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《國(guó)醫(yī)論壇雜志》2016年第5期

摘要：

目的：探討茯苓杏仁甘草湯化裁治療胸痹的臨床療效。方法：以3例臨床醫(yī)案進(jìn)行觀察分析。結(jié)果：3案均取得了較好療效。結(jié)論：茯苓杏仁甘草湯化裁治療胸痹之屬于飲停氣阻者，療效確切。

關(guān)鍵詞：

茯苓杏仁甘草湯；胸痹；體會(huì)

茯苓杏仁甘草湯出自《金匱要略•胸痹心痛短氣病脈證治》篇，是治療胸痹的一首方劑，由茯苓、杏仁、甘草3味藥物組成。由于本方藥味偏少，又非治療胸痹主方，目前在臨床治療胸痹時(shí)較少有人使用。筆者通過(guò)研讀經(jīng)典，細(xì)識(shí)病機(jī)，謹(jǐn)守方義，變通用之，以此方加味治療胸痹輕證，頗有效驗(yàn)。茲舉驗(yàn)案3則，以饗同道。

1心臟神經(jīng)官能癥

崔某，女，54歲，2015年10月15日初診。患者1年前出現(xiàn)勞累或生氣后胸悶、心慌、短氣，在我院門診查心電圖和胸片未見明顯異常，給予活血化瘀中成藥治療1周無(wú)效，后住院進(jìn)一步查冠狀動(dòng)脈64排CT成像示冠脈未見明顯異常，診斷為心臟神經(jīng)官能癥。無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史。診見陣發(fā)胸悶，心慌短氣，勞累和生氣后發(fā)作較多，形體偏胖，胃脘痞滿，納少，口干，少飲，夜眠可，大便黏膩不爽，舌體胖大，質(zhì)暗，苔白滑，脈細(xì)。治療之初，給予理氣活血方藥治療1周，乏效，后根據(jù)患者舌象及脈癥，考慮為飲阻氣滯兼有血瘀證，乃易法宣肺化飲、行氣化瘀，予茯苓杏仁甘草湯化裁：茯苓30g，杏仁12g，甘草6g，枳實(shí)10g，陳皮10g，丹參15g，砂仁10g，紅花10g，桂枝10g，生姜5片，大棗3枚。每日1劑，水煎分早晚空腹服用。服上方5劑后諸癥明顯減輕，后守方隔日1劑又繼服15劑，諸癥消除。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

2冠心病心絞痛

申某，男，61歲，2016年1月14日初診。訴胸悶、胸痛2年余。1年半前曾因心絞痛發(fā)作，在地區(qū)醫(yī)院行冠脈造影示三支病變，并于前降支植入支架1枚，后癥狀減輕，發(fā)作減少。最近1月余又出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸悶、胸痛，發(fā)作頻繁，伴氣短乏力，納食可，夜眠欠佳，脾氣暴躁，形體肥胖，舌體胖大，質(zhì)暗紅，苔滑膩，脈弦滑。既往有吸煙史，已戒。有痔瘡病史5年，時(shí)有出血情況。心電圖示心肌供血不足。中醫(yī)辨證為痰濕阻滯兼氣滯血瘀。治宜宣痹滲濕化痰，活血行氣。以茯苓杏仁甘草湯合瓜蔞薤白白酒湯加減：茯苓30g，杏仁10g，瓜蔞10g，薤白20g，黃芪30g，佛手15g，梔子10g，丹參15g，赤芍10g，陳皮15g，桂枝10g，生姜3片，大棗5枚。4劑，每日1劑，水煎分服。現(xiàn)服西藥不變。2016年1月20日再診，訴服上方后，胸悶氣短明顯減輕，胸痛減輕，夜眠改善，急躁減輕，舌質(zhì)暗紅，苔滑膩，脈弦滑。考慮到患者服藥后痔瘡再次出血，停藥后減輕，說(shuō)明本方活血力量偏大，故上方去赤芍、陳皮，加槐花15g、大薊15g以清肝涼血止血，4劑，每日1劑，水煎分服，并用藥渣煎湯坐浴。2016年1月26日三診，患者胸悶、胸痛之癥基本緩解，活動(dòng)耐量明顯增加，可上4層樓不發(fā)作，痔瘡未再出血。效不更方，繼服15劑，2日1劑，以鞏固療效。

3慢性支氣管炎急性發(fā)作

王某，男，65歲，2015年11月2日初診。自述反復(fù)咳嗽、咯痰10余年，加重并伴胸悶氣短10天。曾被診為慢性支氣管炎、肺氣腫。咳嗽每于冬、春季易發(fā)，每年遷延近3個(gè)月。今年入冬以來(lái)一直間斷咳嗽、咯痰，近10天因出現(xiàn)痰多并伴胸悶氣短，自服化痰及抗炎藥物無(wú)效而來(lái)診。診見咳嗽，咯白稀痰且量多，睡前及晨起較重，伴胸悶氣短，活動(dòng)時(shí)尤甚，間惡風(fēng)，時(shí)汗出，脘痞納差，小便不利，舌質(zhì)淡紫，苔白膩，脈細(xì)滑。查體：口唇紫紺（＋），頸靜脈充盈，桶狀胸，兩肺可聞及干羅音，心率89次／min，律齊，雙下肢輕度浮腫。胸片示兩肺紋理增粗、紊亂。中醫(yī)辨證屬痰飲痹阻，風(fēng)寒犯衛(wèi)。治宜宣肺化飲，解表散寒。予茯苓杏仁甘草湯合桂枝加厚樸杏子湯加減：茯苓30g，杏仁15g，厚樸15g，桂枝10g，生姜10g，葶藶子12g，蘇子12g，蘇葉6g，白術(shù)12g，當(dāng)歸10g，甘草10g。每日1劑，水煎分服。藥進(jìn)4劑后咳嗽咯痰、胸悶氣短明顯減輕，小便量增多，惡寒汗出消除。上方減蘇葉，加防風(fēng)10g，黃芪15g，繼服10劑。藥后患者胸悶氣短消除，時(shí)有咳嗽、咯痰，納食可，二便調(diào)，基本恢復(fù)到入冬前的狀態(tài)。

4討論

漢代張仲景于《金匱要略》中首創(chuàng)胸痹的辨證論治［1］，并提出胸痹之病機(jī)為陽(yáng)微陰弦。后世論述胸痹、心痛者甚眾，但是往往與胃痛相混。1997年版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》規(guī)劃教材將胸痹、心痛合并，認(rèn)為這是由于正氣虧虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝等而引起的心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病癥，相當(dāng)于西醫(yī)的冠心病心絞痛，病位以心為主，然其發(fā)病多與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)［2］。這種將胸痹心痛合論并用它來(lái)定義冠心病的做法，雖然為中醫(yī)的規(guī)范化診療及中西醫(yī)結(jié)合提供了便利，但是對(duì)于中醫(yī)的辨證思維卻起到了束縛作用。通過(guò)對(duì)胸痹歷代論述進(jìn)行回顧我們認(rèn)為，胸痹涉及到西醫(yī)學(xué)的心、肺、氣管、胃、食道、胸壁、神經(jīng)、精神等諸多疾病［3］。因此，如果將胸痹的治療僅限于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》胸痹心痛病中所限證型，將會(huì)大大降低中醫(yī)治療胸痹的療效，并失去中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)。近來(lái)，有很多中醫(yī)大家提出要“讀經(jīng)典、做臨床”，真正回歸到中醫(yī)天人相應(yīng)的整體觀和辨證施治上來(lái)，這樣才能把中醫(yī)的療效優(yōu)勢(shì)真正發(fā)揮出來(lái)，筆者認(rèn)為這種呼吁很對(duì)，值得點(diǎn)贊。茯苓杏仁甘草湯出自仲景《金匱要略•胸痹心痛短氣病脈證治》篇，原方由茯苓三兩、杏仁五十個(gè)、甘草一兩組成。方中以茯苓為君，作用于中焦，可健脾化痰逐中焦之水，平上沖之氣；臣以杏仁，作用于上焦逐胸中之水，降肺之逆氣，又可開胸散結(jié)；甘草為使，調(diào)中和脾。因此茯苓杏仁甘草湯所主之證應(yīng)為“飲停氣阻所致胸痹之輕證”，強(qiáng)調(diào)的主癥僅見胸中氣塞、短氣。以上所舉3個(gè)病案中案1可以理解為胸痹之輕證，而案2、案3可以理解為胸痹基礎(chǔ)上合茯苓杏仁甘草湯證，因此采用合方治療。總而言之，凡胸痹癥見胸中氣塞、短氣且符合飲停氣阻之病機(jī)者，均可靈活應(yīng)用茯苓杏仁甘草湯加味治之。

參考文獻(xiàn)：

［1］李京，張明雪．胸痹心痛中醫(yī)學(xué)術(shù)源流及特點(diǎn)［J］．時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2014，4（25）：908．

［2］王永炎．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1997：108－109．

［3］王樂(lè)，付亞龍．胸痹與冠心病［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，4（31）：286－287

作者:張克清 單位:安陽(yáng)市中醫(yī)院心內(nèi)科