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脾臟是人體最大的淋巴器官，含有大量的淋巴細胞、巨噬細胞，是機體細胞免疫與體液免疫的中心，在機體抗感染、免疫調節、抗腫瘤、造血等多個方面發揮重要作用［1］。脾臟外傷、門脈高壓癥、脾腫瘤及遺傳性球形紅細胞增多癥、特發性血小板減少性紫癜等血液系統疾病需行脾切除術。1991年澳大利亞Delaitre等［2］首次報道了腹腔鏡脾切除術(laparoscopicsplenectomy，LS)，胡三元等［3］、許紅兵等［4］于1994年率先在國內開展LS。脾切除術后患者對感染的抵抗力減弱(主要嬰幼兒)，甚至可發生以肺炎球菌為主要致病菌的脾切除術后兇險性感染(overwhelmingpost-splenectomyinfection，OPSI)。隨著對脾臟在抗感染及機體免疫方面認識的深入，以及腹腔鏡器械設備的改進、技術水平的提高，腹腔鏡保脾手術的臨床應用日益廣泛［5］。目前臨床廣泛開展的腹腔鏡脾臟手術包括:LS、腹腔鏡部分脾切除術(laparoscopicpartialsplenectomy，LPS)及腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術等。脾臟質脆易出血，門脈高壓癥患者為巨脾，凝血功能差，且手術顯露困難，術中可能出現出血、副損傷等［6］。熟練、流暢的護理配合可保證手術順利、安全、高效地完成。筆者通過復習文獻，結合自己的實踐經驗，現歸納總結腹腔鏡脾臟手術的護理配合技巧，旨在為臨床及護理實踐提供參考與借鑒。

1術前準備

術前1d到病房進行訪視，了解患者的一般情況、手術方式、特殊檢查及心理狀態等，消除其術前焦慮情緒，促進患者積極配合手術［7］。復習相關解剖及手術學知識，掌握手術大致流程，了解手術團隊操作習慣及特殊手術器械，就手術主要步驟的配合要點進行預習。術前準備好手術所需儀器設備、器械、輔料等，包括開腹包、腹腔鏡特殊器械、腹腔鏡顯示系統、超聲刀、電刀、氬氣刀、光學試管、導光束及攝像系統，檢查各儀器性能良好處于備用狀態。患者進入手術室后選擇合適部位建立靜脈通路，對患者進行充分的術前評估，如手術時間、術中預計出血量及壓瘡評估等，對于需行中心靜脈穿刺或動脈穿刺的患者，可主動協助麻醉醫師完成。全麻后協助醫生擺放合適的手術體位，體位的擺放以不影響患者呼吸循環及動靜脈通路暢通為宜，開啟變溫毯為患者保暖，注意保護其隱私，并妥善固定患者。器械護士應提前15min刷手，上臺整理好器械，檢查光學試管導光束及攝像系統性能，與巡回護士認真清點手術臺上的器械、敷料，并檢查其完整性，保證其處于備用狀態。

2術中配合

總體原則是主動學習并跟進手術進程，掌握術者及手術團隊的習慣，預判手術操作，提前準備，做到無縫、精準配合。此外，提倡相對固定的護理團隊，彼此熟悉習慣，默契熟練，可保證手術順利進行。手術開始后密切關注手術進展，掌握各器械的應用，游離脾臟周圍韌帶時給術者遞超聲刀，遇血管時，細小靜脈可用超聲刀切割;動脈及略粗的靜脈，宜用血管夾夾閉。游離至脾門處可分出間隙隧道，使用腔鏡下切割閉合器切割，切割閉合器根據組織厚度選擇釘倉的長度及厚度，擊發切割閉合器時應確認釘倉內未夾到血管夾、紗布條等。LPS時，脾周圍韌帶的游離應適度，不易過多游離，以保證殘脾的血供，處理相應脾葉的動靜脈時提供合適的血管夾，切除后如有血管出血應根據術者要求使用相應的Prolene縫線進行縫合止血［8-9］，如脾臟斷面出血，可將氬氣刀調至相應參數進行噴凝止血，使用過程中密切觀察患者血壓、心率、血氧飽和度及二氧化碳分壓的變化，處理后可用止血紗布覆蓋或噴灑醫用膠，鞏固止血效果。對于門靜脈高壓癥的患者，曲張靜脈應用血管夾依次結扎切斷，避免術中、術后出血，部分門脈高壓患者腹膜后靜脈曲張嚴重，游離脾腎韌帶過程中應緊貼脾臟游離，以免損傷腹膜后曲張靜脈，引起大出血超聲刀、電凝鉤不用時應及時清除血痂，以免影響使用效果。光學試管前端可用碘伏紗布擦拭，以保證清晰度;如光學試管起霧，可用60度以上熱水燙一下，擦干后迅速放入腹腔內。導光束及攝像系統使用過程中勿打折，以免影響使用壽命，光學試管放在腹腔外時避免直接照射敷料，以免燒焦敷料從而燙傷患者。取標本時，可用吸引器管的無菌包裝袋作為標本袋使用，為方便使用可提前于開口處用縫線縫制成口袋樣，線頭、線尾打結，防止提拉時線脫出。沖洗腹腔，檢查止血，取出標本，放置腹腔引流管，確保術中物品清點正確才能關腹。手術結束后整理術中所用器械、儀器，尤其光學試管應輕拿輕放，將導光束及攝像系統線繞大圈收好，避免打折彎曲，認真交接，送供應室低溫等離子滅菌處理。巡回護士的護理要點歸納如下:認真仔細做好患者的核對交接工作，嚴格三方核查，保證患者安全，安撫患者緩解其緊張情緒，選擇合適部位建立靜脈通路。熟悉手術步驟，提前備好并檢查所用儀器設備性能良好。合理擺放患者體位并妥善固定，備好Hem-o-lok夾、常用型號的Prolene縫線、氬氣刀刀頭、內鏡用切割閉合器及不同型號的釘倉。調節合適的室溫，開啟變溫毯防止患者低體溫，嚴密觀察患者生命體征的變化，密切關注手術進展，以便提前準備好術中所用物品。術中出血時保持冷靜，積極配合手術醫生、麻醉醫生進行相應處理。手術開始前、關閉腹腔前后、手術結束后，與器械護士認真仔細清點器械、物品，無誤后方可關腹。切除的標本做好交接及標識，與手術醫生確認后親自送檢。手術結束后仍應密切看護患者，直至患者安返病房。

3小結

腹腔鏡脾臟手術過程較復雜，需護理團隊的精準配合，以保證手術的安全進行。提倡手術護理團隊通過觀摩手術錄像等進行主動學習，熟悉手術流程，預判術者操作，做到快速無縫配合。應提高工作的積極主動性與責任心，學習相關前沿進展，與術者進行充分溝通、學習，提高自身業務水平，繼而提高護理質量，促進患者快速康復。

參考文獻:

［1］陳孝平，汪建平．外科學［M］．8版．北京:人民衛生出版社，2013:437-445，494-496．

［2］DelaitreB，MaignienB．Splenectomybythelaparoscopicapproach．Reportofacase［J］．PresseMed，1991，20(44):2263．

［3］胡三元，姜希宏，王建偉，等．腹腔鏡脾切除一例［J］．山東大學學報(醫學版)，1995，33(4):302．

［4］許紅兵，蕭蔭祺，李為民，等．電視腹腔鏡脾切除術的初步報告［J］．現代外科，1997，3(4):61-62．

［5］展翰翔，褚海波，胡三元．腹腔鏡保脾手術，脾臟外科之亮點［J］．腹腔鏡外科雜志，2017，22(8):579-581．

［6］劉樹偉，李瑞錫．局部解剖學［M］．8版．北京:人民衛生出版社，2013:130-132．

［7］李樂之，路潛．外科護理學［M］．6版．北京:人民衛生出版社，2017:429-431．

［8］胡三元．腹腔鏡脾切除術［J］．腹腔鏡外科雜志，2009，14(5):321-322．

［9］展翰翔，胡三元．腹腔鏡脾切除術的要點與難點［J］．腹腔鏡外科雜志，2016，21(8):567-569．

［10］劉金鋼，田忠．腹腔鏡脾切除賁門周圍血管離斷術應用及其評價［J］．中國實用外科雜志，2010，30(3):183-185．。

作者：張菲菲 趙淑娜 單位：山東大學齊魯醫院