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《國際心血管病雜志》2016年第6期

摘要：

目的：分析影響慢性心力衰竭（CHF）患者心功能恢復的相關因素。方法：連續入選232例診斷為CHF并至少隨訪1年的患者，記錄患者臨床和生化資料，并定期行超聲心動圖檢測。Logistic回歸分析評估影響CHF患者心功能恢復的相關因素。結果：232例患者中56例患者心功能恢復，176例患者心功能未恢復。擴張型心肌病患者較缺血性心肌病患者心功能更易恢復（P＜0．05），圍生期心肌病患者預后良好。與體質量正?；蜻^輕患者相比，體質量指數（BMI）較高的CHF患者心功能更易恢復（P＜0．05）。心功能恢復患者基礎心率偏快，β受體阻滯劑耐受劑量較大，藥物治療后心率下降較明顯（P均＜0．001）。Logistic回歸分析顯示，患者心功能恢復與CHF病因（OR＝1．322，95％CI：1．256～1．392，P＝0．04）和β受體阻滯劑劑量（OR＝2．483，95％CI：2．359～2．614，P＜0．001）相關。結論：CHF病因和β受體阻滯劑劑量與CHF患者心功能恢復相關，BMI及基礎心率較高患者心功能易于恢復。

關鍵詞：

慢性心力衰竭；左心室射血分數；心功能恢復；預后

慢性心力衰竭已成為心血管疾病患者的主要死亡原因，其發病率逐年上升［1－3］。及時、規范的治療可使部分CHF患者的左心室射血分數恢復至正常水平，預后明顯改善［4］。本研究探討影響CHF患者心功能恢復的相關因素，以期對臨床治療起到指導作用。

1對象與方法

1．1研究對象

連續入選2012年1月至2015年6月在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心內科、老年病科明確診斷為CHF的244例患者，各例患者符合2009年美國心臟病學會（ACC）／美國心臟協會（AHA）成人心力衰竭診斷標準［5］，具有CHF的癥狀和體征，超聲心動圖證實LVEF≤45％，排除急性心肌梗死或三個月內曾發生心肌梗死、瓣膜性心臟病未經手術矯正者、肥厚型心肌病、急性心肌炎、未控制的免疫系統疾病患者?；颊咄ㄟ^門診或電話隨訪，主要終點事件包括心血管死亡、CHF再入院以及心臟移植。所有患者每3～6個月復查心臟超聲。其中12例患者失訪，最終232例患者入組，平均隨訪（34．53±15．34）個月。

1．2研究方法

患者完善常規及生化檢查，超聲心動圖測定左房內徑（LAD），改良Simpson法測定左心室舒張末期容積（LVEDV）和左心室收縮末期容積（LVESV），計算LVEF。各項指標均取連續3個心動周期的平均值。心功能恢復定義為無明顯CHF臨床癥狀，LVEF≥55％，左心室大小恢復正常（LVEDV＜56mm，LVESV＜37mm），且至少隨訪1年無心臟再擴大及心功能降低。根據患者心功能恢復情況分為未恢復組和恢復組，各組根據CHF發病原因分為擴張型心肌病、缺血性心肌病及圍生期心肌病亞組。

1．3統計學分析

數據采用SPSS22．0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差表示，計數資料用百分數表示。行正態分析后，對于不符合正態分布的變量進行對數交換。組間計量資料比較采用t檢驗或方差分析，組間計數資料比較采用卡方檢驗，兩變量間關系采用Pearson相關分析，logistic回歸分析用以評估影響心功能恢復的因素。P＜0．05為有統計學差異。

2結果

2．1臨床特征

232例患者中，176例患者心功能未恢復（未恢復組），56例患者心功能恢復正常且臨床癥狀完全改善（恢復組）?；謴徒M平均年齡小于未恢復組，兩組間炎癥因子、電解質、血脂存在統計學差異（P均＜0．05），但兩組間性別、基礎疾病情況（包括高血壓、糖尿病、心房撲動或心房顫動、慢性腎功能不全）、治療用藥無顯著差異，見表1。兩組間治療前超聲心動圖指標無統計學差異；治療后恢復組LAD、LVEDV、LVESV、LVEF較治療前顯著改善（P均＜0．05），且與未恢復組相比有顯著差異（P均＜0．05）；未恢復組治療前后改變不明顯，見表2。隨訪期間，恢復組無終點事件發生，未恢復組5例患者死亡，1例患者行心臟移植。本研究入組患者中，有缺血性心肌病患者114例，擴張型心肌病患者112例，另有6例女性患者為圍生期心肌病患者。隨訪過程中，所有圍生期心肌病患者心功能恢復；缺血性心肌病患者中有14例心功能恢復，擴張型心肌病患者中有36例心功能恢復，擴張型心肌病患者較缺血性心肌病患者心功能更易恢復（P＜0．05）。

2．2體質量對心功能恢復的影響

根據體質量指數（BMI）進行分析，隨訪期中87例體質量過重或肥胖（BMI≥25）患者中，29例心功能恢復，145例體質量正常或過輕（BMI＜25）患者中，27例心功能恢復，體質量過重或肥胖患者較體質量正常或過輕患者心功能更易恢復（P＜0．05）。

2．3心率和相關藥物治療對心功能恢復的影響

恢復組基礎心率較未恢復組偏快［（80．74±15．31）次／min對（72．48±9．79）次／min，P＜0．001］，藥物治療后恢復組心率明顯下降［（64．38±5．42）次／min對（80．74±15．31）次／min，P＜0．001］，但恢復組與未恢復組［（67．38±11．95）次／min］間治療后心率無統計學差異。絕大部分入組患者規律服用β受體阻滯劑治療，恢復組患者β受體阻滯劑的平均劑量較未恢復組高［美托洛爾緩釋片（93．58±46．27）mg對（46．55±7．27）mg，P＜0．001］。進一步分析發現，β受體阻滯劑劑量與體質量之間具有相關性（P＝0．034，r＝0．2）。

2．4心功能恢復影響因素回歸分析

通過單因素logistic回歸分析，患者年齡、舒張壓、心率、CHF病因、BMI及β受體阻滯劑劑量與心功能恢復存在相關性（P均＜0．05）。進一步進行多因素logistic回歸分析，患者心功能恢復與CHF病因（擴張型心肌病對缺血性心肌病，OR＝1．322，95％CI：1．256～1．392，P＝0．04）和β受體阻滯劑劑量（OR＝2．483，95％CI：2．359～2．614，P＜0．001）相關。

3討論

本研究發現，心功能恢復的CHF患者平均年齡較低，基礎生化指標優于心功能未恢復甚至惡化的患者，尤其是電解質、血脂、炎癥因子等，這些與以往的報道一致［6－9］。擴張型心肌病與缺血性心肌病是引起CHF的主要原因，但兩者的發病機制與診療不同。缺血性心肌病患者通常存在心肌缺血或不可逆心肌損傷，心肌重構后難以恢復，常規的藥物治療常不足以改善CHF患者的預后。本研究發現，擴張型心肌病患者較缺血性心肌病患者心功能恢復的可能性更大。我們發現體質量過重或肥胖更利于心功能恢復，這與以往認為肥胖患者預后更差相悖，可能有以下解釋。

（1）體質量增加使患者心功能負擔加重、臨床癥狀出現早，促使患者及時診治；相反，體質量正常或過輕患者因病程長，且部分已進入惡液質狀態，藥物耐受性差，預后較差。

（2）本研究中體質量偏高者大多數為擴張型心肌病患者，在規范治療下，體質量增加使患者藥物耐受劑量（例如β受體阻滯劑）也相應增加，治療作用得到更好的發揮。

（3）體質量增加伴隨神經內分泌代謝、炎癥反應和能量代謝等方面的改變，對患者預后產生影響［10－11］。以往的研究表明，心率增快可增加心血管死亡率［12－13］。本研究中，心功能恢復組患者治療前基礎心率偏快，但治療后心率下降明顯，提示藥物治療可使患者交感神經異常興奮得到有效抑制。大劑量β受體阻滯劑的應用，對降低心肌氧耗、改善心肌重構有明顯的作用，可使CHF患者的預后得到改善。本研究顯示，CHF患者心功能恢復與心力衰竭的病因及β受體阻滯劑劑量明顯相關。另外，體質量增加及基礎心室率較快的CHF患者心功能易于恢復。雖然本研究納入病例數較少（尤其是心功能恢復的患者），但結果提示了部分患者治療后心功能恢復的潛在因素，在今后的研究中將進一步完善相關內容。

參考文獻：

［1］陳偉偉，高潤霖，劉力生，等．《中國心血管病報告2015》概要［J］．中國循環雜志，2016，31（6）：624－632．

［4］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．中國心力衰竭診斷和治療指南［J］．中華心血管病雜志，2014，42（2）：98－122．

作者:任妍 張鳳如 吳方 單位:上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院老年病科