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病種付費控制。

病種付費是按照ICD－9標(biāo)準(zhǔn)，把疾病依照性別、年齡與診斷等劃分成不同組的，每組又可依照病情輕重、并發(fā)癥與有無合并癥來確定分類標(biāo)準(zhǔn)，再依據(jù)循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑等測算病種級別的費用標(biāo)準(zhǔn)，從而預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)的保險費用。此種結(jié)算辦法是醫(yī)院取得醫(yī)療保險費用，依照患者歸屬的等級定額及等級定額來預(yù)付，跟病種及醫(yī)院收入等是相關(guān)的，和病種的實際費用聯(lián)系不大。此種付費制約力度比較強，有助于成本核算及管理，加強醫(yī)療質(zhì)量提供，可付費的標(biāo)準(zhǔn)制定要有大量信息資料與技術(shù)，其操作難度較大，審核程序也是較復(fù)雜的，并且管理成本也比較高。

醫(yī)療保險的結(jié)算辦法實踐現(xiàn)狀

1．由項目付費到復(fù)合式的結(jié)算辦法的發(fā)展。在制度設(shè)立初期，因參保人數(shù)、定點醫(yī)療機構(gòu)均不是很多，保險規(guī)模不大，我國醫(yī)療保險結(jié)算辦法是依照項目付費結(jié)算來實施的，其結(jié)算方式是按照門診費用來刷卡結(jié)算，生育費用按病種付費，而住院費用是依照項目付費為主，并定額控制，年終考核及每月結(jié)算來決算的，醫(yī)保人員在定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)住院，僅需要結(jié)算個人負擔(dān)部分，其他部分是通過醫(yī)療保險來結(jié)算，醫(yī)院與醫(yī)療保險實施月結(jié)算，并留存保證金，依據(jù)年度考核的結(jié)果來決算，這種項目付費結(jié)算辦法，在制度設(shè)立初期實施，有助于醫(yī)療費用控制，醫(yī)保各政策實施，確保醫(yī)療保險收支平衡，規(guī)范醫(yī)療的服務(wù)行為與服務(wù)質(zhì)量提高。隨著醫(yī)療保險人員增多，醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)增多，保險規(guī)模擴大，原來項目付費結(jié)算辦法不適應(yīng)醫(yī)保結(jié)算需求了，有效醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，就實行了單元付費、病種付費及定額結(jié)算等相互配合的復(fù)合結(jié)算辦法。單元付費，一般是精神病院的精神病依照單元付費辦法來結(jié)算，依照定點醫(yī)院年度住院的人次、單元付費的標(biāo)準(zhǔn)及住院天數(shù)等來統(tǒng)籌年度支付額；一般定點醫(yī)院住院的醫(yī)療費用實施定額結(jié)算，依照定點醫(yī)院住院的人均費定額、統(tǒng)籌金的支付率與住院人次等來計算年度支付額。這種結(jié)算辦法實行可控制醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的費用增長，加強醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的自我約束與管理，切實保障基本醫(yī)療需要，保證醫(yī)療保險收支的平衡，促進其可持續(xù)發(fā)展。

2．總量控制結(jié)算。隨著醫(yī)療保險不斷發(fā)展，醫(yī)療保險、患者及醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)間的關(guān)系越來越復(fù)雜，依照均次住院的費用當(dāng)作結(jié)算指標(biāo)控制，對住院費用總量缺乏控制，有些醫(yī)療保險服務(wù)者通過誘導(dǎo)住院及分解住院等措施可增加保險撥付，致使結(jié)算基金及住院人次上升幅度較大，針對這種情況，醫(yī)療保險實施了總量控制結(jié)算辦法，對醫(yī)療保險服務(wù)者依照資金總量與最低服務(wù)人次來控制，結(jié)算具體辦法為依據(jù)一包基金的收繳狀況對住院總量進行預(yù)算，并確定定點醫(yī)院結(jié)算的基金總量，對最低服務(wù)人次實施月結(jié)算與年度平衡，這種雙控結(jié)算在一定程度上，可有效控制費用和醫(yī)院發(fā)展間的矛盾，確保醫(yī)療保險有效運行。

醫(yī)療保險的結(jié)算辦法實踐建議

1．總量控制為主，多種結(jié)算辦法綜合運用。在市場經(jīng)濟下，有些醫(yī)療保險服務(wù)者盡是一味追求利益，對保險總量沒有控制，這使得醫(yī)療消費無序的增長，從而對保險基金平衡產(chǎn)生威脅，僅僅依靠總量控制也是孤單影只難以有效開展，需要其他結(jié)算辦法輔助解決，在總量控制前提下，實施重大費用補貼、單病種結(jié)算與彈性結(jié)算等，可有效解決總量控制之后所出現(xiàn)一些問題，有效改善醫(yī)患保之間的關(guān)系。每種結(jié)算辦法均有它自身優(yōu)點及不足，不同地區(qū)可依據(jù)自身實際情況與管理能力，選擇主要結(jié)算形式，依據(jù)醫(yī)療服務(wù)多樣化特點，通過多種結(jié)算辦法應(yīng)用，有效發(fā)揮各結(jié)算辦法優(yōu)點，避其短處，像床位費可實施均床日費結(jié)算，固定病種可按病種付費，而特殊疾病可按項目付費結(jié)算的方式，從而有效平衡醫(yī)保患三者之間關(guān)系。

2．完善引導(dǎo)考核機制，強化監(jiān)督檢查。在醫(yī)療保險當(dāng)中，醫(yī)療與就醫(yī)行為具有很強選擇性與靈活性，應(yīng)運用多種結(jié)算辦法與付費方式來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，經(jīng)過成本降低及優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供等取得醫(yī)療保險參與者的認可，還可運用社區(qū)服務(wù)機構(gòu)來引導(dǎo)參保人員正確認識醫(yī)療機構(gòu)選擇，醫(yī)療保險還應(yīng)建立嚴格考核機制，考核醫(yī)療保險支出指標(biāo)，并對定點協(xié)議執(zhí)行情況進行評斷，且制定有關(guān)激勵措施，確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供。通過實踐可知，運用何種結(jié)算辦法均不能完全防止欺詐，為提供醫(yī)療保險安全可靠性，采取監(jiān)督檢查行為很有必要，可加強立法完善，使醫(yī)療保險做到有法可依，運用先進網(wǎng)絡(luò)絡(luò)技術(shù)加強醫(yī)療行為實時監(jiān)控，設(shè)立預(yù)警機制，找出醫(yī)療費用不合理支出，對于欺詐行為，要嚴查防控，一旦發(fā)現(xiàn)不恰當(dāng)行為，就要采取相應(yīng)措施進行處理，加大執(zhí)法力度，促進醫(yī)療保險良好發(fā)展。

結(jié)語

隨著醫(yī)療保險深入發(fā)展，其結(jié)算種類不斷增多，醫(yī)療保險所面臨問題越來越多，為增強醫(yī)療保險結(jié)算合理性，促進醫(yī)保患三者間關(guān)系的平衡，依據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況與醫(yī)院特點，采取不同結(jié)算辦法，或者多種結(jié)算辦法，以適應(yīng)醫(yī)療保險發(fā)展?fàn)顩r，促進醫(yī)保穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。

作者：李春英單位：遼寧省凌源市醫(yī)療保險管理中心