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《南昌大學(xué)學(xué)報(bào)》2017年第6期

摘要：目的分析登革熱患兒血小板參數(shù)的變化特點(diǎn)，探討其在登革熱診治、預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。方法分析69例登革熱患兒急性發(fā)熱期及緩解期血小板參數(shù)的變化情況，并與103例健康對(duì)照組兒童進(jìn)行比較，通過(guò)比較肝功能損傷組與肝功能正常組，凝血功能異常組與凝血功能正常組，重癥組與輕癥組登革熱患兒之間血小板參數(shù)的差異，探討登革熱患兒血小板減少的原因，了解骨髓生成血小板的情況。結(jié)果登革熱患兒急性發(fā)熱期組大血小板比率（P－LCR）、血小板體積分布寬度（PDW）、血小板平均體積（MPV）明顯高于健康對(duì)照組（P＜0．01），血小板壓積（PCT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）明顯降低（P＜0．01）。肝功能損傷患兒的MPV明顯低于肝功能正常的患兒（P＜0．05），其他血小板參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；重癥組登革熱患兒PLT、PCT明顯低于輕癥組（P＜0．05），其他血小板參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；凝血功能異?；純汉湍δ芑純罕容^，各項(xiàng)血小板參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論血小板參數(shù)在兒童登革熱的診治、預(yù)后評(píng)估中有一定的價(jià)值。

關(guān)鍵詞：登革熱；血小板參數(shù)；預(yù)后

登革熱是由登革熱病毒（DENV）引起的一種蟲媒性急性傳染病，普通登革熱是一種自限性的發(fā)熱性疾病，臨床癥狀有發(fā)熱，以及皮疹、黃疸、食欲減退等消化道癥狀，初次感染DENV病情較輕，很少造成器質(zhì)性損害，但多數(shù)病例有血小板減少，增加臨床自發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)［1］，血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜50×109／L是重癥登革熱的指征之一［2］，通常認(rèn)為血小板減少與疾病的進(jìn)展相關(guān)，可預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度［3］。DENV感染導(dǎo)致血小板減少的原因包括血小板生成減少、分布異常和破壞增多，但具體原因至今未明確，及時(shí)有效地分析出血小板減少的原因?qū)徑夂涂刂频歉餆峄颊咭蜓“鍦p少而導(dǎo)致的出血尤為關(guān)鍵，因此，除了PLT，還需要觀察血小板其他參數(shù)的變化，評(píng)估骨髓血小板生成情況，為臨床早期診斷、治療登革熱提供依據(jù)。

1資料與方法

1．1一般資料

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心感染病區(qū)2014年8－12月收治入院登革熱患兒78例，其中確診病例69例（研究組），肝功能損傷者36例。登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年版《登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］。肝功能損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞40U／L，和（或）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）＞35U／L，和（或）總膽紅素（TBIL）＞22mmol／L，并排除病毒性肝炎、藥物性肝損害及溶血等其他原因引起的黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高；本文重癥病例以PLT＜50×109／L為判斷標(biāo)準(zhǔn)。研究組69例患兒中，男44例（64．1％），女25例（35．9％），男女比例為1．79∶1；健康對(duì)照組中，男56例（54．4％），女47例（45．6％），男女比例為1．19∶1，同時(shí)選取本院門診健康體檢兒童103例作為健康對(duì)照組。

1．2標(biāo)本采集

所有入選登革熱患者均在急性發(fā)熱期（發(fā)熱1～5d）治療前及緩解期上午空腹（空腹8～12h）真空靜脈采血2mL，注入紫色抗凝（含EDTA－K2）真空采血管（BD公司），標(biāo)本在1h內(nèi)檢測(cè)完畢。健康對(duì)照組進(jìn)行同樣的標(biāo)本采集和檢測(cè)。

1．3方法

采用SysmexXE－5000全自動(dòng)血球分析儀及其原廠配套試劑（日本Sysmex公司）檢測(cè)PLT、大血小板比率（P－LCR）、血小板壓積（PCT）、血小板體積分布寬度（PDW）和血小板平均體積（MPV）。所有測(cè)定均嚴(yán)格按照SOP文件及儀器說(shuō)明書操作，同時(shí)進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，結(jié)果均在控。健康對(duì)照組受試者血小板參數(shù)測(cè)定方法同研究組。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于符合正態(tài)性分布的數(shù)據(jù)采用x±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，并用SNK－q檢驗(yàn)進(jìn)行多組間均數(shù)進(jìn)一步兩兩比較，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1急性發(fā)熱期、緩解期、健康對(duì)照組間血小板參數(shù)的比較

急性發(fā)熱期、緩解期、健康對(duì)照組各組間5種血小板參數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見(jiàn)表1。急性發(fā)熱期組及緩解期組的MPV、P－LCR、PDW明顯高于健康對(duì)照組（P＜0．01），急性發(fā)熱期組及緩解期組的PCT、PLT明顯低于健康對(duì)照組（P＜0．01）。急性發(fā)熱期組的PCT、PLT明顯高于緩解期組（P＜0．05）。2．2不同PLT、肝功能、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）患者亞組間血小板參數(shù)的比較不同登革熱患者亞組間的血小板參數(shù)見(jiàn)表2。PLT＜50×109／L（重癥組）的登革熱患兒PCT顯著低于PLT≥50×109／L（輕癥組）的登革熱患兒（t＝3．106，P＜0．05），兩組間其他血小板參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。在登革熱患兒中，肝功能損傷組MPV顯著低于肝功能正常組（t＝2．835，P＜0．05），兩組間其他血小板參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。不同APTT患兒之間血小板各項(xiàng)參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3討論

登革熱的臨床特征為起病急驟、高熱、肌肉、骨及關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，白細(xì)胞及血小板減少，部分患者可有皮疹。登革熱分為3期：急性發(fā)熱期、極期、緩解期［4］。登革出血熱（DHF）和登革休克綜合征（DSS）是登革感染的重癥表現(xiàn)［5］，常發(fā)生在兒童和15歲以下青少年，在亞洲，嬰兒及4～9歲兒童存在發(fā)生嚴(yán)重登革熱的風(fēng)險(xiǎn)［6］。該病以出血、休克、血漿滲漏和肝臟損傷為主要癥狀，伴有血管通透性增加、滲漏、炎性因子增多，可危及患者生命［7］。近年來(lái)，登革熱發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［8］。2014年夏、秋季廣州市出現(xiàn)登革熱暴發(fā)流行，截至2014年12月31日零時(shí)，廣州市累計(jì)報(bào)告登革熱病例37340例，其中重癥病例307例，死亡病例5例［9］。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治住院兒童登革熱患者69例。不同年齡的兒童登革熱臨床表現(xiàn)不同。在嬰幼兒，表現(xiàn)為1～5d的發(fā)熱、咽痛、鼻炎及輕度咳嗽，多為輕型，本研究中，發(fā)展到極期的只有1例。兒童登革熱多合并有肝功能損傷，本研究的69例登革熱患兒中有36例出現(xiàn)了肝功能損傷。本次登革熱患兒多為輕癥，少數(shù)重癥，無(wú)危重癥病例。登革熱的臨床癥狀分析及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的臨床意義報(bào)道較多，但關(guān)于登革熱患者血小板減少的機(jī)制及血小板參數(shù)在登革熱患兒中的變化研究相對(duì)較少。基于此，本研究通過(guò)健康對(duì)照組、緩解期組與急性發(fā)熱期組比較，肝功能損傷組與正常組，重癥組與輕癥組，APTT異常組與正常組比較，分析了血小板參數(shù)在登革熱患兒中的變化，探討了登革熱患兒血小板減少的原因，了解了患兒骨髓生成血小板的情況，旨在探討其在登革熱診治、預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床疾病診治提供了重要依據(jù)。

重癥登革熱常出現(xiàn)PLT減少，可能原因如下：（1）DENV的復(fù)制抑制骨髓中血小板的再生；（2）DENV直接損傷血小板；（3）免疫介導(dǎo)的血小板清除；（4）血小板消耗過(guò)多［10］。有研究表明，常規(guī)血小板參數(shù)（MPV、PDW、P－LCR）在不同血小板減少癥的診斷中有較大的價(jià)值［11－12］。P－LCR主要反映血小板功能、骨髓增生狀態(tài)［13］。本研究主要測(cè)定PLT、MPV、PCT及PDW等血小板參數(shù)指標(biāo)，其中PLT主要反映血小板數(shù)量，而難以反映骨髓生成血小板的情況；MPV通常用來(lái)評(píng)估骨髓功能及鑒別外周血血小板降低的原因；PCT即單位體積血液中血小板體積所占比例，與MPV、PDW水平密切相關(guān)；PDW主要反映血小板體積分布均勻與否，其水平上升提示血小板大小不一，且通常PDW隨MPV增大而增大；P－LCR水平升高則提示血小板代謝活躍，聚集和黏附能力較強(qiáng)［14］。本文結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組相比，登革熱患兒P－LCR、PDW、MPV明顯升高，PCT、PLT明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），提示PCT、PLT下降，P－LCR、PDW、MPV上升，進(jìn)而導(dǎo)致血小板減少，易引發(fā)登革熱血小板減少癥狀。但肝功能損傷組和正常組比較，肝功能損傷患兒MPV明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），其他參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），原因可能是肝細(xì)胞受損傷，隨著肝細(xì)胞受損，肝臟合成促血小板生成素（TPO）減少，TPO通過(guò)與骨髓巨核細(xì)胞系的TPO受體（c－Mpl）結(jié)合，促進(jìn)巨核細(xì)胞的生長(zhǎng)、成熟及血小板生成。肝細(xì)胞合成TPO減少導(dǎo)致了外周血血小板的減少。

PLT的減少反過(guò)來(lái)刺激機(jī)體骨髓巨核細(xì)胞生成新生血小板，導(dǎo)致新生血小板反應(yīng)性增強(qiáng)，MPV增加，形成“應(yīng)激反應(yīng)性大血小板”［15］。緩解期組和急性發(fā)熱期組比較，緩解期組的登革熱患兒PCT、PLT明顯升高（P＜0．01），其他參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；重癥組和輕癥組比較，重癥登革熱患兒PLT、PCT明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），其他參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），可能與病變未激活骨髓巨核細(xì)胞－血小板軸有關(guān)。APTT異常組和正常組比較，各項(xiàng)參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。田一娟等［16］研究發(fā)現(xiàn)，非骨髓性血小板減少癥（特發(fā)性血小板減少紫癜）患者血小板四項(xiàng)參數(shù)與健康對(duì)照組存在顯著差異，而骨髓性血小板減少癥（急性白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征）患者M(jìn)PV、PDW與健康對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），提示血小板參數(shù)可用于判斷血小板減少癥的性質(zhì)（骨髓性或非骨髓性）。本研究納入的69例患兒中，急性發(fā)熱期組患兒PLT、MPV、PCT、PDW水平與健康對(duì)照組比較差異顯著，推測(cè)登革熱血小板減少是非髓性的。有肝功能損傷的患兒，其MPV高于肝功能正常的患兒，重癥組PLT、PCT比輕癥組降低，但凝血功能異常的患兒，其血小板參數(shù)沒(méi)有變化，原因有待進(jìn)一步研究。綜上所述，血小板參數(shù)在兒童登革熱病預(yù)后評(píng)估中有一定的價(jià)值。

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作者：梁肖云1；汪道文1；謝鵬程1；曾蘭蘭1；黃鎮(zhèn)華1；黃美淦2；顧曉瓊1 單位：1．廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，2．廣州醫(yī)科大學(xué)