本站小編為你精心準備了胃黏膜上皮內瘤變的內鏡診斷分析參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

【摘要】胃黏膜癌變是一個漫長而復雜的過程，胃黏膜上皮內瘤變（GIN）作為胃癌發生過程的終末階段，備受臨床重視。目前GIN的確診主要依據內鏡下胃黏膜活組織檢查，但在傳統內鏡直視下行活組織檢查具有一定的盲目性和局限性。隨著染色內鏡（CE）、窄帶成像技術（NBI）、放大內鏡（ME）及共聚焦顯微內鏡（CLE）等的出現，國內外學者們將這些增強內鏡技術與黏膜活組織檢查聯合應用到早期胃癌及GIN等病灶的診斷中，大大提高了GIN的診斷準確率，該文就GIN內鏡診斷的臨床進展作一綜述。

【關鍵詞】上皮內瘤變；內鏡診斷；靶向黏膜活組織檢查

胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤，全球胃癌死亡率僅次于肺癌［1］。2016年中國腫瘤登記中心研究數據顯示，胃癌發病率居中國男性腫瘤第2位，女性腫瘤第4位［2］。胃黏膜的癌變經歷多個階段，1988年Correa［3］提出的“正常胃黏膜－慢性淺表性胃炎－慢性萎縮性胃炎－腸上皮化生－異型增生－胃癌（腸型）”這一胃癌發生模式已得到大多數學者的認可。胃黏膜異型增生作為胃癌的癌前病變，受到了學者們的廣泛關注。2000年WHO提出將上皮內瘤變（IN）替代異型增生，并使用二級分類標準即低級別上皮內瘤變（LIN）和高級別上皮內瘤變（HIN）［4］。目前對于胃黏膜上皮內瘤變（GIN）的診斷主要是通過內鏡檢查和活組織檢查，但白光內鏡（WLE）存在器械局限性，而內鏡下鉗取活組織檢查常常深度不足，很少取到黏膜肌層，可能導致病灶漏檢［5－6］。隨著染色內鏡（CE）、窄帶成像技術（NBI）、放大內鏡（ME）及共聚焦顯微內鏡（CLE）等技術的發展和廣泛運用，應用增強內鏡技術的內鏡精查和靶向活組織檢查成為GIN的重要診斷方法［7］，本文就GIN的內鏡診斷進展作一綜述。

1WLE

WLE可直接觀察病灶整體，了解病灶的大小、肉眼形態、顏色及有無潰瘍和出血等，故常作為內鏡精查的第一步。WLE下典型的低級別胃黏膜上皮內瘤變（LGIN）多表現為黏膜隆起（巴黎分型Ⅱa黏膜平坦隆起型）、表面光滑、發白病灶。而病灶凹陷、發紅、表面結節多為惡性病變［8］。研究表明，如WLE下LGIN病灶＞2cm且有自發性出血，則行內鏡黏膜下剝離術（ESD）后病理升級的可能性較大［9］。多項國內外研究表明病灶＞2cm和凹陷病灶是GIN進展為胃癌的重要獨立因素［10－12］。但Kato等［13］的研究發現，WLE對于＜2cm、隆起型病灶的誤診率高于30％。由此可見，WLE在胃癌及其癌前病變的診斷中雖不可缺少，但并不能滿足胃癌及GIN的診斷要求。

2放大內鏡聯合窄帶成像技術

放大內鏡聯合窄帶成像技術（ME－NBI）具有使圖像放大和對比增強的效果，能清晰顯示消化道黏膜微血管形態特征和黏膜腺體的結構，是早期胃癌及其癌前病變的重要診斷方法［14－16］。Yao等［15］提出ME－NBI下胃黏膜VS分類系統，對診斷早期胃癌和GIN有重要的指導意義；ME－NBI主要觀察黏膜表面微形態（MS）結構和上皮下微血管（MV）結構，當ME－NBI下出現不規則MV或不規則MS并伴有分界線時，提示臨床診斷早期胃癌的可能性較大。姚方［17］的研究發現臨床上97％的早期胃癌患者符合以上診斷標準，而WLE也可觀察到MV結構，但在觀察包括腺管邊緣上皮、腺管開口、亮藍嵴（LBC）、中間部分（IP）、白色不透光物質（WOS）等MS結構時常會顯示欠佳。Kanesaka等［18］應用ME－NBI重點觀察隱窩開口及密集隱窩的開放模式，發現預測胃癌的敏感度和特異度分別為90％和87．8％。Yao等［19］的研究報道，ME－NBI觀察到的WOS預測非侵入性腺瘤的敏感度和特異度分別為94％和96％。王博［20］的研究也顯示ME－NBI對于早期胃癌及癌前病變檢查的符合率明顯高于WLE。Wang等［21］應用ME－NBI和WLE觀察100例患者胃黏膜形態及上皮內血管結構，發現在GIN的內鏡診斷方面，ME－NBI的符合率明顯高于WLE（75％比49％，P＜0．05）。Kikuste等［22］的研究顯示ME－NBI診斷GIN的敏感度、特異度、診斷比值比（DOR）分別為90％、83％、47．61。盡管ME－NBI在胃癌及GIN診斷中有較高價值，但對于早期胃癌及GIN的診斷，活組織檢查仍是“金標準”。邱全興等［23］利用ME－NBI施行靶向活組織檢查，發現ME－NBI指導的靶向活組織檢查在胃癌和GIN診斷中有重要價值。金燕等［24］使用NBI聯合ESD治療了78例高級別胃黏膜上皮內瘤變（HGIN）患者，術后病理顯示，病灶完整切除率為91．0％（71／78），術后6．4％（5／78）發生遲發性出血，治愈系切除率為89．7％（70／78）；術后41．0％（32／78）維持HIGN診斷，7．7％（6／78）診斷為LGIN，51．3％（40／78）診斷為腺癌；提示NBI聯合ESD較傳統內鏡下ESD對于診治HGIN更安全有效，并且在病灶整塊完整切除的同時，減少了并發癥的發生。但ME－NBI的應用存在問題，Lage等［25］發現在同一研究中，非專家組和專家組應用WLE預測胃黏膜病變的準確率分別是59％、63％，而應用ME－NBI的非專家組和專家組的準確率分別是63％、83％。可見ME－NBI在診斷胃黏膜病變方面優于WLE，但前者對醫師的內鏡操作能力、理論知識水平要求更高。

3CE

CE是利用局部噴灑或直接口服等方法將染色劑引至病灶，達到病灶與周圍正常黏膜對比增強的效果，從而幫助病變檢出及靶向活組織檢查的內鏡技術，以醋酸、靛胭脂和亞甲藍染色較為常見。國內外研究發現靛胭脂染色或靛胭脂聯合醋酸或亞甲藍染色對早期胃癌和癌前病變的診斷價值優于WLE；其中醋酸染色中的“増強白化征”及“延遲褪色現象”對診斷胃黏膜腸上皮化生具有重要意義［26－28］。寇繼光等［29］的研究發現CE聯合ESD能夠提高GIN及早期胃癌的診斷率。隨著內鏡技術的發展，富士能智能分光染色內鏡（FICE）、高清智能電子染色內鏡（i－Scan）等特殊電子CE被開發，FICE和i－Scan應用光線后處理技術來調控放射光線光譜進行成像，能更清晰地觀察黏膜表面的微細結構［30］。Kikuste等［31］的研究發現，FICE診斷腸上皮化生的特異度和準確率分別為87％和74％。Pittayanon等［32］的研究發現，放大FICE對腸上皮化生的診斷準確率為85．5％。Kikuste等［22］的薈萃分析顯示，FICE對早期胃癌、GIN、腸上皮化生的診斷明顯優于WLE。Qi等［33］分別應用i－Scan和ME觀察胃黏膜陷凹類型，兩者預測幽門螺桿菌感染的準確率為94％和84．5％，敏感度為95．5％和95．5％，特異度為93．5％和80．6％，陽性率為84．0％和63．6％，陰性率為98．3％和98．0％。Hoffman等［34］的研究納入200例患者，結果顯示i－Scan在診斷胃部腫瘤方面優于WLE，并且其鑒別腫瘤性和非腫瘤性病變的敏感度為98．6％。然而，Nishimura等［35］的研究發現i－Scan對胃癌及GIN的診斷價值并不優于WLE，但i－Scan圖像可提高非專家內鏡醫師的診斷準確率。目前關于FICE和i－Scan診斷胃癌及GIN的臨床數據有限，今后需更多臨床實踐證明其診斷價值［36］。

4CLE

CLE是近年來應用于臨床的新型顯微內鏡，有“光學活組織檢查”之稱，即通過在普通內鏡的末端加上一個極小的共聚焦激光顯微鏡，可使圖像放大千倍，可在胃腸道內清晰實時顯示胃腸道組織、細胞和亞細胞結構［30］。研究報道CLE在Barrett食管和腸上皮化生的診斷以及評估幽門螺桿菌感染相關性胃炎的組織學嚴重程度方面具有重要意義；CLE診斷GIN主要按照以下標準：（1）腺體結構異常腺體大小、排列異常，上皮厚度不均、向腔內折疊、出芽或分支；（2）細胞極性異常細胞排列不規則，層次增加；（3）微血管管徑增粗、數目增多、扭曲擴張［21，37－38］。王淑芳等［39］按照GIN診斷標準對27例GIN患者的29個病灶部位進行研究，結果顯示CLE對HGIN診斷的敏感度、特異度和診斷符合率分別為100％、80％、89％，說明CLE對診斷GIN有較高的臨床價值。Li等［40］的一項前瞻性研究納入1786例患者，結果顯示CLE對早期胃癌／HGIN診斷的敏感度、特異度、準確率分別達88．9％、99．3％和98．9％，皆高于WLE組，表明CLE比WLE可以更準確地區分癌性病變和非癌性病變，從而提高HGIN及早期胃癌的檢出率。綦盛健等［41］的研究結果也驗證了這一結論。Jeon等［42］的研究發現CLE能指導精確的靶向活組織檢查，提高ESD術前活組織檢查準確率。CLE聯合熒光靶向探針診斷技術已逐漸應用于臨床，Li等［43］使用AlexaFluor488標記胃癌相關MG7抗體，并制備成分子探針，然后注入胃癌細胞系荷瘤小鼠體內，利用小型化CLE進行MG7－Ag分子成像，結果通過CLE系統檢測到了小鼠體內的特異性熒光信號，驗證了小鼠體內胃癌相關特異性抗原MG7的存在。該實驗結果說明顯微內鏡分子成像可能為胃癌檢出和預后判斷提供一種新的方法。

5其他內鏡

近年來藍激光內鏡（BLI）、細胞內鏡（ECS）、拉曼光譜內鏡等逐漸應用于臨床，但它們在GIN診斷方面的臨床數據尚不足。有前瞻性研究顯示ME聯合BLI可提高WLE檢查后的診斷準確率，且與WLE相比，前者的準確率更高（92．1％比71．7％）。國外研究發現ECS在診斷早期胃癌方面有很高的診斷準確率（敏感度為86％，特異度為100％）。Sato等［44］發現ECS可通過分辨4種胃黏膜模式來判斷癌前黏膜變化。拉曼光譜內鏡通過檢測胃黏膜上的散射光線進行分析診斷，Bergholt等［45］的研究發現拉曼光譜內鏡診斷GIN的敏感度和特異度分別為83．33％和95．8％，胃癌為84．91％和95．57％，可見拉曼光譜內鏡在胃癌及GIN的診斷中具有一定價值。

6小結與展望

目前WLE仍是GIN診斷的重要方法，尤其是在了解病灶大小、黏膜顏色及病灶宏觀特點方面起著不可替代的作用。ME－NBI一直是針對GIN內鏡診斷的熱點研究領域，特別是VS分類系統對早期胃癌和GIN的診斷幫助極大。此外，ME－NBI指導的靶向活組織檢查及ESD，大幅提高了GIN的確診率和治愈率。CE同樣對GIN的靶向活組織檢查及術前病灶邊界判斷發揮了重要作用，FICE和i－Scan對GIN的診斷價值尚需更多臨床實踐以證明。CLE聯合熒光靶向探針診斷技術的臨床應用可能為胃癌和GIN的診斷提供新的途徑。而隨著BLI、細胞內鏡、拉曼光譜內鏡等新型內鏡逐漸應用于臨床，其在GIN診斷中的作用也值得期待。內鏡技術快速發展，但內鏡下黏膜病理活組織檢查仍是GIN診斷的金標準，NBI、CIE等內鏡技術指導的靶向活組織檢查能進一步提高GIN的檢出率和治愈率。

參考文獻 

2陳萬青，鄭榮壽，張思維，等．2013年中國惡性腫瘤發病和死亡分析［J］．中國腫瘤，2017，26（1）：1－7．

12陳旭峰，李科軍，向正國，等．胃上皮內瘤變發生及內鏡檢測準確性的影響因素探討［J］．胃腸病學和肝病學雜志，2015，4（24）：411－413．

16CohenJ主編．高清內鏡和窄帶成像綜合圖譜［M］．黃志剛譯．北京：人民衛生出版社，2012：188－193．

作者：顏學良 艾耀偉 田玲蓉 單位：三峽大學人民醫院