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____________［］號______（申請人）：

你（你單位）不服______________________（被申請人的具體行政行為）提出的行政復議申請，我們依法已于____年____月____日依法受理。因情況復雜，不能在法定期限內作出行政復議決定。根據《中華人民共和國行政復議法》第三十一條的規定，行政復議決定延期至____年____月____日前作出。

特此通知。年月日

（行政復議機關印章或者行政復議專用章）——————————————

抄送：______（被申請人）