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CO2激光由Patel在1965年發明，它能發出紅外輻射，其光子能量在被組織中的水有效吸收后即轉化為熱量。CO2激光在波長為10．6μm處時對周圍組織產生的散射最小，僅產生50～100μm的破壞，相當于5～10個細胞，因此有著極高的切割精確度〔1〕。20世紀70年代初，Strong等〔2－3〕將CO2激光運用于咽喉科，這門技術就展現出其特殊的優勢。CO2激光的優點包括：①損傷小、術后嗓音質量高；②在顯微鏡下雙手操作，精確度高，極易把病變與正常組織分離；③非接觸性激光手術，愈合快；④一般無需氣管切開，住院時間短，費用低。近年來，隨著金屬激光管的應用以及微創“極脈沖”技術的誕生，CO2激光能夠實現極高的脈沖峰值，其精確性及切割效能更高。而2011年光纖CO2激光的出現，則與支臂激光組成“完美互補”，通過可“拐彎”的CO2激光以及與智能圖形掃描系統相配合，臨床醫師可輕松完成各類精細手術。晚近達芬奇機器人開始裝備CO2激光，上述技術的進步極大地拓展了CO2激光在耳鼻咽喉頭頸外科中的應用。

1近年CO2激光的咽喉臨床應用回顧

CO2激光在國外咽喉頭頸領域的應用已非常廣泛，在國內也得到較好開展，主要應用于良性腫瘤和良性病變、癌前病變、早期咽喉癌等的治療。近5年來，國際雜志上與此相關的SCI文獻近400篇，發表于Head＆Neck，Laryngoscope等權威雜志的文章也為數不少，而國內雜志上相關的文獻也達數十篇。這些文獻的主要研究方向多為探索新術式、手術領域或拓展適應證等，分享了大量寶貴的臨床經驗和教訓。中國學者發表在SCI雜志或中文雜志的相關論文近百篇，其中關于CO2激光治療咽喉惡性腫瘤有49篇，治療咽喉良性腫瘤29篇，治療咽喉癌前病變有14篇。因此CO2激光的應用是目前備受關注的熱點研究之一。

2經口支撐喉顯微激光手術困難暴露的預判方法及應對技巧

Sachse等〔4〕認為，CO2激光與開放手術在喉癌的局部控制率上存在差異，其原因為聲門暴露不佳所致。喉鏡暴露困難是妨礙和制約經口支撐喉顯微手術及CO2激光手術臨床應用和推廣的重要因素之一。臨床上引起喉鏡暴露困難的因素眾多：張口度過小、甲頦距離過短、下顎前伸幅度受限、頭頸運動幅度受限、門齒過長、小下頜、上顎高度拱起變窄、下顎空間順應性降低、頸短粗、肥胖、肢端肥大癥等，利用以上一個或某幾個因素預測或評估，其敏感性和特異性并不高，若全面考慮，又過于繁瑣且難以推廣〔5〕。麻醉科所使用的困難氣道評估方法（改良Mallampati分級法）對咽喉手術困難暴露進行預判有較好效果，如結合Yamamoto分級法（間接喉鏡檢查法），其特異性及敏感性可高達80％～90％，需注意術前評估為Ⅲ級的患者；評估為Ⅳ級者，建議優先選擇其他術式。術中如還遇到聲門暴露困難，可選擇小口徑管狀手術喉鏡，有利于深入喉部促使聲門的進一步暴露；術中可根據暴露需求更換不同的喉鏡，大號喉鏡及內徑廣闊的喉鏡可提供較大的手術視野；另外助手進行喉外按壓已成為暴露術野不可或缺的輔助方法，而其他術式的預判及準備也極為重要〔6〕。

3CO2激光咽喉臨床應用現狀

隨著超脈沖乃至極脈沖CO2激光技術誕生，CO2激光這門技術更多地被用于治療喉部疾病，近幾年在國內的發展也異常迅猛。支撐喉顯微CO2激光手術在臨床上主要應用于喉良性病變（聲帶息肉，聲帶小結、任克層水腫等）；癌前病變（慢性肥厚性喉炎、聲帶白斑、成人喉乳頭狀瘤、喉角化?。?；早期喉癌的治療以及其他疾?。ㄈ珉p聲帶麻痹、喉氣管狹窄、食管入口病變）。由于人們對此項技術認識的差異，因此在臨床應用時也有著不同的方法和經驗。

3．1咽、喉良性病變及良性腫瘤對于良好的嗓音質量及聲帶結構的追求促進了微創手術的發展，CO2激光擁有精準度高、出血少的優勢，而極脈沖CO2激光的應用能夠進一步降低熱損傷，促進其應用的拓展。聲帶息肉、聲帶小結是臨床常見的疾病，病因多為用聲不當或過度用聲。CO2激光技術能夠根據病變的性質和范圍采取不同的手術方式及技巧，同時注意與咽喉反流的關系，配合嗓音發聲的糾治及抗酸治療，可取得良好的效果〔7〕。聲帶囊腫、纖維瘤、脂肪瘤等為聲帶固有層的局限性病變，應用CO2激光可輕松地對病變進行剝離，復位黏膜，配合顯微縫合效果更佳〔6〕。喉淀粉樣變是喉組織中出現淀粉樣物質沉著的一種病變，病變局限者可通過CO2激光精準切除，而病變廣泛者也可利用CO2激光處理維持呼吸道通暢，其操作簡單、安全可靠〔8－9〕。復發性喉乳頭狀瘤病常見于嬰幼兒，與HPV病毒第6、11亞型有關，可阻塞氣道危及生命。既往的治療原則是采取各種方法切除腫瘤，維持呼吸道通暢，但易復發現象常常困擾著臨床醫生〔10〕。應用CO2激光治療復發性喉乳頭狀瘤早已有不少報道〔11－14〕，新近筆者團隊率先開展黏膜下完整剝離術治療復發性喉乳頭狀瘤，并取得臨床突破。利用CO2激光對喉乳頭狀瘤進行剝離，精確地將腫瘤連同基底膜及周圍少許正常組織完整切除，手術不僅具有精準度高和出血少等優勢，而且把導致腫瘤發生的種植有HPV病毒的基底膜也一并切除，術后嗓音質量好，復發率低，大量病例實現了臨床治愈〔15〕。該技術的突破使大量復發性喉乳頭狀瘤患兒獲益，值得臨床推廣。Wang等〔16〕把支撐喉顯微CO2激光手術拓展到下咽、食管入口領域。這些手術的關鍵是選擇合適的喉鏡以充分暴露病變，長唇、口徑寬大的支撐喉鏡可較好地暴露下咽，甚至食管入口。CO2激光的精確切割結合支撐喉顯微縫合微瓣技術以及其他一些經口內鏡手術器械、超聲刀及低溫等離子射頻消融等技術的配合，使微創的理念在該區域得到充分拓展〔17〕。

3．2咽喉部癌前期病變及惡性腫瘤聲帶白斑有一定的惡變傾向，被認為是癌前病變之一。CO2激光黏膜上皮剝脫術治療聲帶白斑或不典型增生，已經逐漸成為臨床上不可或缺的治療手段〔18〕。咽喉專科常見的惡性腫瘤有喉癌與下咽癌，后者預后較差〔19〕。既往下咽癌、喉癌的治療方式常為開放手術或放化療〔20〕，而今CO2激光治療早期喉癌的地位已被確認。根據NCCN指南建議，CO2激光的適應證為Tis－T2、部分T3和局部原位復發喉癌病例。Steuer等〔21〕指出，CO2激光喉癌手術的療效好，生存質量高、嗓音質量更好，毒副反應小，臨床優勢明顯，療效與開放手術相當，而這可能也與影響喉鏡困難暴露的因素被較好地預判及正確應對，以及臨床專家的手術技巧和駕馭能力有了較大的提高有關。而有關手術切緣狀況對預后的影響，目前尚存在不同的理解。Fiz等〔22－23〕率先提出組織標本切緣陽性的定義，指出腫瘤的浸潤深度與預后相關，并報道喉癌CO2激光術后病理組織標本切緣陽性率高達50％。需要注意的是，病理組織標本切緣與手術安全切緣并非同一概念，前者的臨床意義仍存有爭議，臨床需多關注，而后者的陽性會影響預后已成為共識。曾有學者為拓展CO2激光的手術領域及適應證做出不懈的努力，如將CO2激光技術運用于前連合受累、甲狀軟骨受侵犯、晚期（T3、T4）、局部原位復發的喉癌及下咽癌等〔24－26〕，大大拓展了CO2激光手術的適應證，但這些手術難度大，殘留復發風險較高，其臨床應用規范有待完善。前連合受累喉癌的診療一直是臨床研究熱點，而CO2激光對其的應用更是爭論的焦點〔27－28〕。筆者團隊針對前連合受累喉癌診療進行系列研究，通過連續病理切片結合薄層CT和MRI等影像學結果研究腫瘤的侵犯特點，提高了醫生對腫瘤侵犯范圍判斷的準確性，并根據這些指標提出了聲門型喉癌前連合受累的改良AC分類，基本解決了喉困難暴露的預判及應對問題；同時改良了CO2激光手術技巧及方法，初步解決了CO2激光在前連合受累喉癌中的應用問題〔29〕。對于復發性喉癌患者往往建議改善局部控制率，但全喉切除術可能會導致患者生活質量下降。Huang等〔30〕提出，經口CO2激光手術對原位復發性喉癌挽救性治療與開放式方法相比存在以下優勢：創傷小，減少傷口感染或咽瘺等并發癥發生，且生存率與開放手術相近〔31〕，因此臨床上大多數局部復發性聲門癌患者可以避免全喉切除術，經口CO2激光為喉癌復發患者提供了新的微創治療選擇。

3．3其他疾病現今CO2激光已成為治療喉、氣管狹窄及雙聲帶麻痹的重要方式之一。超脈沖和極脈沖技術的CO2激光的進步，擴大了CO2激光切除術的適應證〔32〕。臨床上可根據狹窄的原因、部位及程度等采取相應的治療方式，創傷小，療效可靠，因此極受推崇。利用支撐喉顯微CO2激光進行杓狀軟骨切除治療雙聲帶麻痹療效顯著，通過CO2激光沿杓狀軟骨周邊分離剔除軟骨，操作安全便利，術后嗓音質量好，無需氣管切開，極受臨床歡迎。近年來，先天性梨狀窩瘺的診療亦備受關注。James等〔33〕提出經內鏡內瘺口燒灼封閉術是近年較熱門的治療方式，由于精準封閉內口、熱損傷小、無需特殊的介入器械，受到不少同道們的推崇。筆者認為單純瘺口燒灼封閉術的應用有一定局限性，建議根據患者病史及體征對梨狀窩瘺進行精細化分型并選擇相應的治療手段：①初治的不完全性外瘺管、孤立性囊腫及合并囊腫的不完全性外瘺管可行傳統的開放性手術；②單純的不完全性內瘺管行支撐喉鏡CO2激光梨狀窩瘺內瘺管切除術；③合并甲狀腺膿腫的不完全性內瘺管及非難治的完全性瘺管，可行支撐喉鏡CO2激光梨狀窩瘺內瘺管切除聯合頸外入路外瘺管切除術；④多次復發并有多次手術史的難治性完全性瘺管可利用探針實現瘺管的完整切除。依據患者具體情況進行分型并行相應的治療措施更有利于梨狀窩瘺的診治。先天性梨狀窩瘺的微創治療是未來發展的必然趨勢，CO2激光手術簡便精細，將成為先天性梨狀窩瘺手術治療的一線治療方案〔34〕。

4我國咽喉微創治療的展望

經口支撐喉顯微CO2激光技術精準，是關鍵的咽喉微創技術，近年該技術取得較大的進步及應用得到發展，但主要集中在國內大城市的大型醫院，反觀我國咽喉微創技術在基層的發展似乎不溫不火，未見如鼻內鏡或耳內鏡般如火如荼的技術推廣場面，原因可能是多方面的。期盼有關領導及業界精英結合健康中國，醫療技術下沉基層的方針，克服困難，提供更多技術支持和業務交流，開展以體驗性為特色的高級CO2激光臨床培訓班，把國內咽喉內鏡的技術推廣下沉到廣闊的基層醫院去，讓更多的老百姓受益。

作者：雷文斌；徐揚；鄧潔；李蕓