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【摘要】目的探討腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽總管結石的臨床療效。方法回顧性總結分析2016年6月至2017年6月在我科行腹腔鏡膽總管切開取石術的30例病人資料，根據病人年齡、性別、術前是否存在黃疸為配對條件，在開腹膽總管切開取石術病例中進行1∶1配對抽取，共30例納入開腹膽總管切開術組，對腹腔鏡組和開腹組的病人進行病例配對研究臨床效果。結果兩組患者在性別、年齡、身體質量指數(BMI)、術前血紅蛋白、術前總膽紅素、術前白蛋白及術前膽總管直徑的差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組均無手術死亡病例出現，腹腔鏡組無一例中轉開腹。腹腔鏡組術后下床活動時間、術后進食時間、切口感染病例及術后住院時間均少于開腹組，且術后鎮痛藥的使用率也明顯低于開腹組，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05);而兩組手術時間、術中出血量、膽瘺發生率及住院費用方面相比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。結論腹腔鏡膽總管切開取石術在獲得與開腹手術同樣的效果的同時還具有創傷小、恢復快等優點。

【關鍵詞】膽總管結石;腹腔鏡膽總管切開取石術;配對研究

膽總管結石是一種常見病、多發病，癥狀明顯，容易引起膽源性胰腺炎和阻塞性黃疸。隨著腹腔鏡設備的改善和微創外科操作技術的成熟，腹腔鏡膽總管切開取石術在膽總管結石治療中應用越來越廣泛，但其在臨床效果和經濟方面仍然存在爭議，因此本研究回顧性分析在我科行膽總管切開取石術的臨床治療，旨在探討腹腔鏡膽總管切開取石術在治療膽總管結石中的臨床療效。

1資料與方法

1．1基本資料

本研究對2016年6月至2017年6月在我科行膽總管切開取石術的60例患者進行病例對照研究，所有患者術前經B超、核磁共振膽管成像、肝腎功能、血常規等檢查明確診斷，將行腹腔鏡膽總管切開取石的30例病人構成腹腔鏡組，將與之配對的行開腹膽總管切開取石的30例病人構成開腹組。所有的病人均自愿選擇手術方式，所有病人均采用全身麻醉，所有手術和麻醉均由同一組醫生完成。

1．2手術方法

①腹腔鏡膽總管切開取石術手術方法病人平臥位，予以氣靜麻醉下常規消毒、鋪巾，建立氣腹，二氧化碳壓力為14mmHg。取上腹部4孔法布置Cho-car，取頭高腳底30°位，探查腹腔臟器。若患者為首次手術應常規切除膽囊。充分顯露膽總管，穿刺針抽出膽汁確認膽總管，以3－0細線于穿刺點內外側各縫合一針，在牽引線之間以電凝鉤小心切開膽總管，再以剪刀擴大膽總管壁切口至1．5cm，取石時經劍突下主操作孔的一次性Chocar將電子膽道鏡送人膽管進行檢查，根據結石情況采用沖洗吸引法、膽道鏡網籃取石法、光電碎石取石法等取盡結石，取石后膽道鏡再次探查肝內外膽管確認無殘留結石。根據膽總管直徑選擇適當型號“T”型管，4-0可吸收縫線全層縫合膽總管壁，注水實驗無滲漏和確認膽總管下端通暢，溫鹽水沖洗腹腔，于Winslow孔處置引流管一根，清點器械敷料無誤后關閉戳孔。留置“T”管3周行膽道造影后確認無明顯膽道狹窄和結石殘余后拔除。②開腹組采用傳統開腹方法進行膽總管切開取石，膽道鏡取石并探查確認無狹窄及結石殘余，放置“T”型管引流膽汁，放置腹腔引流管一根，清點器械敷料無誤后逐層關腹。

1．3統計學分析應用

SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料采用x珋±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2．1患者的一般資料

納入本次研究的患者一共60例，腹腔鏡組患者30例，男13例，女17例，年齡23～75歲，平均年齡56.4±6.3歲，開腹組患者30例，男13例，女17例，年齡范圍在24～75歲，平均年齡為53.8±7.2歲。其中腹腔鏡組術前存在高血壓患者5例，糖尿病患者2例，開腹組術前存在高血壓患者3例，糖尿病患者3例。兩組患者在性別、年齡、BMI、術前血紅蛋白、術前總膽紅素、術前白蛋白及術前膽總管直徑的差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表1。2術中及術后情況:腹腔鏡組的手術時間和術中出血量分別為122.8±20.6min和92.7±21.5ml，開腹組的手術時間和術中出血量分別為116.2±18.2min和98.4±25.3ml，兩組的差異無統計學意義(P＞0.05);兩組患者術后恢復順利，腹腔鏡組患者術后下床活動時間及進食時間明顯早于開腹組(18.6±3.4h和44.2±4.3hvs36.2±7.6h和71.5±10.4h，P＜0.01);腹腔鏡組患者術后鎮痛藥物使用率(5/30)及術后住院時間(84.2±18.6h)均明顯小于開腹組(17/30，128.2±25.7h)，差異有統計學意義(P＜0.01);腹腔鏡組及開腹組均出現一例膽漏，予以引流和對癥治療后好轉;開腹組患者中出現4例切口感染，均予以對癥治療后愈合，而腹腔鏡組無一例切口感染，差異有統計學意義(P＜0.05);與開腹組比較，腹腔鏡組患者的總住院費用差異差無統計學意義(P＞0.05);兩組患者在術后“T”型管造影均未發現術后結石殘余。詳見表2。

3討論

自從1991年Stoker成功完成首例腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查術后［1］，20多年來，腹腔鏡設備的改善以及微創外科醫生腹腔鏡操作技術的成熟，同時隨著加速康復理念在外科領域的廣泛接受，嘗試通過一系列措施應用如微創外科、不常規應用鼻胃管、早期進食、早期下床活動等措施加速病人術后的康復［2］，同時研究提示腹腔鏡膽總管切開取石術后反應手術應激的敏感指標血清皮質醇、C-肽和血游離甲狀腺素水平較顯著低于開腹組［3］，提示具有創傷小、減輕術后疼痛、恢復快、手術應激小等優勢，應用越來越廣泛，已成為膽總管結石治療的重要治療方法［4］。嚴格掌握手術適應癥是腹腔鏡膽總管取石術在治療膽總管結石成功的重要保障。本研究入選條件為無上腹部手術史、單純性膽總管結石或者合并膽囊結石、原發性或者繼發性膽總管結石非重癥膽管炎、無膽總管狹窄且膽總管直徑＞0.8cm。對于反復發作、梗阻性黃疸明顯的病人，腹腔鏡術中探查發現因反復膽管炎癥造成膽管組織粘連、充血水腫明顯及管壁增厚，可根據患者情況及術前檢查評估決定是否行小切口開腹膽總管切開取石術。熟練的腹腔鏡操作技術是保證手術成功和安全的關鍵因素，術后膽汁漏和結石殘留是膽總管切開取石術后主要的并發癥，研究發現腹腔鏡膽總管結石取石術并未增加術后膽汁漏和結石殘留的發生率［5，6］。同時熟練的腹腔鏡操作技術保障膽管縫合質量和放置T管后應常規注水試漏，避免縫合不緊而引起膽漏。術前檢查明確結石位置和術中應用膽道鏡核實有無結石殘留，同時經膽道鏡光電碎石使腹腔鏡聯合膽道鏡取石適應范圍更加廣泛，對于較大的膽總管結石和結石在1～2級肝內膽管結石患者微創手術治療成為可能［7］。本研究提示與開腹膽總管結石切開取石術比較，腹腔鏡膽總管切開取石術具有較好的費用效益，腹腔鏡膽總管切開取石未明顯增加治療總費用。由于腹腔鏡膽總管切開取石術對需要使用的設備和器械要求較高，使材料費和手術費常高于常規手術治療方法，但微創手術具有創傷小、恢復快、住院時間短，使術后藥物費用、床位費、治療費等其他費用低于傳統開腹手術，同時加快床位周轉降低醫院成本。綜上所述，與開腹膽總管切開取石術比較，對于腹腔鏡膽總管取石術是安全可行的，并未增加術后并發癥，同時具有術后恢復快、住院時間短、具有更好的經濟效益等特點，盡管如此，腹腔鏡膽總管切開取石術仍較傳統開腹手術需更高的技術要求，術者術前應嚴格掌握手術適應癥，同時結合術中情況決定最終手術方式和認真仔細操作。

參考文獻

2黎介壽．營養支持治療與加速康復外科．腸外與腸內營養，2015，22:65－67．

3史樞龍，宋志永．腹腔鏡與開腹膽總管切開取石術應激反應差異分析．中華普外科手術學雜志(電子版)，2016:73－75．

5張寰，史繼榮．腹腔鏡技術在膽總管結石治療中的應用現狀與前景展望．中華外科雜志，2013，51:298－300．

7傅贊，孫躍明，白劍鋒，等．完全腹腔鏡手術治療肝內膽管結石的臨床應用研究．腹腔鏡外科雜志，2010，15:598－600．

作者：于江濤 單位：阜陽市人民醫院普外科