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摘要:分析影響醫(yī)學檢驗分析前標本質(zhì)量的主要原因,總結國內(nèi)外醫(yī)學檢驗分析前標本質(zhì)量控制的方法,以期為提高醫(yī)學檢驗分析前標本質(zhì)量提供參考依據(jù)。

關鍵詞:醫(yī)學檢驗;標本;分析;質(zhì)量控制;綜述

醫(yī)學檢驗是將病人的血液、體液、分泌物、排泄物和脫落細胞等標本,通過物理學、化學、生物學、免疫學、自動化檢驗技術進行實驗室檢查,以獲得病原學、病理學和臟器功能狀態(tài)等資料,為疾病診斷、治療、病情觀察、預后判斷提供依據(jù),并強調(diào)對檢驗全過程采取嚴密的質(zhì)量控制,以確保檢驗結果的可靠性[1]。醫(yī)學檢驗標本的質(zhì)量關系到檢驗結果是否能真實反映病人的病情,國外報道醫(yī)學檢驗分析前的錯誤占總檢驗錯誤46.0%~68.2%[2];Astion等[3]的研究該比例達71%。醫(yī)學檢驗分析前的錯誤會對病人的診斷和治療產(chǎn)生一定的影響,已經(jīng)成為國內(nèi)外研究的重點和難點。目前,我國醫(yī)學檢驗分析前質(zhì)量控制主要包括臨床醫(yī)生正確申請檢驗項目,病人準備以及標本采集,運送到實驗室并在實驗室內(nèi)部傳遞,直至檢驗分析過程開始時結束[46]。本研究擬對國內(nèi)外醫(yī)學檢驗標本分析前質(zhì)量控制的方法進行綜述,為進一步研究醫(yī)學檢驗分析前質(zhì)量控制方法提供參考。

1醫(yī)學檢驗分析前標本質(zhì)量不合格的主要原因

1.1血液標本質(zhì)量不合格原因

Liyun等[7]對837862份標本進行全面分析發(fā)現(xiàn),影響標本檢驗質(zhì)量的常見原因包括標本污染、采集容器錯誤、容器標記錯誤、采血量不足、溶血和凝固。王光等[8]探討了形成不合格血液標本的原因,按照不合格原因所占比例由大到小依次為凝血標本、溶血標本、用錯容器、脂血、量少。Incilay等[9]對土耳其某醫(yī)院實驗室生物標本拒收的原因進行了分析,發(fā)現(xiàn)凝固與體積不足為主要原因。馬躍飛等[10]研究發(fā)現(xiàn),溶血、血液凝固、標本量不合格居前三位,是不合格標本的主要原因。

1.2其他標本質(zhì)量不合格原因

王秋桐等[11]對尿液、糞便標本分別進行統(tǒng)計分析,不合格的原因主要包括采集量少、標本被污染、送檢不及時。張國英等[12]對痰液、咽拭子、分泌物不合格原因進行分析,發(fā)現(xiàn)未按規(guī)范采集、不及時送檢、條形碼不清楚、涂改為主要原因。

2醫(yī)學檢驗分析前標本質(zhì)量控制方法

2.1醫(yī)學檢驗分析前標本質(zhì)量控制體系

2.1.1PDCA循環(huán)

目前,越來越多的學者將PDCA循環(huán)法運用于檢驗分析前標本的質(zhì)量控制。郭彩嬌等[13]使用PDCA循環(huán)法,對檢驗分析前各個環(huán)節(jié)進行規(guī)范化管理,從醫(yī)生開具檢驗單到標本的運送、保存,針對各環(huán)節(jié)存在的問題提出了相應的整改方法,使得檢驗分析前標本平均不合格率從0.31%降為0.13%,病人對檢驗的滿意度從79.01%上升至83.05%。楊靜[14]將PDCA循環(huán)法應用于尿液標本分析前質(zhì)量控制,針對尿標本管理方面存在的缺陷問題,提出培訓、核對、交接、監(jiān)督等流程的改進,不合格標本的發(fā)生率明顯下降。

2.1.2品管圈

周麗萌等[15]通過品管圈活動,對70144份標本中出現(xiàn)的缺陷標本進行原因分析,然后進行小組干預,改善措施實施后檢驗標本缺陷率降為0.129%。徐麗雅[16]研究表明,通過品管圈活動干預可有效降低科室大小便標本缺陷發(fā)生率,提高送檢質(zhì)量,同時圈員們不斷學習專科知識,強化專業(yè)技術,從工作中發(fā)現(xiàn)問題,分步驟解析、總結。此外,徐青等[17]研究了品管圈活動在減少不合格血液標本中的應用結果表明,有效提高了血液標本采集、運送技術,降低了標本缺陷率,是較好的標本質(zhì)量控制體系。

2.1.3六西格瑪

范列英等[18]運用六西格瑪進行分析前檢驗標本質(zhì)量控制,對檢驗標本分析前的流程進行為期6個月的改進,標本不合格率明顯下降,且增強了各部門相互協(xié)作、增強團隊精神,使護理人員的質(zhì)量意識和專業(yè)水平顯著提高。徐家喜等[19]研究了六西格瑪管理在檢驗標本采集與送檢中的應用效果表明,實施檢驗標本采集與送檢六西格瑪管理后,改進檢驗標本采集與送檢流程,加強了檢驗標本的質(zhì)量控制,提高了病人滿意度。

2.1.4失效模式與效應分析

模式(failuremodeandeffectanalysis,FMEA)劉淼等[20]應用FMEA,分析檢驗標本采集不合格的主要原因,找到潛在失效模式,對流程進行分析探討,計算優(yōu)先風險指數(shù)(priorityriskindex,RPN),制定改進措施,結果發(fā)現(xiàn)檢驗標本采集不合格率由應用FMEA管理前1.70%降至應用后0.05%,有效降低了檢驗標本采集不合格率,確保了檢驗質(zhì)量,提高了病人滿意度。董海靜等[21]成立科室FMEA小組,對缺陷血標本進行風險評估。通過分析和改進,5項影響血標本質(zhì)量的潛在失效因素的RPN值由2235降至424。

2.2檢驗標本采集前的質(zhì)量控制

檢驗標本采集前,病人的飲食情況、運動及情緒、體位、服藥情況等各方面都可能影響檢測結果的準確性[22]。張志宏[23]研究發(fā)現(xiàn),采血的前4d內(nèi)進食了高脂肪、高熱量、高糖、高膽固醇的食物,飲用了咖啡、可樂等刺激性飲品等會導致血脂指標異常。有研究顯示,長期堅持鍛煉者血清中肌酸激酶(CK)、谷氨酸氨基轉移酶(AST)、低密度脂蛋白(LDH)升高,劇烈運動30min后血鉀可降低8%,門冬氨酸氨基轉移酶(ALT)上升40%,白細胞可升高300%[24]。熊德棟等[25]研究顯示,由仰臥位到直立位可以導致去甲腎上腺素、醛固酮和腎上腺素水平升高2倍以上。夏禮軍[26]對各影響因素提出了相應的改進建議,如標本采集前一般主張空腹12h;保持情緒穩(wěn)定;盡量讓病人處于坐位等。

2.3檢驗標本采集時的質(zhì)量控制

2.3.1影響采集標本質(zhì)量的因素

梅雪飛等[27]發(fā)現(xiàn),標本質(zhì)量不合格是由于護士崗前技術培訓不到位、無采集規(guī)范標準、護士責任心缺乏等原因所致,需要規(guī)范采集標準,加強培訓與質(zhì)量監(jiān)督。楊玲等[28]對護士血液標本采集認知狀況進行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn),護士血液標本采集認知正確率為75.75%以下,不同年齡、職稱、學歷、科室護士血液標本采集認知存在差異。周西等[29]研究指出,護理人員為臨床靜脈采血主要執(zhí)行者,采血知識缺乏是血液標本不合格的主要影響因素。

2.3.2提升標本采集質(zhì)量的方法

倪靜玉等[30]為降低檢驗分析前的錯誤,護理部與檢驗科、信息科合作,制定標本采集規(guī)范手冊、專家授課、采集技術訓練、監(jiān)督考核等措施。研究證明,護士對標本采集知識的掌握程度顯著提高,降低了不合格標本的發(fā)生率。Karin等[31]對靜脈血樣標本收集(VBSC)人員實施大規(guī)模的教育干預計劃(educationalinterventionprogram,EIP),EIP主要包括3部分:①學習VBSC指南;②參加2次講座;③參加者回答6份試題。其中第1個講座包括部分分析前誤差信息、病人識別程序、信息的搜索程序,避免溶血的重要性,一般采取的解決措施;第2個是討論微生物標本的收集方式,研究發(fā)現(xiàn)病人識別、試管的選擇、標本采集、信息的搜索都有明顯的改善。Adolfo等[32]從城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別抽取相關人員實施教育干預研究發(fā)現(xiàn),干預后漏檢、凝固標本數(shù)下降,不正確標本數(shù)不變,溶血標本數(shù)上升,表明控制分析前階段標本的錯誤率需要一個更全面的教育方法,需進一步研究。

2.4檢驗標本運送環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制

標本運送環(huán)節(jié)影響標本質(zhì)量因素主要是時間與溫度[3334]。到目前為止,時間和溫度對標本質(zhì)量的影響已被廣泛認可,但是很少有研究可以確定最佳的運送條件[3536]。

2.4.1運送時間控制

劉麗等[37]研究了氣動傳輸系統(tǒng)(PTS)在縮短標本周轉時間中的應用,將傳統(tǒng)的人工送檢與氣動系統(tǒng)進行比較,分析兩組標本處理各階段周轉時間、運輸時間、標本損壞率及總標本周轉時間。研究結果顯示,PTS縮短了標本送檢時間,有利于臨床醫(yī)生及時得到檢驗結果。Sandra等[38]研究證明,PTS可以有效縮短周轉時間,減少實驗室工作量,但運輸過程中受空氣壓力、加速、減速、震動等影響導致細胞破壞及溶血,其在標本運輸方面的使用受到一定的限制。

2.4.2運送溫度控制

Martina等[39]研究了可調(diào)節(jié)溫度的智能箱,減少了運送過程中溫度的問題,提高了標本的質(zhì)量,但仍存在人工送檢的問題。李明等[40]為規(guī)范運送標本,研制一款實用性小推車,可同時滿足血液、尿液、糞便等不同檢驗標本的規(guī)范化運送需要,密封性、防震性能好,且能依據(jù)檢驗目的和保存溫度不同分區(qū),能較好地提高標本質(zhì)量。

2.5檢驗分析

前標本質(zhì)量的信息化管理將條形碼技術應用于實驗室管理系統(tǒng),以檢驗標本為監(jiān)控目標,自動記錄臨床開單、標本采集、標本核收、標本檢驗等重要時間節(jié)點,實現(xiàn)對檢驗過程的全程監(jiān)控。Susan等[41]對條形碼減少病人標本和實驗室檢測識別的誤差,進行了系統(tǒng)性評價和Meta分析,得出結論條形碼可有效減少不同醫(yī)院環(huán)境中的病人標本和實驗室檢測識別錯誤,證據(jù)評分的總體實力很高,效果大小等級很大。Hayden等[42]運用計算機輔助條形碼系統(tǒng)降低了臨床兒科實驗室標本鑒定錯誤。國內(nèi)胡江紅等[43]將條形碼運用在急診標本檢驗周轉時間的監(jiān)控上,使醫(yī)生避免手工開化驗單的煩瑣工作,使與條形碼唯一對應的病人信息清晰、準確、完整,檢驗工作流程進一步簡化,減少了分析前誤差(如病人識別錯誤、標本識別錯誤等)[44]。此外,相關研究認為條形碼存在一定的不足,如文杰等[45]研究中發(fā)現(xiàn),條碼組合或粘貼錯誤占不合格標本數(shù)的4.78%;標本條碼未掃碼登記占不合格標本的66.35%,還有護士采集時間與實際采集時間不符、物流工人未及時簽收標本等。

3小結

國內(nèi)外對于影響醫(yī)學檢驗分析前標本質(zhì)量的原因研究較系統(tǒng),有相應的對策,如將管理學方法運用于檢驗標本質(zhì)量管理,使檢驗分析前各環(huán)節(jié)流程化;對標本采集、運送環(huán)節(jié)規(guī)范化,并加強專業(yè)培訓;對標本質(zhì)量信息化進行管理等,有效地提高了檢驗分析前標本的質(zhì)量。然而,目前醫(yī)學檢驗分析前標本質(zhì)量控制方法在我國尚未形成統(tǒng)一的標準,國內(nèi)對檢驗分析前標本質(zhì)量控制方法的研究大部分是單獨針對檢驗或護理人員,很少同時涉及醫(yī)療、護理、檢驗、配送人員,建議探索適合我國的多部門聯(lián)合統(tǒng)一的控制標本質(zhì)量方式,加強醫(yī)療、護理、運送、檢驗之間的溝通,提高標本質(zhì)量,為病人的健康提供保障。

作者：陳玉倩；陳卓敏；張萍