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《學術論壇雜志》2015年第五期

一、我國新型農村合作醫療基金管理的現狀和存在的問題

（一）新型農村合作醫療基金管理現狀1.基金管理機制初步形成，管理制度逐步完善目前，我國已經建立起比較完善的新型農村合作醫療基金管理機制，并且對管理制度進行了規范。新型農村合作醫療的參與方比較多，但以政府為引導，政府負責組織農民參與，并且對基金進行管理，基金收入和支出進行合理的管理。國務院辦公廳在2004年專門頒布一份文件，對基金的管理提出了具體的要求。無論是在基金管理原則、管理方式、管理主體、基金的收支等方面，這份文件都作了詳細的規定。后來在基金運作過程中出現一些問題，國家也出臺了部分文件進行了修正。因此，總體來看，我國新型農村合作醫療基金管理機制初步形成，管理制度逐步完善。2.基金監管初步到位，醫療工作運行正常針對醫療機構多名目收費、服務不到位、濫檢查、濫用藥、小病大治、開大處方等現象，合作醫療管理部門制訂了管理細則，加強監管，對發現違規的行為按照相關管理規定給予經濟和行政處罰。在實際操作過程中，經常會發生醫療和基金運作的問題，這就需要加強監管，制訂明確的監督規劃，在監督時間、方式、監督主體和違約責任上作出明確規定。同時，在監督檢查的方式上，我國的新型農村合作醫療基金管理也引入審計機制，做到帳、錢、物等相對應。通過一段時間的管理和處罰，這種現象從表面上得到了一定的改善，病歷書寫和服務到位率得到了一定的提高。通過以上一系列最原始、最直接的監管，教育醫院管理者和醫務工作人員規范服務行為，從一定程度上治理了醫療行業的亂象[4]。3.構建基金網絡平臺，信息化建設基本形成合作醫療在啟動之初就高起點地抓好信息化建設，利用先進網絡平臺，對參合、住院和門診補償管理的信息全部在電腦網絡上處理，參合農民在定點醫院住院、出院時可以即時辦理補償，相關信息可以通過網絡即時反饋至合管辦，一方面做到快捷、準確服務；另一方面便于統計和監測分析，為監管工作提供了科技平臺。

（二）存在的問題1.部分地區新農合基金運行不規范、不合理、不透明在基金的保險過程中，由于規定一定的費用門檻，造成費用的瞞報和多報行為，因為很多疾病也許只需要門診就可以治療，但新型農村合作醫療基金對參合農民進行補償時計算補償費的起點，在起付線以上的費用才按比例報銷，而在起點以下的費用則由參合農民自己支付。農民希望通過報銷減少自付比例，而醫院醫生為增加收入也會多開藥品，甚至部分醫院為套取新農合資金而故意增加報銷人數和報銷金額等。另外，醫生為了創收，會增加很多可有可無的檢查，這都增加了醫療費用支出，影響了新農合資金的使用效率。2.基金監督不到位，缺乏法律依據基金審批的過程也就是基金運行的過程，因此就存在一個基金在運行過程中監督它是否符合國家新農合的政策的問題。合作醫療基金每年都在增長，對一個縣域來說，算是一個較大規模的基金，它所負擔的人群也是最廣的，需要解決的問題也很多，往往有人把它比作“唐僧肉”。就合作醫療本身政策要求實現的目標而言，壓力就非常大，因為政策優惠程度的不斷提高，農民的健康和保障意識不斷增強，需求量呈爆發式增長。由于目前國家財政對醫療投入不足，各個醫院為謀求自身的發展，在審批過程中的初審階段（都是由定點醫療機構自身對醫院所花費用進行統計和審核），醫院專干不專，監督不力，本身是醫院內部的人，拿醫院的工資，做合作醫療的事，存在“一家人管一家人”的現象，無法進行自身監督，又沒有第三方介入或把關，公信力弱，很難避免或消除夸大數據的可能性，會有虛假上報所需基金數目的情況發生，因此定點醫療機構依靠合作醫療的政策大力創收。而另一方面涉及區域內合作醫療范圍之外的其他健康社會問題，因為當地財力不足，也在有意識地想打合作醫療的“擦邊球”。所以，如何加強監督合作醫療基金的使用，迫在眉捷。在基金獲取審批的過程中，不僅難以監督醫院是否違規做事，是否以身作則，頻繁的人事變動也給監督工作帶來不便。鄉鎮合管專干變動頻繁，工作銜接不夠，業務能力不精，也不利于宣傳和資金監督等工作的開展。同時，目前基金監管缺乏法律依據。隨著新農合工作的全面推進，新農合基金總量逐年增加，監管工作日趨繁重，合管辦機構性質致使在監管處罰上處于相當被動局面，沒有執法資格和權力，發現問題只能是核減補償資金而不能從法律層面上對違規人員和事件作出處罰措施，不利于新農合工作的持續健康發展。所以應盡快出臺新農合監管及違規處罰等相關法律法規，為監管工作提供法律依據。3.基金管理手段落后，專業化程度低農村合作醫療的醫藥費報銷是一項較繁雜的具體工作，很多地方主要還是靠手工操作，工作量大，效率低，人為因素較多。同時許多地方辦公場所欠缺，票據管理混亂，并且大多數鄉鎮沒有專門的農合辦公場所，一般和財政所設置在一起，票據整理混亂。因此容易造成參合信息不準，參合信息錄入不規范、不完整，錯登、漏登現象還相當普遍，給參合農民辦理報銷補償手續帶來諸多不便。

二、完善我國農村新型醫療基金管理的建議

（一）完善新籌資機制政府的重視和支持是建立農村醫療保障的根本和前提。自從新農合實施以來，國家要求各級財政多次提高補助金額，2011年從年120元增加到200元，2012年增加到240元，2013年為280元，2014年提高到320元。個人繳費比例也有一定程度的增加，從而大幅提高農民治療報銷的金額，降低了農民負擔。但補助標準還是偏低的，隨著財政收入的增加，國家應該進一步提高財政補助金額。同時要加大合作醫療的宣傳力度，使農民、社會組織或團體和企業了解到政府政策，讓市場“第三只手”也加入到籌集醫療基金的隊伍當中，政府同時也可以對第三部門建立獎勵激勵機制，通過一些政策優惠盡可能調動一切可以調動的社會力量。

（二）規范基金運行過程新農合基金的收支一直存在較大問題，應該逐步規范資金的運行，實施基金的專戶管理，在收支兩條線的基礎上進一步規范支出行為。加大對醫院的檢查力度，增加常規檢查和臨時抽查，提高醫生的職業道德水平，降低資金的不規范運行，提高基金的運作效率。對次均費用超標的定點醫院要進行整改。另外，對出現弄虛作假如冒名頂替住院、醫患合謀的定點醫院，衛生行政部門可予以警告或按合同規定的基金數的二至三倍進行處罰，屢教不改者可以取消其定點醫療機構的資格。當然，也要對合理控制醫療基金的醫院予以相應的獎勵和表彰，讓農合基金真正地用到實處，為民所用，使各級醫療定點醫院走上規范的軌道。

（三）建立健全監督體系為了使基金審批運行過程正常規范運行，亟待成立新農合監督委員會，并要形成以新農合監督委員會監管為主，內部監督、審計監督以及社會監督有機結合的基金監管體系。因此，要從以下幾個主體進行監督：1.發揮新農合監督委員會的權威為方便對新農合資金的管理，各地都成立了新農合監督委員會，部分程度上降低了基金運行風險。但是從實際情況來看，新農合監督委員會并沒有有效地保障基金運行安全。主要是由于新農合監督委員會缺乏權威性，表現在：（1）人員組成上由各部門負責人為主，部門之間缺乏必要的監督，缺乏專業人員的監督以及社會媒體的參與。（2）監督方式上，以行政式的抽查為主，缺乏必要的監督技術和手段。新農合資金管理出現問題一般都是由于媒體的公布而被社會所認知，新農合監督委員會發現的問題較少。（3）對問題的處理上缺乏權威。新農合監督委員會應該具有責任追究權利，對違反規定的機構和個人加大追究法律責任的力度。對違反規定的地區減少上級政府部門的補助金額，由地方政府承擔。2.加大合管辦及其下屬機構的檢查力度農村合作醫療管理機構及其下設的辦事機構，要定期對縣鄉合作醫療定點醫療衛生機構的服務行為進行檢查、監督，包括處方、病歷、合理檢查、合理用藥、醫療收費等。對嚴格執行合作醫療管理規定并作出突出成績的給予表彰獎勵，對檢查中發現的問題要及時提出整改意見、限期整改，對嚴重違法違紀行為要根據有關規定嚴肅查處。組織專家定期或不定期對定點醫療機構的醫療服務行為進行現場督查指導，減少不嚴把入、出院關的發生率，以及不合理用藥、不合理檢查、不合理用材、不合理收費的“4個不合理”現象。同時通過走訪農戶和電話回訪病人，對定點醫療機構的服務質量進行跟蹤調查和暗訪，發現問題及時糾正，以促進醫療機構的行為規范化。3.加強審計部門對醫療工作的監督力度一是審計部門要加強對基金運行狀況實行監督，把每年一審轉換成每月或每季度對合作醫療基金收支和管理情況進行審計和核查。認真核查票據和賬單，了解每筆基金的來龍去脈，每半年一次進行新農合基金專項審計，確保專款專用，并定期向外部公開審計結果，以增加資金使用的透明度，確保資金安全。二是審計部門更要加強垂直監管，定期派人到醫院檢查病人在床情況、檢查合管辦基金管理情況，防止弄虛作假情況發生。三是審計部門和衛生管理部門應聯合建立對統籌地區財政和衛生機構職責完成狀況的考評機制，督促新農合管理和經辦機構履行各自職責。

（四）提高社會組織或個人的參與度衛生行政部門或合管辦設立監督舉報電話和意見箱，并向社會公開，鼓勵廣大農民和社會各界對新農合違規行為進行監督。基金信息化管理也應落到實處，在網上同步更新參合、住院和門診補償管理的信息，增加公信力和透明度，讓社會各界監督審查。同時，把新農合基金運行的各項工作讓渡給新農合社會監督員———參合農民代表來進行監督。另外，更應該增加新聞媒體的監督作用，為新聞媒體的監督創造各種有利條件，主動接受媒體監督，對出現的問題不姑息不隱瞞，提高基金管理的公信力，唯有如此才能提高基金管理的透明度，讓社會各界放心和安心。

（五）規范主管部門職責和行為對于新合作醫療基金的運用和管理，要從法律層面上進行監管和處理。目前某些定點醫療機構違規操作后，僅僅是依靠衛生行政主管部門制定的相關政策進行處罰，將定點醫院超額違規使用的基金收回，情節嚴重者，對醫院院長和相關負責人革職或調離衛生崗位并處罰一定數額的罰金。從中可以看出，整個處罰措施簡便籠統，沒有具體問題具體分析，并且由衛生主管部門制定相關政策，不具有法律效力，沒有搜集社會其他部門和公眾的意見，對違規醫院怎樣進行處罰，處罰力度怎樣，怎樣評判情節的輕重以及根據情節輕重給予什么程度的罰金或行政處分都沒有一個明確的規定，容易造成決策不合理不科學的現象發生。另外，整個政策的制定過程，全由主管部門———衛生局獨家制定，缺乏外界監督，制定過程是否程序化、透明化都不得而知，因此可能會出現“一言堂”的現象，極易造成處罰不公或包庇的情況發生。因此，國家和政府不僅要把對新農合醫療基金的運行管理納入立法，從法律上制定相關政策，而且要從法理上規定政策制定者的相關權限，增強法律威懾力，使實行的政策具有法律效力，政策的制定公正合理，讓定點機構不敢亂來。其次，為使政策更加科學化、專業化、公正化，可以聘請專家團隊對定點醫院的業務情況、醫療水平、設備技術、藥品價格等基本情況以及他們歷年申請審批的基金費用進行審核和評估，以便根據實際情況來判斷定點醫院的基金申請是否有夸大嫌疑，也使對某些違規醫院的處罰更加合理公正。為了讓整個醫療政策更加合理化、公正化、透明化，還可以邀請參合農民參與到制定政策的過程中，充分發揮好他們的知情權和決策權。

作者：梁琳 單位：同濟大學經濟與管理學院博士研究生