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針對巨大肝腫瘤進行的大范圍肝切除術(shù)，需要滿足正常肝臟切除時保留肝體積至少占全肝體積的25％～30％，合并有肝硬化或膽管癌時，預保留肝體積占全肝體積至少達40％［1－2］，才能保障患者的生理需要。2007年，易濱等［3－4］將門靜脈栓塞術(shù)（por－talveinembolization，PVE）應用于肝門部膽管癌需大量肝切除的患者，有效提高了手術(shù)安全性，但部分患者出現(xiàn)了預保留肝增生不全及PVE后膽漏、鋼圈移位等并發(fā)癥，導致患者無法進行二次手術(shù)。腹腔鏡輔助聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）雖然能夠使預保留肝臟快速增生［5－6］，提高了手術(shù)切除率和患者生存時間［7］，但都出現(xiàn)高達15％～22％的肝功能衰竭、20％～24％的膽漏、20％～23％的術(shù)后感染，總的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別達16％～64％和12％～23％［8－9］，導致手術(shù)風險頗高。腹腔鏡下門靜脈結(jié)扎術(shù)（laparoscopicportalveinligation，LPVL）與ALPPS相比，為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，在結(jié)扎患側(cè)門靜脈分支、阻擋血流、誘導預保留側(cè)肝葉代償性增生、促進肝功能的恢復、提高手術(shù)的可能性和安全性的同時，還可行腹腔內(nèi)探查、腫瘤活檢等，是較好的一種術(shù)前準備方法。2014年9月至2018年1月，海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院共收治了9例無法一期手術(shù)肝切除的患者，成功施行了LPVL及肝切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1．1一般資料2014年9月至2018年1月海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院收治了9例無法一期手術(shù)肝切除的患者，其中男7例、女2例；年齡39～67歲，平均（52±2．31）歲；肝門部膽管癌4例，肝內(nèi)膽管細胞癌2例，血管瘤1例，原發(fā)性肝癌2例，擬保留肝體積占全肝體積平均為26．4％。

1．2方法患者入院常規(guī)檢查后，第一步先行LPVL，第二步肝切除術(shù)。第一步：在腹腔鏡下行LPVL，術(shù)中結(jié)扎門短靜脈和門靜脈右支，術(shù)畢麻醉清醒后返回病房；第二步：手術(shù)后第8～22天擬保留肝體積占全肝體積平均為40．3％，符合開展第2次手術(shù)標準，其中8例患者行開腹右半肝切除術(shù)，1例患者行腔鏡下右半肝切除術(shù)。1．3結(jié)果9例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后有1例患者出現(xiàn)腹腔積液，后自行吸收，未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥，均順利出院。

2護理

2．1心理護理由于患者整個治療過程需進行兩次手術(shù)，LPVL后需8～22d后方可行肝葉切除術(shù)，術(shù)前準備時間較長，且患者需要承受二次手術(shù)的打擊，因此，患者易出現(xiàn)焦慮、失望、不配合等不良情緒。護理人員嘗試應用聚焦解決模式調(diào)節(jié)患者心理，使其關(guān)注點集中在生活的正向方面，并尋求最大化個體或團隊力量的幫助［10－11］，以緩解患者的不良情緒［12］，從而增強患者的治療依從性與自護能力［13］。具體實施步驟如下：（1）描述問題，通過溝通交流，讓患者表述自己的心理狀況，了解患者曾經(jīng)為了緩解不良情緒做過哪些努力、有哪些解決問題的資源，以增強患者的信心。（2）建構(gòu)具體可行的目標，和患者及家屬一起探討，深入了解患者及家屬對未來健康狀態(tài)的期望值，設立可行的健康目標。如患者術(shù)后活動，和患者共同制訂活動目標，并將目標細化，從床上坐位到床邊站立，到室內(nèi)行走，再過渡到室外行走，制訂每次活動的量、時間，從而提高患者的配合度。（3）探查例外，在患者遇到挫折或失去信心時，運用成功的案例，或患者自身的偶然成功事件和患者探討以往的“成功體驗”，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）給予反饋，肯定患者的努力，及時稱贊患者，在患者每次進步和努力達到目標后放一支花在其床頭桌，激勵患者去實現(xiàn)自己設定的目標。（5）評價進步，對患者進行整體評價，充分肯定和贊賞患者及家屬的主動解決問題的能力，肯定患者的每一次進步。本組患者經(jīng)聚焦解決護理，整個診療過程配合良好，心態(tài)平和，能正面積極地面對各種問題。

2．2飲食及營養(yǎng)的護理肝細胞的再生與營養(yǎng)有著密切的關(guān)系。患者因腫瘤的消耗、門靜脈結(jié)扎后肝功能的輕度損害、發(fā)熱、藥物、肝葉切除術(shù)后肝功能異常等可能導致食欲減退、營養(yǎng)狀況下降。根據(jù)患者的標準體質(zhì)量，按照104．7～125．6kJ／kg•d－1給患者提供能量，不足部分給予靜脈補充，使患者總體營養(yǎng)達到平衡。在LPVL后第1天給予流質(zhì)飲食，第2天給予清淡易消化的半流質(zhì)，第3天適當增加蛋白質(zhì)的攝入；肝葉切除術(shù)后無腹脹患者術(shù)后第2日開始流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食。護士與患者共同制訂合理膳食計劃，指導患者進食優(yōu)質(zhì)蛋白，與營養(yǎng)科或患者家屬聯(lián)系，根據(jù)患者的口味及飲食愛好，制作一些色、香、味及葷素搭配合理、品種多樣的新鮮飲食，注意供給平衡飲食，以增加食物的攝入，改善患者的營養(yǎng)狀況。指導患者多吃有利于肝細胞再生的食物（如魚、蝦、荔枝、烏梅等）和具有防癌、抗癌作用的保健食品（如香菇、冬菇等）；指導患者進食低脂、高維生素、高熱量、富含蛋白質(zhì)、易消化食物，以保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，加快肝葉再生的速度，促進康復。注意觀察患者的食欲情況及有無腹痛、腹脹等。本組有1例患者在肝葉切除術(shù)后第8天腹腔管拔除后，出現(xiàn)腹脹、不思飲食，分析原因是由于腹水引起，經(jīng)利尿、補充白蛋白、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等對癥處理后，2d后癥狀緩解，同時保證了營養(yǎng)的供給。本組患者在手術(shù)前后均未出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良。

2．3腹腔積液的護理腹腔積液是肝葉切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，主要是由于肝功能不全所引發(fā)的低蛋白血癥所致［14］。術(shù)前增加保肝治療，改善肝功能；術(shù)中在根治切除的同時，嚴格控制肝葉的切除量，縮短術(shù)中肝門阻斷時間，控制術(shù)中出血；術(shù)后每日做好體格檢查，及時傾聽患者有無腹脹等主訴，評估患者血液肝功生化等各項檢查結(jié)果，觀察患者引流液的顏色、性質(zhì)及量，觀察患者切口敷料情況、進食及皮膚水腫情況。本組有1例患者術(shù)后腹腔單腔管每日引流量最大達1200ml，至拔除前1d仍有1010ml，可能與患者嚴重肝硬化、右半肝切除、門脈壓力增高、門靜脈系統(tǒng)回流受阻等有關(guān)，持續(xù)予積極保肝、白蛋白及利尿治療，增加營養(yǎng)，術(shù)后第10天患者無腹脹主訴，無腹水自切口滲出。

2．4肝功能衰竭的預防護理肝功能衰竭是肝臟術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一。術(shù)前中度及以上肝硬化，切除量較大，術(shù)中大量出血、低血壓等因素，均可導致肝細胞缺氧、壞死引發(fā)肝功能衰竭［15］。本組患者8例合并有肝硬化，7例患者有乙肝病史，護理人員LPVL前了解患者肝功能的情況，乙肝病毒控制狀況，合理評估預保留肝臟的代償功能，了解結(jié)扎的部位；LPVL后定期抽血，密切觀察肝功能、血氨等指標的變化，觀察患者的面色、瞳孔顏色、神志、生活習慣有無變化，評估肝臟損傷的程度，早期發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭的前兆。有報道對肝門部膽管癌患者行PVE后5d內(nèi)肝功能異常，10d后恢復正常［16］。本研究患者行LPVL后3d肝功能部分指標出現(xiàn)異常，術(shù)后第9天各項指標基本正常。因此，在LPVL后3～5d內(nèi)囑患者多臥床休息，保證充足睡眠；避免使用對肝臟有損害的藥物，如嗎啡、巴比妥類等，慎用止痛、鎮(zhèn)靜、安眠藥等；保持大便通暢，避免便秘，減少毒素吸收及腸道內(nèi)氨的吸收致血氨升高；給予保肝支持治療，持續(xù)抗病毒治療。2次手術(shù)前嚴格控制手術(shù)指征，本組患者擬保留肝占全肝體積達40％左右后，方行肝葉切除術(shù)，術(shù)中嚴格控制出血量及手術(shù)時間。肝葉切除術(shù)后定期檢測患者的肝功能及血氨情況，觀察患者的行為及意識情況，評估剩余肝臟的功能。本研究患者平均在術(shù)后2d，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanineaminotransferase，ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartateaminotransferase，AST）達高峰，在增加保肝藥物、對乙肝患者持續(xù)抗病毒治療的同時，有效控制術(shù)后感染至關(guān)重要。術(shù)后嚴重的感染，可激發(fā)機體全身炎癥反應綜合癥的出現(xiàn)，從而加重肝功能不全導致肝功能衰竭的發(fā)生。經(jīng)積極預防及抗感染治療，本組患者均未發(fā)生術(shù)后感染，ALT和AST逐漸下降，至，術(shù)后7～11d基本恢復正常，有效預防了患者肝功能衰竭的發(fā)生。

3小結(jié)

LPVL可結(jié)扎患側(cè)門靜脈分支，誘導擬保留側(cè)肝葉代償性增生，促進肝功能的恢復，同時還可行腹腔內(nèi)探查，腫瘤活檢等，但是患者等待肝再生時間較長，易導致患者灰心、失望等嚴重的心理問題，且存在肝功能衰竭的風險。因此應用聚焦解決心理護理，采用正向贊賞以患者為中心的護理方式，可使整個診療過程患者配合良好，心態(tài)平和；通過有效的促進肝細胞增生的營養(yǎng)支持，預防肝功能衰竭的護理措施，并發(fā)癥的積極處理，保證了手術(shù)的成功進行和患者的順利出院。

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作者：張蜀豫 萬文璐 駱賀霞 崔龍久 譚蔚鋒 單位：海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院