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《北京中醫藥雜志》2014年第五期

1肝強泄瀉，首責氣滯

杜教授臨床中尤其重視氣機條暢，其指出氣之通達是諸臟腑功能活動的內在動力。脾不升清，濁氣乃下，則生飱泄;水不隨氣行，入腸道，和糟粕，大便溏泄;氣滯，動力不足，所司運化失權，泄瀉即成。《內經》云:“升降出入，無器不有。”［6］然氣之梳，肝也。肝者，將軍之官，若肝病強，多因郁郁不得舒，慍怒不得泄，暴跳而起，肝盛克伐脾土。肝強脾弱，肝失疏泄，脾失健運，而成泄瀉。正如《景岳全書•泄瀉》中說:“凡遇到怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃。”

2強調臟腑辨證，據證選方用藥，個體化治療

2.1實脾化濕法杜教授強調，脾濕泄瀉，當以實脾。脾虛濕盛者，首以健脾化濕，脾健而濕化，濕化而瀉止。濕盛困脾者，本當首以化濕，然濕不離脾，從脾祛濕，亦是正理，故運脾勝濕可用于濕盛困脾泄瀉。臨床上對于“脾、濕”二者，常并而參之。實脾化濕止瀉，施以四君子湯加減方、參苓白術散、補中益氣湯、升陽益胃湯等，或單方化裁，或二三佐輔相成，加減有序，辨證而已。例1.患者，女，67歲，2012年10月31日初診。患者大便不成形3年余，排便無力，精神萎靡，體倦懶言，胃脘部脹滿不舒。舌質淡暗，苔黃膩，脈沉細。既往高血壓病史3年余。辨證為脾虛濕盛，治以實脾化濕。方藥組成:太子參20g，炒白術12g，茯苓15g，陳皮12g，姜半夏10g，枳實12g，白芍15g，當歸12g，柴胡10g，黃芩10g，夏枯草10g，仙鶴草15g，炒棗仁15g，遠志10g，女貞子15g，旱蓮草15g。14劑，水煎取汁200mL，早晚2次分服。2012年11月14日因感冒復診，追問泄瀉病情，患者自訴大便已成形，唯排便稍無力，但較前改善明顯。案中組方以六君子湯加仙鶴草補中焦脾胃，逍遙散調肝理脾，二至丸助腎補元，脾腎肝三管齊下，共治泄瀉。若以脾虛為主的泄瀉，還可酌加炮姜溫中，扁豆化濕，山藥健脾。對于“濕困脾機，谷氣下流”之泄瀉，可選用調中益氣湯加減:生黃芪20g，黨參20g，升麻10g，柴胡10g，蒼術10g，木香6g，陳皮10g，生甘草5g，再加炒白術10g健脾固腸止瀉、炮姜6g溫中止瀉、扁豆15g加強祛濕之力。

2.2強腎助陽法對于腎寒陽虛之泄瀉，杜教授則重視溫腎散寒止瀉，施以二神以成掎角之勢，或四神丸以承制之劑合化生之劑，成制生之劑。制則生化，生化則百病歿，故王子接在《絳雪園古方選注》［7］中稱:“四神者，治腎泄有神功也。”杜教授在治療腎泄時，常酌加收斂固澀之劑以及補腎強身之藥，如制首烏、訶子、五味子、芡實、菟絲子、沙苑子、二至丸等。例2.患者，男，75歲，2011年6月6日初診。患者間斷泄瀉10余年，每遇寒冷加重，伴腹痛，瀉下急迫水樣便，胃脘部喜溫喜按。舌淡暗，苔白，脈沉細。辨證為脾腎陽虛，治以溫腎暖脾。方藥組成:補骨脂15g，肉豆蔻10g，五味子10g，良姜10g，香附10g，黨參20g，炒白術15g，炙甘草6g，干姜6g，木香10g，黃連6g，茯苓12g，陳皮10g，白芍15g，防風10g，神曲12g。14劑，水煎取汁200mL，早晚2次分服。2011年6月20日復診，患者大便次數減為每日2～3次，成形軟便，偶有貪食涼品可招致腹瀉復發。杜教授謹守原方，加懷山藥15g、炮姜6g，14劑，服法同前，嚴囑飲食養生之法，后家屬代訴大便已成形。案中組方以四神丸去吳茱萸強腎助陽止瀉，良附丸合理中丸溫中散寒，香連丸疏肝理氣，痛瀉要方疏肝調脾。若腰膝酸軟、五更泄瀉明顯者，可從女貞子15g、旱蓮草15g、益智仁10g、菟絲子15g、沙苑子15g中選擇相應的強腎藥輔助主方發揮作用。

2.3柔肝行氣法杜教授認為，肝強氣滯之泄瀉，臨床多表現為大便次數增多，慍怒后尤重，亦或無腹痛，亦或腹痛不止，可予痛瀉要方、逍遙散、柴胡疏肝散治療，總以疏肝解郁，軟木救土。古之痛瀉要方，用于肝強脾弱之痛瀉，然杜教授臨床不拘常理，見瀉無痛，即用痛瀉要方。杜教授解釋到:肝強克脾土，或痛或不痛，不以芍藥緩急止痛，亦可收柔肝養肝斂肝之效，故臨床上但見泄瀉，若其有因怒而發，或怒后尤甚，或泄瀉與肝郁之證并見，皆可予痛瀉要方治療。例3.患者，女，35歲，2012年8月22日初診。患者大便稀溏，腹部畏寒，偶有腹痛，如廁后痛減，伴口腔潰瘍，腹部脹滿不舒。舌淡暗，舌根苔膩，脈沉細。辨證為肝強脾弱，治以柔肝行氣健脾。方藥組成:陳皮15g，白芍20g，炒白術15g，防風15g，黃連5g，木香10g，扁豆15g，炮姜6g，當歸12g，細辛3g，生甘草10g，神曲12g。7劑，水煎取汁200mL，早晚分服。2012年8月29日二診，患者大便已成形，腹部可自覺微溫，已2日未出現腹痛，口腔潰瘍面已縮小。杜教授將木香易為6g，加黨參15g、懷山藥25g，鞏固療效。案中組方以痛瀉要方合香連丸疏肝理氣止瀉;扁豆化濕;炮姜溫中;當歸加細辛透郁熱，療口腔潰瘍;神曲強壯腸道，改善內環境。全方從肝入手，兼顧脾胃，共止泄瀉。

3小結

對于慢性泄瀉一病，杜教授強調謹查病史，追根溯源，從病因出發，明辨相關臟腑所主，知曉病機轉化，巧妙運用經方，對癥加減，則泄瀉頑疾無不去之理。

作者：李雁王雙賈玫王成祥單位：北京中醫藥大學東直門醫院