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1胃痛

治療以清肝瀉火，疏肝和胃為大法，以宣郁通經(jīng)湯加減。以丹皮、梔子、黃芩清泄肝火，柴胡、香附、郁金疏肝解郁理氣，肝體陰而用陽，肝火內(nèi)郁，易傷肝之陰血，故以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝。《內(nèi)經(jīng)》謂:“肝苦急，急食甘以緩之”，甘草在此有緩急之意，合白芍即芍藥甘草湯，有緩急止痛之功，但宜仿《傷寒論》芍藥甘草湯原方劑量，一則重用，二則芍藥、甘草等量。方中白芥子辛溫助熱，故去之。

2頭痛

肝經(jīng)經(jīng)脈貫通軀體，從足走頭，加之肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，故肝病表現(xiàn)眾多，病情復(fù)雜多變。因情志失調(diào)，肝失疏泄，肝氣郁滯，郁而化火，火性炎上，循經(jīng)上犯清竅，遂致頭痛。此肝火頭痛的表現(xiàn)主要有頭痛劇烈，可呈跳痛，面紅目赤，急躁易怒，口苦口干，便秘尿黃，舌紅苔黃，脈弦有力等。《丹溪心法•頭痛》［2］云:“頭痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。清空膏治諸頭痛，除血虛頭痛不可治。”清空膏由羌活、川芎、柴胡、防風(fēng)、黃芩、黃連、甘草組成，方中羌活、防風(fēng)辛溫發(fā)散，雖火熱內(nèi)郁有“火郁發(fā)之”之治法，但本證肝火已經(jīng)上炎頭面，不可再升之發(fā)之。正如《景岳全書•雜證謨•頭痛》［3］所謂:“有里邪者，此三陽之火熾于內(nèi)也，治宜清降，最忌升散，此治邪之法也。”故清空膏不適用于肝火頭痛。而宣郁通經(jīng)湯清降肝火，調(diào)暢肝氣，故可借用于肝火頭痛。肝失疏泄，津液輸布失常，及肝火煎熬津液，均可變生痰濁，而加重癥狀。而方中白芥子“善化痰涎，皮里膜外之痰無不消去，實(shí)勝于半夏、南星”［4］，故用之殊為恰當(dāng)。

3不寐

不寐為常見病，但該病的辨證論治確需強(qiáng)調(diào)，因臨床中一些醫(yī)生一遇此病，則疊加養(yǎng)心安神及重鎮(zhèn)安神之品而湊方，忘了治病必求于本之訓(xùn)。趙紹琴教授［5］治療不寐的案例堪稱經(jīng)典。曾治一失眠20余年的男性，辨證屬肝膽郁熱，氣機(jī)阻滯，熱擾心神。治以瀉肝熱，調(diào)氣機(jī)，方用升降散(僵蠶、姜黃、大黃、蟬衣)加柴胡、黃芩、川楝子、焦三仙、水紅花子、竹茹、枳殼而獲佳效。此案未用安神藥而收捷效，乃治病求本之典范。七情太過，肝失條達(dá)，氣郁化火，上擾心神可致不寐。其辨證要點(diǎn)有急躁易怒，頭暈夢(mèng)多，口苦耳鳴，舌紅脈弦。治療以清肝解郁為原則，故可予宣郁通經(jīng)湯。不兼痰濁者可去白芥子，若兼痰濁則不去白芥子，且可加半夏。

4病案舉例

鄧某某，女，55歲，2010年5月12日初診。失眠2年，入睡困難，夢(mèng)多易醒，每天僅睡2～4小時(shí)，伴胸脘痞悶，急躁易怒，便干尿黃，口干口苦。診見體胖面紅，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑。病屬不寐，證屬肝郁化火，兼夾痰濁，上擾心神。治以清肝泄火，疏肝解郁，佐以化痰。方選宣郁通經(jīng)湯加減:黃芩、丹皮、山梔子各15g，白芍、當(dāng)歸各12g，柴胡、香附、郁金、生甘草各10g，白芥子6g，法半夏30g，薏苡仁30g。水煎服，日一劑。上方服5劑，失眠減輕，每天可睡4～6小時(shí)，余癥減輕。二診見舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦，提示肝經(jīng)郁熱減輕，上方去黃芩，加陳皮10g理氣化痰。上方服6劑后每天可睡5～6小時(shí)。上方出入，再服5劑，每天可睡6～8小時(shí)，余癥消失。囑調(diào)節(jié)情緒，適當(dāng)鍛煉，忌肥甘厚味，控制體重，鞏固療效。按:該患者失眠夢(mèng)多，急躁面紅，口苦尿黃，舌紅脈弦，證屬肝火擾心，胸脘痞悶、體胖、脈滑提示兼有痰濁為患。但痰濁為患是標(biāo)，肝郁化火是本，故治療以清泄肝火為主，佐以化痰。方選宣郁通經(jīng)湯加半夏、薏苡仁標(biāo)本兼治。半夏治療不寐最早見于《靈樞•邪客》，用半夏秫米湯調(diào)和陰陽治不寐。黃煌教授［6］用大劑量半夏治療不寐，與等劑量薏苡仁同用，未見不良反應(yīng)。故加二藥與白芥子化痰和胃。二診方因肝火已減，故去苦寒的黃芩以免敗胃及化燥傷陰。加陳皮理氣化痰，與半夏合用乃二陳湯之意。接方隨證加減，但均以清肝解郁為原則，標(biāo)本兼顧，故奏良效。

作者：郝娟單位：四川省瀘縣人民醫(yī)院