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編者按：本文主要從基本模式、基金統(tǒng)籌、基金分配、醫(yī)療費(fèi)用償進(jìn)行講述，其中包括：住院統(tǒng)籌、大額門診；參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi);家庭帳戶基金;大病統(tǒng)籌基金;風(fēng)險(xiǎn)基金;門診費(fèi)用補(bǔ)償，規(guī)范家庭賬戶基金使用;住院統(tǒng)籌補(bǔ)償，新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌補(bǔ)償方案;特殊病種大額門診補(bǔ)償，病種及補(bǔ)償起付線;正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助;封頂線;住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償;二次補(bǔ)償，保證參合農(nóng)民最大程度受益等，具體材料詳見：

一、基本模式

住院統(tǒng)籌+特殊病種大額門診統(tǒng)籌+住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償+家庭帳戶

二、基金統(tǒng)籌

參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)每人每年不低于20元；省、縣二級(jí)財(cái)政補(bǔ)助每參合農(nóng)民每年60元；中央財(cái)政補(bǔ)助每參合農(nóng)民每年60元。

三、基金分配

（一）家庭帳戶基金

門診家庭帳戶按每參合農(nóng)民10元計(jì)入（占基金總額的7.15%）。

（二）大病統(tǒng)籌基金

大病統(tǒng)籌基金用當(dāng)年籌資總額扣除門診基金和風(fēng)險(xiǎn)基金后的部分建立。大病統(tǒng)籌基金具體劃分為：住院統(tǒng)籌基金、特殊病種大額門診基金（5%）、住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償（3%）和正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助基金（0.5%）四部分，分別用于參合農(nóng)民住院補(bǔ)償、特殊病種大額門診補(bǔ)償、住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助。

（三）風(fēng)險(xiǎn)基金

20**年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)提高，需要增加風(fēng)險(xiǎn)基金儲(chǔ)備，年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)基金規(guī)模達(dá)到當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10％。

四、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

按照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》和《新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定（試行）》進(jìn)行補(bǔ)償。

（一）門診費(fèi)用補(bǔ)償

家庭帳戶基金可由家庭成員共用，用完為止，規(guī)范家庭賬戶基金使用，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理利用門診服務(wù)，指導(dǎo)參合農(nóng)民使用家庭帳戶資金。

（二）住院統(tǒng)籌補(bǔ)償

新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

1、同一參合農(nóng)民同年度再次住院的，應(yīng)再次扣除起付線費(fèi)用（患惡性腫瘤需要多次住院進(jìn)行化療的除外）。

2、參合農(nóng)民因同一種疾病，從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療的，不再扣除下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線；從下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療的，將下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線費(fèi)用從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線中扣除。

3、參合農(nóng)民患傳染病在具備法定傳染病診治資質(zhì)的縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、因外出打工在**市農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)院（**市第二醫(yī)院）住院、特殊孕產(chǎn)婦在具備法定傳染病接產(chǎn)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的，依照相關(guān)規(guī)定，按縣級(jí)起付線、補(bǔ)償比執(zhí)行。

4、新生兒出生時(shí)不在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)，但新生兒父母當(dāng)年已經(jīng)參加新農(nóng)合的，新生兒自出生之日起自動(dòng)納入新農(nóng)合，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償與其母親合并計(jì)算，直至當(dāng)?shù)匾蝗俗罡叻忭斁€。新生兒當(dāng)年不再繳納個(gè)人參合費(fèi)用，也不統(tǒng)計(jì)為當(dāng)年新農(nóng)合參合人數(shù)，各級(jí)財(cái)政也不追加相應(yīng)的補(bǔ)助資金。

5、參合農(nóng)民在**市行政區(qū)域內(nèi)住院，實(shí)行“一本通”管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以《**市新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄》為準(zhǔn)；在**市行政區(qū)域外住院，實(shí)行“一本通”管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄或政府舉辦的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為準(zhǔn)。

6、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》中，屬于《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》的藥品費(fèi)用，按照本方案規(guī)定的補(bǔ)償比補(bǔ)償。《新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定（試行）》的診療費(fèi)用和《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》中的其它藥品費(fèi)用，補(bǔ)償比降低5個(gè)百分點(diǎn)。

（三）特殊病種大額門診補(bǔ)償

特殊病種大額門診費(fèi)用補(bǔ)償病種為：各種心臟病合并慢性心功能衰竭、高血壓Ⅲ期高危及高危以上、腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重神經(jīng)、精神、肢體功能障礙）、慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代償）、肝硬化（肝功能失代償期）、尿毒癥腎透析、糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（伴嚴(yán)重肢體功能障礙）、器官移植使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、精神病（生活不能自理）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。

特殊病種大額門診補(bǔ)償起付線為200元，報(bào)銷比為60%，惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、器官移植使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、尿毒癥腎透析（血液透析、腹膜透析）的封頂線為2萬元，其它特殊病種封頂線為2000元。

特殊病種的鑒定和管理嚴(yán)格按照相關(guān)文件執(zhí)行。

（四）正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助

符合計(jì)劃生育政策在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常產(chǎn)住院分娩每例定額補(bǔ)助100元。

（五）封頂線

封頂線為每名參合農(nóng)民每年4.5萬元，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，全年累計(jì)計(jì)算（包括住院補(bǔ)償、住院分娩補(bǔ)助、特殊病種大額門診補(bǔ)償和住院二次補(bǔ)償），不包括住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

（六）住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

1、補(bǔ)償對(duì)象和原則：

（1）已享受新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民發(fā)生的住院大額醫(yī)療費(fèi)用；

（2）住院醫(yī)療費(fèi)用以醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為準(zhǔn)；

（3）年度內(nèi)多次住院累計(jì)計(jì)算；

（4）起付線為6萬元，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比40%，其他非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用補(bǔ)償比35%；

（5）年度內(nèi)住院大額醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)補(bǔ)償封頂線15萬元；

2、補(bǔ)償模式

住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償額=（住院醫(yī)療費(fèi)用-6萬元）×補(bǔ)償比。

3、鑒于市規(guī)定的補(bǔ)償比不得突破及我縣近三年來的運(yùn)行實(shí)際，按照補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不降低的原則，年底根據(jù)資金結(jié)余情況進(jìn)行二次補(bǔ)償。

4、補(bǔ)償程序

（1）參合農(nóng)民在實(shí)行“出院即報(bào)”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，出院后，向縣合管中心提出申請(qǐng)；參合農(nóng)民在未實(shí)現(xiàn)“出院即報(bào)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，出院后攜帶新農(nóng)合域外補(bǔ)償所需材料到縣合管中心辦理補(bǔ)償時(shí)，同時(shí)提出住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償申請(qǐng)。新晨

（2）縣合管中心收到參合農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償申請(qǐng)后，要認(rèn)真審核參合農(nóng)民提供的材料，對(duì)符合補(bǔ)償條件的填寫《新農(nóng)合住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償審批表》。

（3）縣合管中心根據(jù)本地住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方案，計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，并將相關(guān)材料整理附后，在受理15日內(nèi)提交縣衛(wèi)生局審批。

（4）縣衛(wèi)生局審批后，報(bào)送縣級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)開具支付憑證，以支票形式支付給參合農(nóng)民。

（七）二次補(bǔ)償

為使合作醫(yī)療基金充分有效使用，保證參合農(nóng)民最大程度受益，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余(含風(fēng)險(xiǎn)基金，下同)超過15%或歷年統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過25%，根據(jù)結(jié)余情況制定二次補(bǔ)償方案，對(duì)當(dāng)年獲得住院補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民進(jìn)行二次補(bǔ)償。二次補(bǔ)償方案報(bào)市衛(wèi)生行政部門審核，新農(nóng)合管理委員會(huì)批準(zhǔn)后頒布實(shí)施。二次補(bǔ)償實(shí)施前將補(bǔ)償方案向社會(huì)公示并做好宣傳工作，二次補(bǔ)償實(shí)施后公示二次補(bǔ)償結(jié)果，實(shí)行“陽光”操作，公開、公正、公平進(jìn)行。二次補(bǔ)償在本年度內(nèi)完成。通過二次補(bǔ)償使當(dāng)年統(tǒng)籌基金使用率達(dá)到85%以上，歷年統(tǒng)籌基金結(jié)余率控制在25%以內(nèi)。