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1頸椎X線片

1．1寰枕間距寰枕間距是限制頭頸部伸展的最主要因素，寰枕間距越大頭頸部活動度越大，但其在人群中的變異度也是很大的。中立位時寰椎后結節已與枕骨接觸時，若要伸展頭部則會造成脊柱的前凸以及喉部的前移。喉鏡檢查時的X線檢查顯示寰枕關節的伸展達到最大程度，提示它可能是造成困難喉鏡暴露的一個重要原因。喉鏡暴露聲門時需要使患者口軸線、咽軸線和喉軸線三線達到最大程度的接近，以最好的顯露聲門視野，而寰枕關節的伸展能反映三軸線的復合程度，不難想象測定X線上特定角度可能對困難氣道更有提示作用。

1．2頜－咽夾角Gupta等研究了上頜軸(平行硬腭)和咽軸(通過寰椎、樞椎最前緣的直線)的夾角與喉鏡暴露難易程度的相關性，當頜－咽夾角＞100°時，直接喉鏡的應用通常是容易的，而當此夾角＜90°時，則很難在直接喉鏡下觀察到聲門，相當于Cormack-Lehane喉鏡顯露分級Ⅲ級或Ⅳ級。

1．3舌骨、會厭軟骨、勺狀軟骨和甲狀軟骨的夾角Kamalipour等對100例進行的一項前瞻性三盲研究顯示，應用側位X線片上觀察舌骨、會厭軟骨、杓狀軟骨和甲狀軟骨等結構，應用會厭和甲狀軟骨的連線與舌骨和勺狀軟骨的連線形成的夾角，以及會厭和甲狀軟骨的連線與甲狀軟骨和勺狀軟骨的連線形成的夾角進行困難氣道的預測，敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值均達100%，明顯高于Mallampati分級(分別為26%、100%、100%和80%)。

1．4上下切牙和小角軟骨的連線夾角Naguib等對24例困難氣道進行影像學檢查，若僅以X線片上的指標來預測困難氣道，張口仰頭時側位X線片上上下切牙和小角軟骨的連線夾角可作為獨立危險因素，與困難喉鏡暴露和困難插管有顯著相關性。對于特定疾病，例如甲狀腺腫瘤患者、頸椎病患者、頸部腫物或舌下皮樣囊腫等特殊疾病，頸椎X線片檢查對于氣道情況的評估可能起到無法替代的作用。此外，X線片對特定情況下口咽腔空間的大小可起到直接的提示作用，對氣道管理也具有一定的臨床意義。

2上氣道CT及MRI

上氣道CT可提供清晰的氣道局部解剖，可應用于病理改變引起的困難氣道的術前評估。耿清勝等將CT三維重建技術引入氣道評估，通過上氣道掃描后重建獲得上氣道全方位、各層次的詳細圖像，在模擬氣管插管體位下，上氣道正中矢狀位圖像測量的口腔截面積、咽腔截面積和上氣道總面積在困難氣道和非困難氣道患者中存在顯著差異，以男性和女性正常氣道咽腔面積和上氣道總面積的95%可信區間最低值(男性分別為7．69、26．49cm2，女性分別為6.43、22．33cm2)作為預測困難氣道的標準，小于該值定義為困難氣道，預測敏感性顯著高于Wilson綜合評分。范莉瓊等的研究顯示困難氣道患者上氣道三維CT圖像的改變主要表現為伸舌時口咽腔內空腔容積(44186±12145)mm3和硬腭后緣所在冠狀位口咽腔內空腔截面積(394±171)mm2減小，非困難氣道組分別為(66155±7950)mm3和(616±73)mm2，伸舌前與伸舌時空腔容積與舌體體積的比值差值增大(困難氣道組與非困難氣道組分別為0．21和0．05)，下頜骨平面與舌骨平面垂直距離的延長［困難氣道組與非困難氣道組分別為(10．3±0．5)mm和(8．5±0．4)mm］。前兩者主要因為固有口腔相對狹小，阻擋了插管視線，而后者則提示咽下舌體的體積較大，從而導致聲門暴露困難。對于一些特定疾病及手術的病人，例如口咽部腫瘤、甲狀腺腫物、舌扁桃體肥大、氣管內腫瘤等患者，CT幾乎已成為麻醉醫生術前不可缺少的評估氣道情況的輔助檢查。此外，對于一些因頭面部畸形可能引起困難氣道的先天性疾病，三維CT影像是有效的術前評估手段，例如Nagamine等對TreacherCollins綜合征的患者應用三維CT進行術前評估，很好地顯示了患者的解剖特點，對氣管插管起到了重要的輔助作用;Salhotra等報道Lesch-Nyhan綜合征的患兒出現未預料的困難氣道，術后的CT證實患兒出現困難氣道的原因是聲門下的一個氣管憩室造成的，這也顯示了CT在診斷困難氣道病因方面的價值。MRI是呈現軟組織圖像最好的檢查方法，可發現外觀無法發現的氣道結構或周圍組織的異常，且檢查更安全，不對患者造成輻射。Goni-Zaballa等報道了1例小兒Klippel-Feil綜合征的困難氣道，在嘗試插管失敗后，應用MRI對患兒檢查，雖然由于淋巴組織肥大和舌扁桃體引起氣道結構的改變和咽腔體積的縮小，但氣道直徑仍是正常的，最終在完善的檢查后插管成功。另外，聲門水平氣道與咽后壁的距離在困難氣道和非困難氣道患者中有顯著差異，但用來預測困難氣道的發生還需要進一步的循證醫學證據。

3上氣道超聲

目前，超聲對氣道進行評估尚處于摸索階段，但在氣道管理的應用中有很大前景。超聲作為一種簡便、經濟、無創的檢查方法可用來觀察舌體、會厭、舌骨、聲帶等上氣道解剖結構。Ezri等應用超聲檢測肥胖患者聲帶水平氣管前端距離皮膚的厚度，該值在困難喉鏡暴露患者中為24～32mm(平均28mm)，在非困難喉鏡暴露患者中為15～22mm(平均17．5mm)，2組有顯著差異，對困難喉鏡暴露有良好的預測作用。Lakhal等將上氣道超聲應用于聲門下(環狀軟骨水平)直徑的測量，可達到0.33mm的精確度，對有上氣道病理情況的患者可作為無創、簡便的術前氣道評估方法，但隨年齡增長出現的生理性喉部鈣化可能會影響其在年長患者的應用。另外，相比于MRI或CT，超聲除更加經濟便捷外，還更適合應用于嬰幼兒患者，因為不需要絕對制動。在嬰幼兒患者，超聲還可以很好地輔助麻醉醫師進行氣管導管型號的選擇，減少因型號選擇錯誤而需更換氣管導管甚至造成氣道損傷的情況，使嬰幼兒的氣管插管更加安全有效。近年來，通過在舌下腺凹置入小尺寸高頻彎曲探頭，可獲得口咽部和聲門結構的清晰影像，并且清醒患者可在不使用鎮靜藥的情況下很好的耐受這一檢查，但這種舌下氣道超聲影像中各個解剖結構之間的距離和角度與困難氣道預測的關系還需要更進一步的研究。此外，超聲檢查的另一個優勢是對患者的配合要求低，這對于因病情無法配合麻醉醫師術前檢查的患者，例如急診室的患者來說無疑是很有意義的。單獨應用影像學檢查指標對困難氣道進行術前的預測評估，其敏感性和特異性可能并不全盡如人意，但將其作為病史和體格檢查外的輔助評估措施或作為綜合評估的組成部分則可大大改善預測敏感性和特異性，其重要的輔助作用是不容置疑的。

Naguib等將臨床指標、X線片和三維CT三者結合來預測困難氣道，多元判別分析選出甲頦距離、甲胸距離、Mallampati分級、C2棘突深度和角度A(以上切牙前下點為頂點，以其與牙齒的平行線和其與C6椎體前下點的連線為兩邊得到的角度)這5個指標結合得到綜合預測模型，該模型的敏感性和特異性分別為95．8%和87．5%，高于僅用甲頦距離、甲胸距離、頸圍和Mallampati分級(也由判別分析選出)建立的臨床指標模型，且預測敏感度遠高于Wilson評分和Arnè危險指標。通過外觀指標無法看到患者內部氣道結構，而影像學指標則很好的彌補了這一劣勢，兩者的結合綜合判斷了困難氣道的發生可能性，其預測效果不言而喻。在特定患者人群中，有時影像學輔助評估手段可能更具臨床意義，ASA2013氣道處理指南中明確指出此點。國內的指南也建議除一般指標外，可考慮CT、MRI等檢查作為困難氣道的評估方法。對于普通人群進行影像學檢查輔助困難氣道的預測可能有過度檢查的嫌疑，但對于有困難氣道高危因素的患者，如頸椎困難氣道，影像學檢查有時是十分必要的，否則一旦出現未預料到的困難氣道，其結局可能是災難性的。

總之，鑒于困難氣道對臨床中麻醉安全性的重要影響，術前確切的評估是必不可少的。除病史和體格檢查外，影像學技術作為困難氣道評估的輔助工具無疑有良好的發展前景，但其普遍應用尚須更多的臨床證據支持。

作者：李曉曦郭向陽徐懋單位：北京大學第三醫院麻醉科