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【摘要】目的探討克氏針搖桿技術輔助背側小切口治療舟狀骨骨折的臨床療效。方法20例舟狀骨骨折患者行克氏針搖桿技術輔助背側小切口手術治療，術后隨訪復查腕關節正側位片、舟狀骨軸位片及腕關節CT平掃，同時采用Krimmer評分評估患側腕關節活動度及握力等指標。結果術后患者切口均為Ⅰ期愈合，手術時間為18～70（40±5）min。隨訪10～24（14．7±0．7）個月，CT顯示均獲得骨性愈合。恢復工作時間為10．5～16．2（12．4±0．5）周。腕關節屈伸活動范圍為90～148（124．0±1．1）度，為健側的93％；尺橈偏活動范圍為25～70（55．0±1．5）度，為健側的95％；握力為22～65（39．0±1．2）kg，為健側的88％。16例患者無任何腕部不適，3例患者在勞累后感輕度腕關節疼痛，1例感中度腕關節疼痛。20例患者中，主觀非常滿意者13例，滿意者5例，感覺尚可者2例。Krimmer評分法評定：優15例，良4例，可1例；優良率達95％。結論采用克氏針搖桿技術輔助背側小切口治療舟狀骨骨折的臨床效果滿意，具有創傷小、手術時間短、便于置入螺釘、并發癥少、恢復快等優點。

【關鍵詞】舟狀骨骨折；克氏針;

舟狀骨骨折是臨床上較為常見的腕部骨折，占腕部骨折的60％～70％［1－2］，多見于年輕患者［3］。對無移位或輕度移位的舟狀骨骨折而言，采用保守治療后的愈合率可達88％～95％［4－5］。但長時間制動容易導致腕關節功僵硬、肌肉萎縮等，許多年輕患者或運動員往往難以耐受。近年來隨著內固定物、微創技術的發展以及患者對生活質量要求越來越高，眾多臨床醫生提倡通過早期內固定治療舟狀骨骨折，能使患者盡早進行功能鍛煉，是獲得較高滿意率的重要方法。2014年7月—2017年8月我科采用克氏針搖桿技術輔助背側小切口治療舟狀骨骨折患者20例，現報道如下。

資料與方法

1．一般資料

20例舟狀骨骨折患者中，男12例，女8例，年齡18～55（30．7±0．5）歲；致傷原因：摔傷15例，車禍5例；均為閉合性骨折；左手9例，右手11例。術前均行患側腕關節X射線正側位片、舟狀骨軸位片及腕關節CT檢查。按照Herbert分型［6］：B1型3例，B2型10例，B3型5例，B4型2例。螺釘類型均為3．0mmAO空心加壓螺釘。受傷至手術時間2～7（3．5±0．5）d。

2．手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，約上臂上1／3處上氣囊止血帶。常規取仰臥位，患肢外展于床旁手術臺。在腕關節Lister結節背側沿拇長伸肌腱尺側向遠端作縱形切口2～3cm，切開皮膚及伸肌支持帶，將橈側腕長、短伸肌腱及拇長伸肌腱牽向橈側，指總伸肌腱牽向尺側，切開腕關節囊背側，腕關節掌屈、尺偏，即可顯露舟骨近端及舟月韌帶。分別于舟狀骨近端和遠端骨折塊鉆入直徑1．2mm的克氏針作為操縱桿，操縱遠端克氏針糾正遠端骨折塊的尺側移位、旋前和掌屈，近端克氏針糾正近端骨折塊的橈偏、背伸。同時，維持骨折復位，后自舟狀骨近端關節面最凸處，距舟月骨間韌帶約1mm，沿舟狀骨長軸向遠端穿入導針。術中C臂機透視觀察導針長度、方向、位置以及舟狀骨復位是否滿意，測量導針長度后減去2．0mm，即為加壓螺釘的長度。擰入3．0mmAO雙頭空心加壓螺釘時，螺釘頭以剛完全進入皮質為宜。沖洗切口，縫合周圍韌帶及其他結構。

3．術后處理

術后常規應用拇指“人”字支具作保護性固定4周。術后第2天開始進行掌指關節及各指間關節的被動活動，4周后去除外固定保護，并逐步開始腕關節限制性主動功能鍛煉，8周后開始腕關節完全自由活動。定期復查CT，影像學檢查提示骨折愈合后開始恢復日常活動和工作。

4．術后隨訪

所有患者術后前3個月，每個月復查包括腕關節正側位片、舟狀骨軸位片及腕關節CT平掃，同時采用Krimmer評分［7］評估患側腕關節活動度及握力等指標，作出客觀功能評價。

結果

術后患者切口均為Ⅰ期愈合，手術時間為18～70（40±5）min。隨訪10～24（14．7±0．7）個月，所有隨訪病例CT顯示獲得骨性愈合，愈合時間為（11．4±0．3）周。恢復工作時間為10．5～16．2（12．4±0．5）周。腕關節屈伸活動范圍為90～148（124．0±1．1）度，為健側的93％；尺橈偏活動范圍為25～70（55．0±1．5）度，為健側的95％；握力為22～65（39．0±1．2）kg，為健側的88％。16例患者無任何腕部不適，3例患者在勞累后感輕度腕關節疼痛，1例感中度腕關節疼痛，無腕關節嚴重疼痛者。20例患者中，主觀非常滿意者13例，滿意者5例，感覺尚可者2例。Krimmer評分法評定：優15例，良4例，可1例；優良率達95％。

討論

舟狀骨骨折是連接近排與遠排腕骨的杠桿，功能解剖上發揮橋梁作用，在腕關節運動中起非常重要的作用［8］。因此，舟狀骨骨折的診治一直為大家所重視。但由于舟狀骨的特殊形態和生理特點，準確診斷和恰當處理均非易事，故舟狀骨骨折的處理至今仍然是手外科醫生的難題之一。舟狀骨常用的分類方法有Rosse分類和Mayo分類，前者是根據骨折線走行，后者是根據骨折部位。1984年，Herbert等［6］根據骨折X射線表現，將急性舟狀骨骨折分為穩定型和不穩定型兩種。對于穩定型急性舟狀骨骨折，采取保守治療已公認的原則，而對于不穩定型急性舟狀骨骨折治療，則首選切開復位內固定［9］。但近年來，隨著影像或關節鏡輔助下空心螺釘固定技術的出現以及對微創技術、精準醫療興趣的日益興起，許多學者傾向于手術治療舟狀骨骨折，認為手術治療是早期進行功能鍛煉、降低延遲愈合風險的可靠方法［10］。背側入路小切口空心釘固定技術主要適用于無移位或移位＜1mm的舟狀骨腰部及近極骨折。Gürbüz等［11］報道，背側入路與掌側入路在最終臨床療效上無明顯區別，但經本研究發現還存在以下方面不同：（1）術中容易精確置入空心螺釘，減少了多次穿針造成的醫源性損傷，同時也縮短了手術時間；（2）容易接近舟狀骨中軸固定；（3）由于手術時腕關節需要擺放于掌屈尺偏位，不僅對舟狀骨骨折起復位作用，且在擰入螺釘時具有抗旋轉作用；（4）置釘時對舟狀骨近端局部軟骨造成一定的損傷，這種損傷晚期是否會對橈腕關節造成損害，目前尚無文獻報道。與傳統的切開復位內固定方法相比，本研究采用克氏針搖桿技術輔助背側小切口手術治療具有術中無需大范圍打開關節囊、創傷小、不會造成腕關節不穩定等優點，并且還可使患者行早期功能鍛煉，盡早恢復工作。隨著背側入路手術的日臻成熟，背側入路可更準確地將螺釘置于舟狀骨的中軸線，并且對于舟狀骨近1／3處的骨折或近極骨折，背側入路從近極置入螺釘的方式更具有生物力學優勢。Garcia等［12］采用背側入路治療51例HerbertA2、B2和B3型舟狀骨骨折，患者術后功能恢復至骨折前的95％以上，認為對上述類型骨折的治療尤為適用。劉波等［13］對6例HerbertB2、B3型舟狀骨骨折采用背側入路小切口經皮加壓螺釘內固定，患者術后腕關節活動度達到健側的90％以上，且無疼痛不適等并發癥。此外，Leppnen等［14］采用背側入路治療舟狀骨骨不連，認為該入路加橈骨莖突骨移植是一種較好的手術方法選擇，術后隨訪效果顯著。綜上所述，應用克氏針搖桿技術輔助背側小切口治療舟狀骨骨折，不僅使手術創傷小、手術時間縮短，還可以達到有效的固定，允許早期功能鍛煉，盡早恢復日常工作，極大地提高了患者的生活質量。但是本方法不宜適用舟狀骨遠端骨折及結節部骨折，且本研究樣本例數較少，缺乏長期療效隨訪，尚需進一步觀察。

參考文獻

［8］高金偉，吳斗．金屬植入物固定與修復新鮮不穩定型橈骨遠端骨折合并腕舟狀骨骨折：半年隨訪［J］．中國組織工程研究，2016，20（13）：1880－1887．

［9］諸寅，陳山林，田文，等．應用掌側小切口空心釘技術治療新鮮舟骨骨折［J］．中華創傷骨科雜志，2009，11（3）：210－212．

［13］劉波，陳山林，田光磊．背側入路經皮加壓螺釘內固定治療舟骨骨折的臨床研究［J］．中華關節外科雜志（電子版），2010，4（2）：155－160．

作者：侯建偉 謝仁國 王曉東 李玉前 單位：南通市第三人民醫院骨科