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一、關于保險和保險合同的基本知識

為了讓大家對保險有一個直觀的了解，我們盡量不使用專業的保險術語，而是使用簡單的語言來介紹與我們每個人生活關系最緊密的基礎性的保險知識。

(一)關于保險人作為一個生命，從出生那一刻起，就受到父母的細心呵護，父母為了孩子，在能負擔的范圍內“不惜重金”地為孩子做大量的投入。從父母的角度講，這些投入屬于心甘情愿的感情投入，無法用金錢衡量，也不能用金錢衡量。但是從投資學的角度講，父母這樣無私的投入，至少在中國的國情下從某種程度上講是為了“老有所養”，這在一定意義上講，也是一種“投資”。既然是投資，就需要保護“投資標的”，萬一發生不測，至少也能“收回”一些投資。而保護這個“投資標的”的一個最重要的方法就是人壽保險，涵蓋意外傷害、殘疾、死亡等內容的保障。隨著年齡的增長，人都會慢慢成年、結婚、生子，自己也要承擔一個家庭的責任，這個時候人就需要考慮如果自己發生意外，對家庭可能造成的收入損失，或者如果活得過長而沒收入的情況下，比如100歲，給家庭帶來的經濟負擔，所以也要給家庭一個“交代”，一個“保障”，同樣，這里最重要的方法之一仍然是一份涵蓋意外傷害、殘疾、生存(主要為保障活得過長)、死亡等內容的人壽保險保障。與此同時，從社會學的角度講，家庭作為一個基本的社會經濟單位，擁有自己的財產，比如房屋、車子等，如果這些辛辛苦苦勞動得來的財產遭受損壞，我們的生活，甚至生存無疑也會受到影響。另外，如果我們的財產，比如汽車，發生意外導致別人的財產受到損壞，從而產生責任，我們也需要對他人做出賠償，這也會減少我們的財產，對我們的生活產生影響。對于這些情況，我們也需要加以保障，而財產保險無疑是針對這些情況最有效、最便捷的保障方法之一。簡單地說，人壽保險主要是為了防止人死得過早而給家庭帶來收入損失，或者活得過長而給家庭帶來經濟負擔;財產保險主要是為了防止人活著，但是賴以生存的財產卻沒了。所以可以說，“生存，還是死亡，是一個(保險)問題(Tobe，ornottobe－thatistheques-tionof(insurance))”。

(二)關于保險合同我們購買保險時，保險公司一般要求我們填寫一份稱為投保單的表格，人壽保險的內容主要涵蓋投保人、被保險人、受益人姓名及聯系方式、年齡、職業、疾病史、購買的保險條款名稱及保障內容、保額、保費等信息;財產保險的主要內容包括投保人、被保險人、受益人姓名及聯系方式、財產地址、車牌號碼、財產價值、購買的保險條款名稱及保障內容、保額、保費等信息。投保單背面一般是保險公司定制的格式條款，對保險保障內容、除外不保內容、如何理賠、提供哪些理賠資料等進行約定。格式條款一般需要向保險監管機構報批、報備。投保時，一般法律要求保險公司必須就我們購買的保險保障內容進行說明，同時對于那些不予以保障的內容也要向我們說明，并讓我們就該說明進行簽字確認。然后，保險公司會根據投保單的內容出具一份保險單，給我們作為保險合同的證明。如果后續保險信息有所變化，類似的按投保單程序由保險公司出具一份批單。批單一般也是固定的條款，需要向保險監管機構報批、報備。如果上述格式保險條款、批單條款不能滿足保險雙方的需求，一般保險雙方還會以“特別約定”的形式就個別事項進行約定，并載明在保單上或者批單上。值得注意的是，保險合同是涵蓋上述格式條款、投保單、保險單、批單、特別約定一起的合同，單獨的保險單只是保險合同的證明，并不構成保險合同本身。

二、保險合同約定語義模糊的幾種典型表現及其分析

保險合同約定語義模糊的情況多種多樣，下面我們主要就一些典型的情況進行分析和討論。

(一)語言語法成分之間修飾不嚴密造成的語義模糊例:因受震動、碰撞、擠壓而造成貨物破碎、彎曲、凹癟、折斷、開裂或包裝破裂致使貨物散失的損失①。從字面上講，上述貨運險條款至少有如下兩種解釋:解釋一:“震動、碰撞、擠壓(三個前因)”造成貨物“破碎、彎曲、凹癟、折斷、開裂或包裝破裂(六個中因)”致使貨物散失的損失(一個結果)。解釋二:“震動、碰撞、擠壓”(三個前因)造成貨物“破碎、彎曲、凹癟、折斷、開裂(五個結果)”或“包裝破裂(一個中因)致使貨物散失(一個結果)”的損失。在實際的業務中，保險公司予以保障的保險標的各式各樣、千差萬別，而同一個格式條款又是要適用于所有的保險標的，所以保險公司一般會在格式條款方面盡量考慮到各個不同的保險標的的適用情況，這必然導致其內容在一定情況下出現貌似堆砌的痕跡。在上例中，保險條款其實是針對各種有包裝運輸和裸裝運輸的不同形態的貨物發生各種狀態損失的情況，但是把這些損失糅合在一起的情況下，具體的被保險人只針對自己的貨物特性情況下，就比較容易出現誤解，尤其是當貨物沒有包裝時就不會出現包裝破裂致使貨物散失的損失發生，這樣被保險人可能會因此認為保險完全沒有用，從而間接認為保險合同晦澀難懂，甚至認為保險公司故意為之。其實，一旦理解了保險格式條款針對的是各種形態、各種包裝的保險標的，包裝破裂致使貨物散失只是有包裝的貨物可能遭受的一種形態的損失，就不難得出上述第二種理解。在保險實務中，對于被保險人來說，貨物包裝破裂本身也是一種損失，即使貨物完好沒有任何散失，保險公司一般對這種損失也予以賠償。上述第二種理解按字面意思解釋，其實是只負責包裝破裂后貨物散失造成的損失，對于包裝破裂本身的損失不予以賠償的，這其實和保險實務有較大的出入，但是由于語言表達的局限性，造成了這種第二次的模糊。

(二)保險雙方立場不一致造成的語義模糊例:被保險機動車被盜竊、搶劫、搶奪，經出險當地縣級以上公安刑偵部門立案證明，滿60天未查明下落的全車損失①。從被保險人的角度講，在被保險車輛發生損壞的情況下，一般更愿意按全損處理，將被保險車輛折價給保險公司，而由保險公司直接全部賠付現金。而從保險公司的角度講，其提供的是一種金融服務，而不是殘值處理服務，所以一般都在保險合同中約定殘值折價給被保險人。從本質上講，上述車險附加盜搶險條款正是體現了保險公司的這一意愿。保險公司的本意是被保險車輛被盜竊后，由被保險人向案發當地縣級以上公安機關報案，在公安機關立案后滿60天仍然沒有查詢到下落的，保險公司按照全損賠付被保險人。但是如果在這60天內，被盜竊車輛的具體下落被查明的，保險公司負責賠償后續將車輛運回到被保險人處的費用以及在此期間車輛遭受的損失，但是車輛取回后仍然歸被保險人所有。但是從被保險人的角度講，即使在滿上述60天之前查到被盜車輛的具體下落，但是如果遠在千里之外，或者說被盜車輛仍在竊賊控制之中，竊賊沒有被警方捕獲，或者甚至已經被警方捕獲，但被盜車輛仍沒能夠取回由被保險人控制的，都算被盜竊滿60天。由此可見，保險雙方不同的立場，會導致對同一條款截然不同的理解。

(三)保險險種不同造成的語義模糊例:根據本保單所列條件，在雇員受被保人雇傭過程中，于保單聲明表第2項列明的被保險地點從事業務時，遭受意外事故或職業疾病而致人身傷害(包括因此引起的死亡)，被保人在法律上應承擔的金額，本公司負責賠償②。隨著工業化的發展，大量工人的工作條件得到改善，但同時也面臨著日益隱蔽的人身傷害風險，有些疾病，比如吸入石棉粉塵引起的石棉肺病，一般從接觸石棉粉塵到發現病癥可能需要5年甚至更長時間，所以要確定疾病是哪一年發生，進一步確認哪一張雇主責任保單承擔責任就極其困難，如果在此期間染病工人換了多個工作的話，確認就更加困難。事實也證明，這種不確定性會大大增加保險公司的索賠處理難度和賠付金額。據著名瑞士再保險公司統計，“從1982到2002年，當索賠人數從1000人猛烈的上升到730000人時，由被告以及保險公司所花費的名義支出就從10億美元上升到了大約700億美元。訴訟的最終成本在2000億美元到2650億美元之間。由于石棉責任賠償，很多保險公司不是倒閉就是陷入財務危機，有85家公司申請破產”③。事實上，上述雇主責任險條款中，“遭受(英文條款下為sustain)”一詞的含義為多數保險合同雙方爭議的地方。被保人一般主張，“遭受”為在保險期間內感染、吸入、接觸有害物質的意思，而不管有沒有出現疾病癥狀，或者被確診為該種疾病。而保險人則堅持，“遭受”為在保險期間內感染、吸入、接觸有害物質，而且被確診為該種疾病，或者至少出現疾病癥狀的意思。而這一差異直接決定著保險人是否賠付的問題，所以很多訴訟因而產生。一般認為，現代各個險種的保險主要為從水險(船舶險和貨運險及相關風險的統稱)發展演變而來，而水險保險標的“遭受”損失的，一般都會立即或者航程結束時能夠發現，所以一般不存在“遭受”到底是損失原因發生的時間，還是損失開始顯現的時間這樣的爭議。隨著工業化的發展，機器、環境、科技造成的人身傷害風險越來越高，但是人體不同于一般的現實物質，從產生身體傷害的原因開始到傷害癥狀開始顯現，以及確證需要很長的時間。在這樣的情況下，“遭受”一詞的含義就會顯得及其重要，因而也更容易引起爭議。此外，人們自我保護、提出索賠的法律意識越來越強，這也進一步增加了保險雙方的訴訟。在某種程度上可以說，保險行業并沒有隨著社會的發展而更新、完善自己的風險管理，并沒有完全注意到不同險種下同樣的約定可能會出現不同的理解和解釋。

(四)多重邏輯限定造成的語義模糊除了上述幾種情況會造成語義模糊之外，保險合同最容易引起混亂，最難理解的是保險合同往往使用重重否定的邏輯限定承保范圍，導致一般被保險人將各個部門的限定串聯起來的時候往往感覺保險約定模糊，不確定到底是保了什么。例:在裝貨、卸貨或轉載時因遭受不屬于包裝質量不善或裝卸人員違反操作規程所造成的損失④。在上述貨運險條款下，一般的被保險人可能傾向于認為，在裝、卸、轉載的過程中發生損失的，只要不屬于包裝質量不善原因導致的，也不屬于裝卸人員違反操作規程導致的，都屬于保險賠償范圍內的責任，其實并非如此。作為一個整體，保險合同各個部分需要合并在一起理解，首先需要確認是否有具有最高效力的“除外條款”適用，其次確認承保條款部分中是否有約定除外的內容，再次確認損失是否是由于承保的“近因”風險導致的，往往這些部分分布在保險合同的不同部分，要把他們結合起來理解需要一定的保險背景知識，這也導致保險合同理解看似約定模糊，出現爭議最主要的原因。

(五)保險公司故意造成的語義模糊從理論上講，保險是一個商業合同，是合同就是保險雙方平等協商、達成一致的結果。但是事實上在具體的保險業務中，雙方的談判地位并不一定平等，保險公司往往利用其專業知識優勢，在保險合同約定措辭方面進行處理，有時候甚至是故意地進行模棱兩可的約定，在出險的情況下選擇有利于保險公司的解釋，如果被保險人沒有較強的保險知識，一般都無法辯駁保險公司的解釋。即使被保險人選擇向法院起訴，如果審判法官按照普通的商業合同解釋的話，往往也會導致被保險人敗訴。當然，實力強大的被保險人往往也有可能利用其規模優勢，在保險合同中進行有利于其自身的約定，甚至是迫使保險公司對其格式條款進行修改，甚至是去除某些對其不利的條款。在保險下，當被保險人遭受保險合同約定的損失時，具體保險公司是否需要賠付一般還要看導致該損失發生的原因是否是保險合同所約定的特定原因，這個原因在保險上一般稱為“近因”，換句話說，保險公司只負責賠償由于特定近因導致的特定損失。例:銹損、刮擦、變形風險除外①。上述貨運險特別約定例子，從實務的角度講至少可以有兩種解釋，一是“保險公司不負責任何原因導致的銹損、刮擦、變形的損失”，二是“保險公司不負責銹損、刮擦、變形的損失，但是由于導致必然發生的銹損、刮擦、變形的原因除外”。保險公司出于業務的考慮，或者希望在出險的情況下再做出澄清的考慮，一般不愿意在保單上直接約定被保險人必然反對的第一種解釋，但是也不愿意在保單上約定第二種解釋，其實是希望如果在出現重大的損失的情況下，可以保留第一種解釋的可能性。

目前，中國的保險監管機構基本只要求保險公司報批、報備保單條款和批單條款，而對于上述這樣的特別約定基本沒有要求報備，這類特別約定基本是由各家保險公司，甚至是各個保險公司的各個核保人制定的，差異比較大，而它們在事實上才是最有可能出現爭議，甚至是最有可能出現問題的地方。

三、結束語

經濟和社會的發展讓我們面臨越來越高的人身傷害風險、法律風險，這在一定程度上促使整個社會對保險保障的需求不斷增加。但是，保險行業的專業化也導致保險合同這一與我們每一個人生活息息相關的重要法律合同也越來越復雜，條款內容往往晦澀難懂、約定語義模糊，需要一定的專業知識才能正確理解。本文專門對保險合同中的約定存在的可能導致保險雙方出現不同理解的典型語義模糊情況做出分析，從中我們可以看出，有些保險合同約定模糊是由于語言、合同、邏輯限定、甚至存在保險雙方人為故意進行語義模糊處理造成的，這表明保險合同之所以理解困難的原因多種多樣，由于語言、歷史、行業和保險雙方談判實力等種種原因，保險合同約定的語義模糊的情況至少在短期內難以改變。

作者：姚光威單位：紫金財產保險股份有限公司