本站小編為你精心準備了國家老年照護質量控制研究參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

摘要：在增加老年照護服務供給的同時，OECD國家在照護質量控制方面進行了諸多探索，積累了豐富的經驗，包括通過立法保護老年人被照護的權利以及明確政府在照護資源供給方面的責任；通過資格認證制度控制照護機構的標準和條件以及護理人員的職業素質；利用評估工具實現照護需求鑒定和照護服務供給的標準化；建立以消費者選擇為主導的激勵機制提高供應商改進服務質量的積極性。分析總結這些經驗對中國積極應對老年照護問題具有重要的借鑒意義。

關鍵詞：老年照護；質量控制；OECD國家

一、老齡化社會提高照護服務質量的必要性

老年照護是老年社會保障的重要內容，根據經合組織中27個成員國的統計數據，1970年OECD國家65歲老年人的平均余命為14.28歲，2013年延長到19.76歲，但其中的健康余命僅為9.66歲①。在延長的壽命中，老年人有很長一段時間處于不健康狀態，主要問題是失能。盡管老年人失能的具體情況和趨勢很難準確把握，但是基于歐盟收入與生活條件的調查數據，在歐洲75歲以上老年人中大約有60%的人由于健康原因而存在一定的失能情況[1]。隨著老齡化程度的進一步加深，失能老年人總數會進一步增加。由于失能老年人需要接受照護才能完成基本的日?；顒?，因此對長期照護的需求也會逐漸增加。根據OECD官方網站統計數據，2014年挪威、葡萄牙和西班牙接受機構照護的65歲以上老年人總數分別為3.8萬人、3.1萬人和15萬人，接受居家照護的老年人總數分別達到9.5萬人、1.3萬人和53.4萬人①。人口結構變化以及失能人口數量增加導致老年照護支出不斷增長，據預測，OECD國家照護支出占GDP比重的平均水平將從2010年的3.3%上升至2060年的7.7%②。在高昂照護支出的壓力下，通過改進照護質量來提高支出效率勢在必行。從OECD國家老年照護的發展歷程來看，起初為了解決“社會性住院”問題，各國政府建立了老年照護制度，將照護服務與醫療服務進行分離，并在一定程度上降低了政府的公共財政支出水平，但是不斷增加的老年人口數量給照護服務帶來越來越大的壓力，服務質量令人堪憂。以老年虐待為例，根據世界衛生組織的估計，歐洲60歲以上老年人中約有400萬人遭受過虐待[2]。

依靠別人幫助來完成基本日常活動，使老年人處于相對弱勢的地位，尤其是對于入住照護機構的老年人而言。根據美國國家監察員報告系統（USNationalOm⁃budsmanReportingSystem）的數據，每年關于照護機構內老年人虐待的投訴就占到全部投訴案件的7%左右。提高老年照護服務質量已成為不容忽視的社會問題。與醫療服務相比，照護服務質量較低，且照護質量的優劣會直接影響到醫療服務需求，因此，許多國家嘗試進行老年照護與醫療的一體化改革，并制定了醫療資源與照護資源的聯合供給計劃，目的是通過資源融合提高照護服務質量。在這個過程中，醫療服務與照護服務的界限開始變得模糊，對于護理機構、護理人員等的要求也在逐漸提高。此外，“嬰兒潮”一代出生的人已經逐漸步入老年，他們比之前任何一代人都更加注重個人權益和生活質量，這對老年照護也提出了更高的要求。例如，大多數老年人希望能夠獲得高質量的、個性化的照護服務，在接受照護服務時能夠擁有獨立的房間和保護個人隱私。在西方選民政治的背景下，隨著老年人比例上升，老年群體的訴求必然會對政府造成更大壓力，迫使政府作出回應，提高老年照護服務質量。這些因素使得老年照護不再是一個低水平、非專業化的行業，老年照護對照護機構和護理人員的要求在逐漸提高，并向著專業化、職業化方向發展。在照護服務供給不斷增加的背景下，服務質量必將成為老年照護行業最受關注的問題。

二、照護質量的概念及構成要素

20世紀80年代以前，西方國家對服務質量的理論研究主要集中于基本概念及特性，認為服務質量體現為服務結果符合預設的標準[3]。進入80年代以后，隨著對服務業研究的不斷深入，許多學者嘗試將消費者主觀感受作為衡量服務質量的標準。由于主觀感受很難量化，所以服務質量主要體現在以下兩個方面：一方面服務質量體現在服務結果之中，即服務結果要符合消費者預期；另一方面服務質量體現在服務過程之中，提供服務的方式、服務人員的技能水平和服務態度等要能夠滿足顧客的主觀期望[4]。在此基礎上，Parasuran⁃man等[5]學者提出，服務質量是顧客主觀感受到的服務水平與內心預期的服務水平之間的差距。為了體現這種差距，在評估服務質量時需要包含對服務遞送過程的比較，并首先提出了評價服務質量的十個維度。Parasuranman等人在1988年對這些維度又進行了重新劃分，歸納為評價服務質量的五個維度，分別是有形性（Tangibility）、可靠性（Reliability）、響應性（Responsiveness）、保證性（As⁃surance）和移情性（Empathy）。具體而言，有形性衡量服務機構的實體環境，例如建筑環境、室內陳設、工作人員儀表等；可靠性衡量服務供給者的信譽度，即服務供給者能夠根據合同或承諾為顧客提供必要的服務；響應性衡量服務供給者的主動性，即服務人員能夠及時地對顧客的要求作出回應，減少顧客等待時間；保證性衡量服務人員提供優質服務的能力，包括服務人員具有必要的專業知識和相關技能，并充分尊重顧客；移情性衡量服務供給者換位思考的能力，即供應商了解顧客需求，并以顧客為中心提供服務。

照護質量的內涵以服務質量的概念為基礎發展起來，照護質量最終體現在照護服務的效果之中，例如病人或老年人在生理和心理方面的健康狀況。Doabedian[6]曾指出，照護服務質量體現在照護服務可被觀察到的特征之中，這些可被觀察的特征反映出照護服務的優劣，因此，在選擇衡量照護質量的指標時，不僅要考慮該指標是否能夠充分反映照護服務的宗旨，而且要考慮這些指標是否可被觀察或感知。Doabedian提出以結構、過程和結果作為照護質量管理指標，結構指標反映照護服務中投入的人力和物力資源，例如床位、醫療設施和護理人員等；過程指標反映照護者對老年人進行服務時的具體服務內容，包括具體的照護行為以及突發事件的處理等；結果指標反映照護服務的結果，包括老年人的身體狀況、精神狀態和生活質量等內容。Radwin[7]對400多位癌癥病人的照護狀況進行了調查研究，他認為構成照護服務質量的內容主要包括服務的專業性及連續性、對不同種類服務的協調能力、對病人的關注度、尊重病人等幾個方面，其中最重要的內容是服務的專業性和對病人的關注度?？偟膩碚f，關于居家照護質量的相關概念和內容還未形成共識，許多學者從各自的研究角度提出了不同的定義，但有一點得到了廣泛認可，即被照護者的狀態是衡量居家照護質量的重要方面。從操作性角度看，考察老年照護質量主要從以下幾方面入手：照護環境是否符合規定，基礎設施配備是否齊全；照護人員是否經過系統化培訓，是否具有提供照護服務的資格；照護服務的內容是否滿足了老年人的真實需要，照護機構是否提供了合意的服務等。

三、OECD國家控制老年照護質量的主要經驗

根據OECD國家的長期探索和實踐，控制老年照護質量的措施大致可分為兩類：一類是直接措施，例如完善立法、建立資格認證制度、采用評估工具等；另一類是間接措施，例如引入以消費者選擇為主導的激勵機制。其中，法律法規對政府、照護機構、老年人等各利益相關方的權利和義務做出明確規定，確保各方的權利能夠得到充分保護，同時，也強制各方履行相關義務；資格認證制度主要針對照護服務供給方設立，目的是通過該制度實現照護服務的規范化、標準化；評估工具對控制照護質量具有重要作用，它不僅能夠準確分析老年人的真實需求，還能夠提供有關服務內容和服務質量的詳細信息，為改善照護質量提供現實依據；以消費者選擇為主導的激勵機制通過提高老年人的選擇權利，促使各照護服務供給方相互競爭，提高服務質量。

（一）通過立法保護老年人被照護的權利，明確政府供給照護資源的責任

從OECD國家老年照護服務發展的歷史中可以看出，一方面由于健康、收入等原因，老年人常常處于弱勢地位，這使得老年人及其家庭的負擔加重，例如，許多有照護需求的老年人可能無法得到必要的服務；無法對照護機構提供的服務進行對比和評價；在自身權益受到侵害時不能及時地申訴等。另一方面，由于照護服務資源供給責任模糊，有些國家政府沒有承擔起相應的供給義務，導致資源供給短缺和供給效率低下，增加了整個社會的經濟成本。鑒于此，OECD國家開始逐步完善老年照護的相關法律法規，并通過構建完備的法律框架來保護公民被照護的權利，并明確政府的供給責任。首先，法律能夠有效地保護老年人被照護的權利。市場機制并不總是有效的，在信息不對稱的情況下市場機制有可能失靈，老年照護市場存在較為嚴重的信息不對稱問題，服務供給方處于信息優勢地位，接受照護的老年人及其家屬等常常處于信息劣勢地位，由于照護服務內容龐雜，包括醫療護理和社會護理，且老年人有時會在不同的護理機構之間流動，更加劇了信息不對稱的程度。為了保障老年照護服務質量，政府有必要對其進行嚴格的監管和控制。許多OECD國家通過立法確立有關老年人權益保障和照護服務質量控制的主要原則，例如，法律規定老年人有權獲得合適的、高質量的照護服務，有權對照護服務的內容和形式進行選擇，有權控制照護服務的具體安排等。其次，法律明確了政府提供照護資源的責任和義務。一般情況下，中央政府承擔保障照護服務質量的首要責任，也是照護體系的主要監管者，比如，在韓國涉及老年照護質量的法律包括《老年長期護理保險法》、《國民健康保險法》、《老年人福利法》、《保護殘疾人、老年人和孕婦安全法案》①等，照護服務質量由衛生和福利部負責監管，對照護機構的檢查與管理工作則主要由國民健康保險機構、健康保險審查與評估機構負責。

日本的老年保障法律體系較為完善，不但規范了照護服務的內容和質量標準，明確了政府以及服務供應商在保障服務質量方面的責任，引導供應商對照護服務進行合理投入，而且使老年人及其家屬對可獲得的服務內容和服務標準形成合理預期，減少了信息不對稱對老年人權益的侵害。1951年日本頒布《社會福利事業法》，明確了在福利事業中政府和國民應分別承擔的責任，以及政府對民間社會福利事業進行財政支持和政策優惠等內容，該部法律為社會福利事業構建了科學的發展框架，同時也鼓勵了民間力量參與老年福利事業，并從法律、經濟等方面予以支持。1963年頒布的《老年人福祉法》對老年人應該享受的服務內容作了具體規定，不僅包括醫療服務還包括生活服務；之后頒布的《老年人保健法》將政府的責任定義為制定政策和實施監督，不再直接參與照護機構的管理和經營[8]，突出了政府在照護服務監管方面的作用，加大了對照護服務的監管力度。此后日本又相繼頒布了《長壽社會對策大綱》、《地方政府代行國家機構事務并使其合理化》、《促進老年人健康和福利服務的十年戰略規劃》、《區域老年人保健福祉計劃》等。這些法律法規明確了老年照護服務的發展方向，通過協調醫療保健資源和社會照護資源，改善照護服務質量，同時，中央政府下放監管責任和權利，激發了地方政府在扶持照護行業發展和提高照護服務質量方面的積極性。2000年，日本正式實施《長期照護保險法》，規定以市、町、村地方政府為主體建立起老年居家服務網絡，突出地方政府在老年照護管理中的主體地位，都道府和市町村主要負責對照護機構的合規性進行檢查與控制，國家的衛生、勞動和福利部門承擔主要監管者角色。

（二）通過認證制度控制照護機構的標準和條件，保證護理人員的職業素質

20世紀70年代以前，許多OECD國家的老年照護服務由政府提供，但自70年代的經濟危機之后，老年照護服務供給開始出現市場化趨勢，供給機構不僅僅是提供醫療護理和生活照料的大型養老院，還包括許多小規模的養老機構，例如社區日間照料中心、托老所、小型民辦養老院等。照護機構多樣化帶來的一個突出問題是各機構的基礎設施條件和護理人員的職業水平參差不齊，從整體上看服務質量較低。為了提高老年照護質量，OECD國家通過引入資格認證制度來控制照護機構的基礎設施配備和護理人員的職業素質，并將接受官方認證和注冊作為照護機構獲得公共財政報銷資格的先決條件，以此來促使各機構達到相關標準。資格認證以國家關于照護服務的最低標準為基礎，認證機構依據這些標準對照護機構的各個方面進行審查，目的是通過認證減少因環境、基礎設施、護理人員配備等不合格而導致的護理服務風險。最低標準通常包含以下內容：被照護者的隱私和尊嚴；被照護者對自己生活的選擇權和控制權；被照護者的文化、社會、精神和教育需求的滿足情況；被照護者的健康和福利；照護環境的質量；危害和虐待防護等。其中，有關照護服務安全性與護理人員專業性的標準最為常用。例如，澳大利亞有關照護服務質量認證的最低標準涵蓋了照護機構的管理體系、護理人員素質、護理環境安全性以及老年人生活質量等內容；美國的照護服務認證標準一般由非官方的聯合委員會（JointCommission）制定，主要涉及服務質量和服務安全性等內容；加拿大的照護機構在進行認證時主要考慮照護服務的適當性與安全性、護理人員素質、護理臨床信息體系建設、老年人生活質量等內容。認證機構是非營利性的獨立組織，大多數國家的認證機構是公立的，也有少數國家允許私立認證機構存在，例如澳大利亞。認證機構根據國家制定的照護質量標準，利用定期或不定期檢查、同行評審程序等對各機構的照護質量進行鑒定和評估，并將結果進行對比，促使照護機構對服務質量做出改進，減少不同照護機構之間服務質量的差距，從總體上提升服務質量[9]。官方認證可以采取注冊和頒發營業執照的方式，例如，英國依據統一的認證標準和程序，由護理質量委員會（CareQualityCommission）根據該標準對所有通過官方認證的照護機構、輔助生活設施以及提供居家照護的機構或組織進行登記注冊，照護機構在注冊成功之后方可營業。

在OECD國家，完整的認證過程一般包括服務供應商的自我評估、認證機構對供應商進行定期或不定期的檢查以及認證機構對供應商持續不合規行為的監管。首先，照護機構依據國家的長期照護質量標準對自己提供的服務進行逐項檢查，并根據檢查結果將不合規的服務內容形成書面報告，提交給相關的認證機構和監管部門。其次，政府或獨立的第三方機構對照護機構進行檢查和評估，檢查時間一般不會超過7天，檢查人員主要通過對照護機構進行實地考察，檢查照護機構的護理計劃以及其他相關文件，包括護理人員的工作記錄、用藥記錄、事故手冊和財務管理等，并與入住機構的老年人及其家屬、機構的護理人員等進行交流，全方位了解照護機構的服務情況。檢查結束之后，檢查人員會根據以上內容形成綜合性評估結果，并與照護機構的主要負責人進行交流，提出整改意見，使照護機構有時間對自己的不合規行為進行改進。實踐證明，這種方式能夠有效地提高照護服務質量。如果檢查人員發現照護機構的服務質量完全不能滿足國家最低標準，或經過整改之后仍然與國家最低標準之間存在很大差距，那么檢查委員會就會采取執法行動，例如嚴厲的法律公告、處以罰款、要求不合規照護機構限期整改并在整改期間停止接受新的顧客、取消營業資格等。在實際操作過程中，這些嚴厲的措施很少被使用，原因在于，認證的最終目的是提高照護機構的服務質量而非對他們進行懲罰。值得注意的是，雖然從理論上來看，由中央政府確立的照護質量最低標準在全國范圍內通用，但是具體的認證和監管行為實際由地方政府執行，致使照護機構不僅要滿足中央政府的最低標準和認證要求，還要滿足地方政府對認證制度的規定。例如，在美國，照護機構一方面要符合聯邦政府的認證標準才能夠獲得醫療保險報銷資格，另一方面還必須滿足地方政府指定的相關服務質量標準才能夠取得營業執照；加拿大和法國也存在類似問題。這不可避免地導致了認證過程和認證標準的重復。此外，認證的嚴格與規范程度在機構照護、社區照護和居家照護之間存在明顯差別，其中，對機構照護的監管最為嚴格，而對社區和居家護理的監管相對薄弱。盡管造成這種差異的主要原因是為了扶持社區和居家照護發展，但是卻導致了不同護理服務之間存在較大的質量差距，這對于從整體上提高照護服務質量而言是不利的。

（三）利用評估工具實現照護需求鑒定和照護服務供給標準化

OECD國家老年照護質量控制最常用的方法是政府或獨立的第三方機構依據相關法律法規進行外部監管，但這種方法有時過于刻板，為此，很多國家嘗試采用護理服務標準化方法來控制老年照護質量。護理服務標準化的基本理念是，基于護理實踐的相關數據，總結高質量護理服務的經驗，為照護服務設立“理想護理類型”以供參考。在OECD國家的護理服務標準化發展進程中，評估工具起到了關鍵性的作用：一方面，老年人申請照護服務時，首先要接受需求評估工具的標準化評估，以衡量失能等級并決定福利受益水平，同時照護機構可依據需求評估結果為老年人提供標準化的服務包，并對那些健康風險較高、需要特別關注的老年人的健康狀況進行跟蹤記錄，以此為依據適時調整護理方案；另一方面，在接受照護服務期間，監管部門利用有關評估工具對老年人的個人狀況和護理效果進行評估，目的是檢驗老年人的實際需求是否被滿足，并及時發現服務中的不合理部分，例如，護理人員是否對患有多種疾病的老年人過度使用處方藥，是否對患有癡呆癥的老年人使用不適當的身體約束措施等。OECD各國對評估工具的利用大致可劃分為三個階段：在第一階段，利用單一評估工具對老年人健康狀況的某一方面進行評估。在這一時期各國的評估工具種類繁多，例如，巴塞爾日?；顒又笖担ˋDL）、簡易精神狀態檢查（MMSE）、老年抑郁量表（GDS）①等，在具體的使用過程中，根據事先設定的評分規則，通過大量的身體和心理測試取得相關數據。但是由于這些工具彼此之間相互獨立，因此很難將其進行組合獲得綜合性的多維評估數據。在第二階段，利用綜合性評估工具對老年人的整體健康狀況進行評估。這一時期的評估工具，例如CAPE、FACE和EASYCARE②，開始向著多維度的方向發展，能夠對老年人的整體健康狀況進行記錄和分析，照護機構也開始根據這些數據為老年人制定綜合的護理計劃。此外，由于多維度評估工具匯集的數據具有較強的綜合性，因此不同國家和地區的護理服務可以相互比較，提高了公眾對護理服務的認知，促進了照護服務質量改進。

在第三階段，綜合性評估工具得到了進一步發展，形成了集成性的工具包，可以對護理服務進行持續性的評估。持續性評估的一個優點是能夠得到關于老年人和其他接受照護服務的群體隨時間變化的個人信息和護理信息，許多國家通過推動醫療機構和照護機構進行數據共享來促進醫療與護理資源融合，提升照護質量。衛生信息科學工程（InterRAI）是多維評估工具的典型代表，它是由32個國家的臨床工作者和衛生保健研究者組成的國際合作網絡，主要關注改善衛生保健服務質量，特別是針對脆弱、長期患病和失能人群的衛生服務質量。RAI數據庫主要記錄個人在申請醫療或照護服務之前以及接受服務之后的相關信息，各參與國可利用數據庫中的信息對本國的照護服務進行改進。例如，美國利用RAI數據構建最小數據集（MinimumDataSet，MDS），并將這些數據歸類整理為24項質量指標，提供給照護機構的護理人員，以幫助其識別照護服務中可能存在的風險，并改進護理計劃；加拿大衛生信息研究院（CanadianInstituteforHealthInfor⁃mation，CIHI）參考美國的MDS建設了護理服務的電子信息收集系統——持續照護服務報告系統（ContinuingCareReportingSystem），數據內容主要涵蓋人口統計、照護服務的數量、方式和結果以及照護機構的資源利用等，CIHI每季度報告一次，供應商可以根據該系統提供的數據對護理計劃作出調整。除了幫助改進照護服務之外，各國政府還利用RAI提供的信息制定醫療和護理資源配置計劃，例如，計算資源利用組（ResourceUtilisationGroups），即服務供應商在為老年人提供服務時使用了何種資源以及每種資源的使用數量。支付方依據資源利用組信息對照護機構進行支付，政府也可根據資源利用組的相關信息來安排不同服務供給者之間的資源分配，并根據老年人的實際護理需求對保險報銷水平進行調整[10]。RAI中的數據全部采用標準化的計算機語言進行匯編，為了保證數據的準確性，各國會對數據的記錄者和使用者進行培訓，這種培訓過程是多維、動態且連續的，可通過網絡學習、研討會等多方式實現，培訓內容會隨著護理服務中出現的新情況而進行調整。

此外，各國還利用InterRAI對各利益相關方進行周期不等的信息反饋，例如，臨床醫師和護理工作者會在第一時間得到評估結果的相關信息，以便及時對臨床干預措施作出調整；醫療和護理機構的管理者可以得到時間跨度更長的信息，這類信息可以幫助其改善內部的決策和治理體系；政府部門一般使用季度信息，以便全面掌握國民的健康狀況和護理資源利用情況，為資源配置決策提供依據。需要注意的是，高質量的照護服務要考慮到老年人的個性化需求，但是利用評估工具得到的信息對照護服務進行的改進通常是標準化的，即服務的目標、過程、方式等都采用標準化形式。盡管標準化能夠有效確保服務的安全性和有效性，但是卻不可避免地與個性化需求產生矛盾，因此需要在二者之間找到平衡。有些國家已經開始進行這方面的嘗試，例如在日本，評估機構對申請照護服務的老年人進行標準化需求評估，照護機構依據相關評估結果與老年人及其家屬共同協商確定具體的護理方案。

（四）建立以消費者選擇為主導的激勵機制

在照護質量控制方面，不僅可以采用直接措施來規范照護機構和護理人員的行為，還可以通過一些更為靈活的間接措施來提高供給方在改進服務質量方面的積極性和創造性。根據以人為本的原則，許多OECD國家引入了以消費者選擇為主導的激勵機制，旨在通過消費者對供應商的自主選擇來提高照護市場的競爭性，間接地提升照護服務質量。鼓勵消費者自主選擇的激勵機制一般有三種實現方式：政府以現金或優惠券對老年人進行福利補貼，以使其能夠自由購買照護服務；政府購買不同供應商的照護服務，并以實物形式將其提供給老年人，老年人可以自由地在這些服務之間選擇，例如美國、西班牙、葡萄牙、日本；還有的國家同時提供現金和實物形式的福利，例如德國和荷蘭。截至目前，以現金和優惠券形式提供福利，鼓勵老年人自由選擇照護服務的做法在歐洲最為普遍，老年人的滿意度也最高，該種方式不但提高了老年人的生活質量，而且改善了政府財政支出的成本收益比。值得注意的是，如果老年人對照護服務擁有足夠的選擇權，而政府卻缺乏對福利體系的有效監管，那么就會導致不良后果，例如，意大利曾經出現過由于監管缺失而導致的非法照護服務市場泛濫、合法照護服務市場發展受到抑制的情況[11]。除了提供現金和實物形式的福利之外，政府還可以通過其他方法提高老年人在照護服務選擇中的主導地位，例如照護信息公開報告和照護機構質量分級。照護服務的相關信息在經過分類整理之后會定期向社會進行公開報告，涵蓋的內容既包括一般性信息，如照護機構的基本管理信息，也包括比較敏感的信息，如權威機構的評審結果，但是有關照護機構赤字以及過往違規記錄的信息一般不包括在內，而且出于保護隱私的目的，照護機構內老年人的用戶體驗信息一般也不會包含在公開報告中。

公開報告的頻率為幾個月到一年不等，公眾一般可以通過相關機構的網站，包括獨立的第三方監管機構、地方監管機構或者是國家監管機構的網站，獲取公開報告的內容。例如，在美國所有經過醫療保險與醫療補助（MedicalandMedicare）計劃認證的照護機構的相關信息，都可以通過一個名為“護理之家比較（NursingHomeCompare）”的網站獲得，公眾可通過該網站提供的信息對不同的照護機構進行對比。公開報告制度大大提高了照護服務的透明度，減少了服務需求方與供給方之間的信息差距，促使供應商必須以不斷改進的服務質量來吸引更多顧客。但并非所有OECD國家都強制要求照護機構進行信息公開，例如，在西班牙、芬蘭等國家照護機構可自行決定是否進行信息公開。為了使信息更加便于比較和理解，許多OECD國家利用公開報告中的信息對供應商進行照護質量分級，以突出各個供應商所提供的護理服務的差別，這種做法提高了供應商之間的競爭程度[12]。常用的分級方法主要有兩種：第一種是德國采用的類似于學習成績評價的方法，將各供應商在照護服務，尤其是服務質量方面的表現分為從“非常好”到“不好”等幾個級別；第二種方法是韓國、美國等國家采用的類似于旅游網站對酒店進行大眾點評的方式，將各個照護機構的評級分為從五顆星到一顆星不等。這種簡明的分級結果便于用戶理解，但也有一些缺點，比如在分級過程中，構成照護服務質量的不同要素都被賦予了同等權重，因此對一些非關鍵性要素的較高評價可能會掩蓋對關鍵性要素的較低評價。例如，一家照護機構的環境裝飾非常精美而護理服務質量較低，在分級過程中由于這兩種要素的權重相同，很可能會導致該機構與護理質量較高而環境一般的機構的評級結果一致，這不利于消費者對高質量照護服務做出準確的選擇。

四、小結

為了保障老年人被照護的權利以及優質照護資源的有效供給，許多OECD國家對老年照護進行了立法，在法律框架之下，各國控制照護質量最主要的手段是政府或獨立的第三方機構對照護機構進行檢查和監管，且重點集中于機構照護，對居家照護和社區照護的質量控制相對薄弱。中央政府和地方政府是監管的主體，但是質量保障仍然主要由中央政府負責。隨著越來越多的國家意識到采用標準化方法可以有效保障服務質量，認證制度和評估工具得到了快速發展，認證制度通過對護理環境、基礎設施、護理人員專業水平的標準化，確保了服務的安全和有效；評估工具不僅可以對老年人的實際需求進行較為精準的度量，從而制定有針對性的護理計劃，還可以將高質量護理的相關經驗形成具有可操作性的標準化模式，以供參考，同時各照護機構也可根據評估工具產生的數據對照護服務進行全方位的改進。此外，基于市場競爭理念的激勵機制也大大提高了服務供應商改進照護質量的動力。OECD國家在老年照護質量控制方面的主要經驗對中國具有重要的借鑒意義。20世紀80年代以前，中國社會主要關注老年人的贍養和醫療問題，老年照護問題尚未引起重視，相關法律和政策不多。80年代以后，隨著人口老齡化程度加深，老年照護問題的立法才得以快速發展。

中國老年照護的相關法律和政策以《憲法》為基礎，以《老年人權益保障法》為主體，同時，《婚姻法》、《繼承法》、《婦女權益保障法》、《殘疾人保障法》等法律也涉及到老年照護問題，這些法律共同構成了較為完備的老年照護法律體系。但是由于中國老年人口數量龐大、地區分布不平衡、老齡化速度較快，老年照護法律和政策建設明顯滯后，相當一部分老年照護法律和政策的原則性規定多，針對現實問題的可操作性措施少，尤其是對于老年照護的質量監管、效果評估等問題沒有明確規定[13]。在對養老服務業的政策支持方面，一些文件，例如《關于加快發展養老服務業意見的通知》，規定了關于財政補貼、稅收減免等優惠政策，但在實際執行過程中，由于這種文件形式的規定缺乏強制性，所以優惠政策很難落實。除了法律體系之外，我國的社會養老保障體系還存在諸多有待完善之處，例如，由于缺乏規范和科學的管理制度，很多養老院的日常管理基本依靠經驗，導致服務水平參差不齊，且經驗性的條例和約定俗成的規范也缺乏法律效力，在遇到糾紛時很難提供有力的法律支撐。

為此，有關部門和機構需加快老年照護法律法規的制定，可參考OECD國家經驗制定專門針對老年照護的法律法規，強化對照護行業的規范性管理，尤其是政府要明確對各級各類照護機構的監管標準和質量控制標準，并依據相關法律法規和監管標準，建立照護機構的定期檢查、評估和鑒定制度，確保照護服務質量。除了完善法律法規和監管標準之外，適當利用評估工具，例如在OECD國家廣泛使用的Inter⁃RAI系統，能夠及時發現照護服務存在的問題，大大提高監管的有效性和針對性，同時評估工具還能夠對老年人的照護服務需求進行分類，從而有助于完善護理計劃，提高資源配置效率。此外，OECD國家控制老年照護質量的經驗還表明，采用以消費者選擇為主導的市場化激勵手段，能夠有效促進供應商主動改善照護服務質量。這需要政府轉變職能，由直接提供照護服務轉向對照護服務進行規劃、引導和監督，通過從市場中直接購買照護服務或者是向老年人提供經濟資助，使其能夠自主選擇照護服務。

作者：陳衛民1；邴程程2 單位：南開大學人口與發展研究所