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《國際消化病雜志》2016年第5期

摘要：

目的探討不同方法治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效。方法回顧性分析肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者453例，按胃鏡下治療和保守治療分為兩組，觀察兩組止血療效和6個月后曲張靜脈療效；按常規胃鏡治療和急診胃鏡治療分為兩組，觀察兩組的止血療效和術后并發癥。結果胃鏡下治療組止血療效和6個月后曲張靜脈減輕程度均明顯優于保守治療組，兩組比較差異有統計學意義（P均＜0．001）；常規胃鏡治療組止血療效和術后并發癥均優于急診胃鏡治療組，兩組比較差異有統計學意義（P均＜0．001）。結論胃鏡下治療能夠有效提高食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血率，改善患者靜脈曲張情況。常規胃鏡治療優于急診胃鏡治療，且并發癥較少。

關鍵詞：

肝硬化；食管胃底靜脈曲張破裂出血；套扎；組織膠

肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張破裂出血是消化內科常見的急危重癥，肝硬化失代償期患者臨床上較常見的并發癥是食管胃底靜脈曲張破裂出血，也是其主要的死亡原因之一。近年來隨著內鏡設備的更新和操作技術水平的不斷提高，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療方法已經由原先的奧曲肽降門脈壓力、質子泵抑制劑制酸、止血藥物應用等補液保守治療轉變為胃鏡下曲張靜脈套扎治療、硬化劑治療和組織膠治療等，胃鏡下治療已經成為食管胃底靜脈曲張破裂出血的一線治療方案［1］，通過以上胃鏡下治療方法可大幅降低患者的再出血風險，提高患者生存質量［2］。本研究回顧性分析不同方法治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者453例，分析其相關治療信息，為臨床診治提供依據。

1資料與方法

1．1臨床資料

選取2011年1月至2015年6月本院收治的肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者453例，排除非食管胃底靜脈曲張的消化道出血患者。其中男性293例，女性160例，男女比為1．8∶1，年齡19～89歲，平均（58．7±6．8）歲。其中確診為乙型肝炎后肝硬化以及丙型肝炎后肝硬化者319例，酒精性肝硬化45例，自身免疫性肝硬化22例，不明原因肝硬化67例，合并肝細胞癌15例。根據Child－Pugh分級進行肝功能評價，A級79例，B級258例，C級116例。

1．1．1治療儀器

本研究采用的主要儀器有OlympusGIF－260型電子胃鏡（日本Olympus公司）、美國Boston1835型注射針、六環靜脈套扎器（美國COOK公司）。

1．1．2治療藥物

組織膠為∝－氰基丙烯酸正丁酯，由北京康派特醫療器械有限公司生產，國食藥監械（準）字2013第3651753號；奧曲肽為上海上藥第一生化藥業有限公司生產，國藥準字：H20060171；蘭索拉唑為江蘇奧賽康藥業股份有限公司生產，國藥準字：H20080336。

1．1．3治療分組

根據患者行套扎注射治療（胃鏡治療）或非套扎注射治療（保守治療）將患者分為兩組，其中胃鏡治療組267例，保守治療組186例。兩組患者在年齡、性別、肝硬化病因、肝功能評分等方面差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2治療方法

兩組均給予禁食，臥床休息，奧曲肽0．3mg每日2次靜滴、維持24h，蘭索拉唑30mg每日2次靜滴，氨甲環酸100mL每日2次靜滴，止血，補液等，并且對于血色素低于7．0g的患者給予輸血400mL，糾正貧血等常規臨床內科治療，胃鏡治療組則在胃鏡下行套扎和（或）組織膠注射治療術。胃鏡治療組患者均采用食管靜脈曲張套扎和（或）胃底曲張靜脈組織膠注射治療。術中先進行常規胃鏡檢查，了解食管胃底靜脈曲張程度，然后選取胃底曲張靜脈，采用“三明治夾心法”順序進行注射［3］，向曲張靜脈內進針注射碘化油－組織膠－碘化油，注射部位為胃底曲張靜脈團或胃底曲張靜脈破裂處，注射完成后則將針尖退回針鞘內，用針鞘前端壓迫注射點2min，無活動性出血后退鏡；然后安裝套扎器：將六環靜脈套扎器與胃鏡相連，胃鏡進入食管腔內觀察食管靜脈曲張情況，在賁門上方2cm以上的部位，選擇食管曲張靜脈紅色征明顯處，自下而上螺旋式上升進行套扎，每次套扎以4～6環為宜［4］。套扎結束后，原則上不再進鏡觀察。根據患者常規胃鏡治療和急診胃鏡治療將患者分為兩組，常規胃鏡治療組174例，急診胃鏡治療組93例。常規胃鏡治療組等病情穩定24h后再行胃鏡下治療，而急診胃鏡治療組則在入院6h內行胃鏡下治療。

1．3評價方法

比較胃鏡治療組和保守治療組患者的止血療效、1個月內再出血率和死亡例數的差異，并且在治療6個月內進行靜脈曲張療效隨訪，復查中采用內鏡觀察靜脈曲張的改變情況，觀察組織膠排膠情況和局部增生狀況，統計再出血發生率和術后不良反應。根據2004年中華消化內鏡學會制定的療效標準進行判定［5］，將臨床療效分為三級：（1）顯效食管靜脈曲張程度由重度轉為輕度，或靜脈曲張情況消失；（2）有效重度靜脈曲張轉為中度，中度靜脈曲張轉為輕度；（3）無效未達到以上標準。胃底靜脈曲張團療效分為三級：（1）顯效團狀靜脈或結節狀靜脈轉變為條索狀，縮小超過50％或完全消失；（2）有效靜脈曲張改善但縮小不到50％；（3）無效靜脈曲張情況未改善。常規胃鏡治療組和急診胃鏡治療組患者療效判定：有效指患者經胃鏡治療術后24h內，血壓和心率逐漸穩定，嘔血現象停止，排暗紅色血便逐漸減少并且不需要再行急診胃鏡治療；無效指患者治療24h內，血壓和心率發生波動，嘔血和便血仍然持續。

1．4統計學方法

利用SPSS13．0軟件包對數據進行分析，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統計學意義。

2結果

2．1胃鏡治療組和保守治療組的臨床療效比較

2．1．1兩組患者的止血療效比較

本研究發現，胃鏡治療組的止血成功率相較于保守治療組明顯升高，且差異具有統計學意義（P＜0．001）；與保守治療組相比較，胃鏡治療組1個月內再出血率和病死率均明顯降低，且差異具有統計學意義（P＜0．001）。見表1。

2．1．2兩組治療后6個月的靜脈曲張減輕程度比較

本研究發現，胃鏡治療組治療6個月后的靜脈曲張程度相較于保守治療組明顯減輕，且差異具有統計學意義（P＜0．0001）。見表2。

2．2常規胃鏡治療組和急診胃鏡治療組的臨床療效比較

2．2．1兩組治療有效率的比較

本研究結果顯示，常規胃鏡治療組的治療有效率相較于急診胃鏡治療組明顯升高，且差異具有統計學意義（P＜0．0001）。見表3。

2．2．2兩組患者術后并發癥發生率的比較

本研究結果顯示，常規胃鏡治療組術后發熱、咳嗽的發生率相較于急診胃鏡治療組明顯降低，且差異具有統計學意義（P＜0．05）；兩組患者胸痛、異位栓塞發生率的差異無統計學意義（P＞0．05）。見表4。

3討論

肝硬化失代償期常見的并發癥是食管胃底靜脈曲張破裂出血，其是導致患者死亡的主要原因之一。大量臨床實踐表明，只有在出血早期階段進行有效止血，才能降低病死率。食管靜脈曲張套扎治療（EVL）是在內鏡觀察下，通過橡皮圈的機械作用套扎曲張靜脈，阻斷套扎靜脈的血流，使其局部結扎組織和血管缺血、壞死、脫落，最后自行修復。上述改變僅限于黏膜層和黏膜下層，對食管的蠕動功能沒有影響，也不會導致食管穿孔和深潰瘍形成，因此可達到控制或減少曲張靜脈破裂出血的目的。組織膠注射治療曲張靜脈則是利用組織膠與血液接觸后瞬間形成固化物，將血管腔堵塞，從而使曲張靜脈團機化閉塞，達到控制曲張靜脈出血的目的。本研究結果提示，在治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者中，食管胃底靜脈曲張破裂出血胃鏡下治療效果明顯優于單純藥物保守治療，且隨訪6個月后發現，胃鏡治療組的曲張靜脈減輕程度明顯優于單純藥物保守治療組。本研究還提示，常規胃鏡治療組的止血有效率優于急診胃鏡治療組，這可能是由于急診胃鏡治療時患者病情危急，一般情況較差，往往存在頭昏、心慌、出冷汗、意識淡漠等失血休克的表現，同時患者不能進行無痛胃鏡檢查，故配合度較差，胃腔內又有較多積血殘留，導致手術視野不理想，增加了胃鏡下止血操作的難度。胃鏡下組織膠注射治療和（或）套扎治療是一項風險較高的操作，而急診胃鏡對手術者的要求更高。稍有操作不慎，就可能會加重患者出血，導致患者立即死亡，且術后會有發熱、胸痛、咳嗽和異位栓塞等并發癥發生。本研究顯示，急診胃鏡治療組的發熱、咳嗽發生率明顯高于常規胃鏡治療組，這可能是由于急診胃鏡時患者一般情況較差，胃腔內有較多積血，在進行手術過程中，更容易造成患者誤吸；而兩組患者胸痛、異位栓塞的發生率的差異則無統計學意義。內鏡下組織膠注射治療胃底曲張靜脈最引人關注的并發癥是異位栓塞，有研究發現，血流速度越快，注射速度越慢，粘合劑濃度越低，形成的凝固物越細長，則越易形成異位栓塞［6］。本研究中，為了防止異位栓塞的發生，在進行胃鏡治療前盡可能讓患者先行上腹部CT血管造影（CTA）檢查，了解胃底曲張靜脈有無分流。如果無分流現象，則可大膽進行胃底曲張靜脈組織膠注射治療，一旦有分流則不予進行。而對于急診胃鏡下治療的患者，其并無機會先行上腹部CTA檢查，則應與患者家屬進行充分溝通，說明注射組織膠可能存在的嚴重并發癥，取得家屬理解后再行操作。有研究顯示，食管胃底靜脈曲張破裂出血通過內科保守治療如奧曲肽降低門脈壓力、質子泵抑制劑抑制胃酸、止血藥物應用等積極措施，可以有40％患者達到止血目的［7］。這提示，并不是所有的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者都需要立即進行急診胃鏡治療。如果通過常規內科保守治療可以使患者呼吸、血壓、心率、尿量恢復正常，生命體征平穩，則可以為手術操作提供更好的術前條件，危重患者可以選擇在病情穩定后再進行胃鏡檢查或治療，以降低手術操作所帶來的風險，并降低術后并發癥的發生率。對于出血量較大的急危重患者，為挽救其生命，則急診胃鏡仍然是目前首選的止血方案。對于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的內鏡下治療，首先要提高內鏡下治療的成功率，減少內鏡下治療后并發癥的發生，其次是提高內鏡操作者的技術水平，以確保術后的療效以及安全性［8］。

參考文獻：

1梁文燕，李鵬，冀明，等．食管胃底靜脈曲張內鏡下套扎及組織膠注射術后早期再出血的危險因素分析［J］．中華消化內鏡雜志，2012，29：541－544．

4鄒水軍，曹杰，杜雪梅，等．內鏡下組織膠注射聯合套扎術治療食道胃底靜脈曲張出血的療效觀察［J］．中國臨床新醫學，2011，4：124－127．

5崔俊，吳承榮，黃留業，等．內鏡下組織粘合劑栓塞術治療胃底靜脈曲張出血的臨床研究［J］．中華腔鏡外科雜志，2011，4：369－372．

7孫自勤．食管胃靜脈曲張破裂出血的內鏡治療［J］．現代消化及介入診療，2013，18：27－29．

作者:張東偉 許樹長 王志榮 楊長青 單位:上海市同濟大學附屬同濟醫院消化內科