慢性病，在老年人中患病率較高，是心腦血管疾病的主要危險因素，能給患者及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[1]。據(jù)報道，美國2010年高血壓患者每年產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計支出429億美金，估計到2030年可高達2740億美元[2]。在2013年，中國高血壓的直接疾病經(jīng)濟負擔為2106.52億元，給整個社會帶來極大的經(jīng)濟負擔[3]。為了解云南省農(nóng)村老年高血壓患者的直接疾病經(jīng)濟負擔及其影響因素，為相關部門優(yōu)化衛(wèi)生費用結構、完善衛(wèi)生資源的分配提供參考依據(jù)，本研究于2016年7月—2017年7月采用多階段分層隨機抽樣方法在云南省抽取4833名≥60歲農(nóng)村老年人進行問卷調查；采用二步模型法估算其直接疾病經(jīng)濟負擔，并采用結構方程模型分析直接疾病經(jīng)濟負擔的影響因素。結果報告如下。

1對象與方法

1.1對象

采用多階段分層隨機抽樣方法，首先根據(jù)人均國民生產(chǎn)總值（grossdomesticproduct，GDP）將云南省129個縣分為經(jīng)濟好、中、差3個等級，從每個等級中各隨機抽取出1個縣共3個縣；其次在每個縣中根據(jù)GDP將所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)分為好、差2個等級，每個等級中各隨機抽取1個鄉(xiāng)共2個鄉(xiāng)；然后在每個鄉(xiāng)中按概率抽樣（probabilityproportionaltosize，PPS）方法各抽取3個村共18個村；最后，在每個村中采用隨機單純抽樣方法在每個村各抽取278名≥60歲農(nóng)村老年人作為調查對象進行問卷調查。所有調查對象均簽署了知情同意書。本次應調查5004人，實際有效調查4833人，有效應答率為96.58%。

1.2方法

采用自行設計調查問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調查員進行面訪調查。內容包括性別、年齡、居住模式、家中人口數(shù)、家庭人均年收入等人口學特征，高血壓病史、是否患慢性病共病（合并有糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病）、1年內門診就診次數(shù)、1年內是否住過院、住院天數(shù)、住院醫(yī)院級別等患病和就診情況以及既往曾診斷為高血壓患者1年內的門診費、住院費、治療費、藥費、交通費、住宿費和營養(yǎng)費等。高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病患者均為自我報告在鄉(xiāng)級及以上醫(yī)院確診者；慢性病共病指在以上5種常見慢性病中，一人同時患≥2種者[4]。

1.3統(tǒng)計分析

采用EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS22.0進行一般描述性分析，應用Amos22.0進行直接疾病經(jīng)濟負擔及其影響因素分析。高血壓患者的直接經(jīng)濟負擔包括在衛(wèi)生保健部門花費的費用（門診費、住院費、治療費、藥費）以及在非衛(wèi)生保健部門花費的費用（交通費、住宿費和營養(yǎng)費等），采用二步模型法估算其直接疾病經(jīng)濟負擔。采用結構方程模型分析直接疾病經(jīng)濟負擔的影響因素。本研究中內源觀測變量為高血壓患者的直接疾病經(jīng)濟負擔，外源潛變量包括人口學特征和住院情況2個維度，其中人口學特征主要包括居住模式、家中人口數(shù)和家庭人均年收入3個觀測變量；住院情況主要包括1年內是否住院、住院醫(yī)院級別和住院天數(shù)3個觀測變量。此外，觀測變量是否患慢性病共病和年門診就診次數(shù)對直接疾病經(jīng)濟負擔造成影響，也納入結構方程模型中分析，測量變量用長方形表示，潛變量用橢圓形表示，潛變量對測量變量的影響用潛變量指向測量變量的箭頭表示，參數(shù)估計采用最大似然法，檢驗水準為ɑ=0.05。

2結果

2.1云南省農(nóng)村老年高血壓患者一般情況

云南省調查的4833名≥60歲農(nóng)村老年人中，自我報告患高血壓者1691例，自我報告高血壓患病率為34.99%。1691例自我報告患高血壓者中，男性682例（40.3%），女性1009例（59.7%）；年齡60～64歲381例（22.5%），65～69歲454例（26.8%），70～74歲405例（24.0%），≥75歲451例（26.7%）；居住模式為未與配偶居住者548例（32.4%），與配偶居住者1143例（67.6%）；家中人口數(shù)<4人者1414例（83.6%），≥4人者277例（16.4%）；家庭人均年收入<6000元者717例（42.4%），≥6000元者974例（57.6%）；無慢性病共病者1097例（64.9%），有慢性病共病者594例（35.1%）；1年內門診就診<10次者1416例（83.7%），≥10次者275例（16.3%）；1年內未住過院者1425例（84.9%），住過院者256例（15.1%）。256例住院患者中，1年內住院天數(shù)<10d者165例（64.5%），≥10d者91例（35.5%）；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院者24例（9.3%），在縣市級醫(yī)院住院者228例（89.1%），在省級醫(yī)院住院者4例（1.6%）。

2.2云南省農(nóng)村老年高血壓患者人均直接疾病經(jīng)濟負擔（表1）

云南省農(nóng)村老年高血壓患者的人均直接疾病經(jīng)濟負擔為2210.3元，其中住院費、門診費、住宿費及交通費、營養(yǎng)費和藥費分別為940.8、458.0、20.0、12.2和779.2元。不同特征老年高血壓患者的人均直接疾病經(jīng)濟負擔見表1。

2.3云南省農(nóng)村老年高血壓直接疾病經(jīng)濟負擔影響因素結構方程模型構建（圖1）

本研究以人口學特征（居住模式、家中人口數(shù)和家庭人均年收入）和住院情況（1年內是否住過院、住院醫(yī)院級別和住院天數(shù)）2個外源潛變量以及1年內門診就診次數(shù)和是否患慢性病共病2個測量變量一起構建結構方程模型。根據(jù)AMOS提供的修正指數(shù)及相關專業(yè)知識，刪除人口學特征→是否患慢性病共病和人口學特征→直接疾病經(jīng)濟負擔等路徑不合理或無統(tǒng)計學意義的路徑以及是否患慢性病共病→1年內門診就診次數(shù)等路徑系數(shù)太小的路徑，并將觀測變量是否患慢性病共病的殘差與1年內是否住過院的殘差相關，采用最大似然法對模型進行擬合，直到修正指數(shù)符合要求為止。最終構建的結構方程模型擬合較好，絕對適配度指標良性適配指標（goodness-of-fit,GFI）、調整后適配指標（adjustgood-ness-of-fit,AGFI）均>0.90，規(guī)準適配指數(shù)（normedfitindex，NFI）、相對適配指數(shù)（relativefitindex,RFI）、增值適配指數(shù)（incrementalfitindex,IFI）、非規(guī)準適配指數(shù)（Tacker-Lewisindex,TLI）和比較適配指數(shù)（Co-mparativefitindex,CFI）均>0.9，漸進殘差均方和平方根（rootmeansquareerrorofapproximation,RMSEA）也在指標范圍之內，模型適配度較好，為可以接受的結構方程模型。結構方程模型分析結果顯示，云南省農(nóng)村老年高血壓患者直接疾病經(jīng)濟負擔的主要影響因素為住院天數(shù)、住院醫(yī)院級別、1年內是否住院、1年內門診就診次數(shù)和是否患慢性病共病，其標準化回歸系數(shù)分別為0.60、0.56、0.18、0.16和0.14，其中住院天數(shù)和住院醫(yī)院級別的影響較大。

3討論

本次調查結果顯示，云南省農(nóng)村老年高血壓患者的人均直接疾病經(jīng)濟負擔為2210.3元，低于山西省農(nóng)村居民的3716.3元[5]和云南省大姚農(nóng)村地區(qū)成年人的6802元[6]。老年人沒有固定收入，支付能力低，可能存在應就診而未就診和應服藥而未服藥的情況，可能導致其直接疾病經(jīng)濟負擔較低。因此應加強老年人慢性病管理，并適當增加老年慢性病患者住院及門診醫(yī)保報銷比例，從而減少其直接疾病經(jīng)濟負擔。本次調查結果還顯示，老年人高血壓的直接疾病經(jīng)濟負擔以住院費用為主（940.8元），與劉述益等[7]研究結果一致，可能與高血壓患者往往合并其他并發(fā)癥，從而導致住院時間延長，住院費用增加有關。結構方程模型分析結果顯示，影響云南省農(nóng)村老年高血壓患者直接疾病經(jīng)濟負擔最主要的因素是住院情況，同時住院情況受是否患慢性病共病的影響。有研究表明，腦卒中和冠心病均為高血壓的常見并發(fā)癥，也是導致患者住院的重要原因[8]，因此做好高血壓的早期防治及管理，減少共病的發(fā)生，對住院情況有明顯緩解。在住院情況中，住院天數(shù)每增加1個單位，疾病經(jīng)濟負擔可增加0.60個單位，與既往研究結果一致[9–10]。因此，控制慢性病并發(fā)癥，減少住院天數(shù)是減輕直接疾病經(jīng)濟負擔的重要環(huán)節(jié)，建議加強農(nóng)村老年人健康宣教，鼓勵老年人加強體檢，做好大病預防的工作。住院醫(yī)院級別越高，高血壓患者直接疾病經(jīng)濟負擔越重，住院醫(yī)院級別每增加1個單位，直接疾病經(jīng)濟負擔可增加0.56個單位，與既往研究結果亦一致[11–12]。目前云南省已經(jīng)實施分級診療、雙向轉診工作，但人們還是更為集中到縣市級及以上醫(yī)院就診，增加了直接疾病經(jīng)濟負擔。因此加強基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設，落實分級診療尤為重要。1年內門診就診次數(shù)對直接疾病經(jīng)濟負擔也存在影響，門診就診次數(shù)每增加1個單位，直接疾病經(jīng)濟負擔可增加0.16個單位。門診就診相對與住院而言，所帶來的直接疾病負擔較小。既往研究結果顯示，增加門診就診次數(shù)可明顯減少高血壓患者住院就診費用[13]。因此鼓勵老年人到基層門診就診，在基層做好高血壓患者管理，對減少直接疾病經(jīng)濟負擔起到重要作用。

作者：李瀟 楊家甜 馬國玉 申靜蓉 劉穎楠 范盧明 蔡樂 單位：昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院