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【摘要】醫(yī)改是指為解決看病難、看病貴問題所進行的醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、醫(yī)藥供應、公共衛(wèi)生系統改革的總稱。醫(yī)改的目標是使人人享有支付得起的基本醫(yī)療服務。醫(yī)改效果的評估標準是醫(yī)療保障覆蓋的廣泛性、醫(yī)療服務的可支付性、醫(yī)療服務的可及性與優(yōu)質性。通過與金磚國家之間的醫(yī)療指標比較，可以發(fā)現中國醫(yī)療保障總體處于中等水平，還有一定的提升空間。

【關鍵詞】國際視角；醫(yī)改效果；分析

醫(yī)改是指為解決看病難、看病貴問題所進行的醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、醫(yī)藥供應、公共衛(wèi)生系統改革的總稱。為使人人享有基本醫(yī)療服務，世界各國對醫(yī)療服務、醫(yī)療保障和藥品供應系統進行改革，以進一步解決看病難、看病貴問題，防范與化解因病致貧風險，提高國民健康水平和生活質量。本文參照國際勞工組織和世界衛(wèi)生組織的有關規(guī)定，建立醫(yī)療效果評估標準與分析框架，評估我國醫(yī)改成果，分析存在的問題與挑戰(zhàn)，為盡快建成更高質量、更高效率、更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障、醫(yī)療服務與藥品供應體系提供理論支撐。

1醫(yī)改效果評估標準

醫(yī)改的效果與醫(yī)改的目標有關。醫(yī)改本身不是目標，醫(yī)改的目標是使人人享有支付得起的基本醫(yī)療服務，有效解決看病難與看病貴問題。因此，醫(yī)改效果如何，應當有客觀的評估標準。研究認為，醫(yī)改的各項措施是否實施到位，是否取得了預期效果，應當通過三方面標準進行衡量：一是醫(yī)療保障是否覆蓋了全民，使人人享有基本醫(yī)療保障；二是醫(yī)療服務的可支付性是否得到改善，有效解決了看病貴的問題；三是醫(yī)療服務的可及性和優(yōu)質性是否得到提升，有效解決了看病難的問題。

1.1醫(yī)療保障的覆蓋范圍標準

醫(yī)療保障覆蓋范圍主要包括兩方面的含義：一是醫(yī)療保障要覆蓋全民，二是醫(yī)療保障要覆蓋適度的藥品與醫(yī)療服務項目。在覆蓋全民方面，人人享有基本醫(yī)療保障是醫(yī)改的重要目標。按照國際做法，可以通過醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的方式提供醫(yī)療保障，也可以通過公共醫(yī)療服務的形式提供醫(yī)療保障，但都必須覆蓋全民（不論國民貧富與否）。在覆蓋適度的藥品與醫(yī)療服務項目方面，需要規(guī)定適當的醫(yī)療服務待遇包。通常認為，該醫(yī)療服務待遇包應當能夠滿足維系、恢復和改善健康的需要，能夠滿足確保勞動能力和滿足個人醫(yī)療的需要。國家應當界定醫(yī)療保障待遇包，制定相應的醫(yī)療服務、藥品和設施設備目錄，以滿足所覆蓋人口的醫(yī)療需要。病患是否支付得起醫(yī)療費用，同是否參加醫(yī)療保險、醫(yī)療保險的籌資水平、醫(yī)療保險的報銷比例、醫(yī)療保險的報銷目錄有關，同是否有相應的醫(yī)療救助制度有關。因此，醫(yī)療保障是否覆蓋了全民，是否覆蓋了適度的藥品與服務項目，是衡量醫(yī)改成效的重要標志。

1.2醫(yī)療服務的可支付性標準

醫(yī)療服務的可支付性，或稱為醫(yī)療服務的可負擔性，是指當家庭需要得到醫(yī)療服務時在經濟上能夠負擔得起，或者說不應當因為經濟問題而得不到相應的醫(yī)療服務。醫(yī)療服務的可支付性有四方面的含義：一是在支付高額醫(yī)療費用時不存在經濟障礙；二是制定的醫(yī)療保險繳費水平家庭可負擔；三是家庭負擔的衛(wèi)生支出沒有超過家庭可支配收入的40%，進而沒有發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的風險；四是沒有發(fā)生因病致貧和因病返貧的風險。因此，國民能否看得起病，是衡量醫(yī)改成效的重要方面。

1.3醫(yī)療服務的可及性與優(yōu)質性標準

醫(yī)療服務的可及性與優(yōu)質性，是指醫(yī)療服務所需的醫(yī)護人員、醫(yī)療設施、產品設備具備便捷性、充分性、合格性。醫(yī)療服務可及性指標反映了醫(yī)療服務供給的可利用性。醫(yī)療服務的優(yōu)質性反映了醫(yī)療服務的高質量與高效率。研究認為，要實現人人享有基本醫(yī)療保障，不僅要解決醫(yī)療費用的補償問題，還要有便捷、充分的醫(yī)療服務供給。如果醫(yī)療衛(wèi)生人員不足，藥品供給不足，醫(yī)療保障水平將大打折扣。同時，還必須重視提高醫(yī)療服務質量，切實提高治愈率，減少誤診率，保障患者的生命安全。因此，是否為病患提供便捷充分和優(yōu)質高效的醫(yī)療服務供給，是衡量醫(yī)改成效的重要內容。

2醫(yī)改效果評估指標

如果僅僅度量多少人口被法定醫(yī)療保障制度覆蓋，并不能反應出實際利用醫(yī)療服務的情形。因此，需要用一組指標反應醫(yī)療保障的實際覆蓋情況。同衡量醫(yī)療成效的三方面標準相聯系，應當建立相應的評估指標。同醫(yī)療保障覆蓋范圍相聯系，應當建立醫(yī)療保障缺口率指標；同醫(yī)療服務的可支付性相聯系，應當建立家庭醫(yī)療費用自負率與醫(yī)療籌資缺口率指標；同醫(yī)療服務可及性與優(yōu)質性相聯系，應當建立醫(yī)護專業(yè)人員缺口率與萬名出生嬰兒死亡率指標。

2.1醫(yī)療保障的覆蓋范圍指標——法定醫(yī)療保障缺口率法定醫(yī)療保障缺口率，是指未被法定醫(yī)療保障覆蓋的人數占總人口的比率。該指標是體現社會保障權與健康權的替代性指標。醫(yī)療保障未覆蓋人數包括未參加醫(yī)療保險或未享有政府提供的免費醫(yī)療的人員。該指標數值越大，表明未被醫(yī)療保障覆蓋的人數越多，表明醫(yī)療服務的可支付性越差。

2.2醫(yī)療服務的可支付性指標——醫(yī)療費用自負率與醫(yī)療籌資缺口率醫(yī)療費用自負率，是指家庭自己負擔的醫(yī)療費用占家庭發(fā)生的總醫(yī)療費用的比率。該指標反映了對病患提供資金保障水平的高低。該指標表示病患在治療期間，自己支付用來購買醫(yī)療產品與服務的費用占總醫(yī)療費用的比率。該比率越高，表明病患自己自負的醫(yī)療費用越多，表明醫(yī)療保障水平越低。醫(yī)療籌資缺口率，是指因醫(yī)療籌資不足帶來的就醫(yī)缺口，因而出現不及時不充分就醫(yī)問題。該指標是反映醫(yī)療保障水平的替代性指標。根據2014年世界衛(wèi)生組織對非脆弱性國家（脆弱性國家是指比較不發(fā)達國家，非脆弱性國家指發(fā)達國家，下同）人均醫(yī)療籌資的中位數估計，能夠及時充分就醫(yī)的醫(yī)療籌資門檻為每人每年239美元。該指標數值越大，表明籌資缺口越大，進而表明保障的水平越差。例如，一個國家的人均醫(yī)療籌資是該門檻的50%，就認為由于籌資不足導致50%的人口沒有能夠及時充分就醫(yī)。醫(yī)療籌資保障缺口將反映在個人負擔醫(yī)療費用的水平上，較高的醫(yī)療費用自負率可能源于較大的醫(yī)療籌資缺口，進而表明現有的醫(yī)療保障體系不能提供充分的籌資保障。

2.3醫(yī)療服務的可及性與優(yōu)質性指標——醫(yī)護人員缺口率與出生嬰兒死亡率醫(yī)護專業(yè)人員缺口率，是指因醫(yī)護人員匱乏導致未能及時充分就醫(yī)的人數占總人口的比率。為了對醫(yī)護專業(yè)人員資源的可及性進行估計，使用了反映一個國家醫(yī)護人員密度與非脆弱性國家醫(yī)護人員人口密度差距的替代性指標。非脆弱性國家醫(yī)護人員人口密度指標為判別其他國家醫(yī)療服務可及性的基準指標。根據世界衛(wèi)生組織2011年數據，包括醫(yī)生、護士、助產士在內的非脆弱性國家醫(yī)護人員密度為41.1人/萬人。出生嬰兒死亡率，是指嬰兒出生后不滿周歲死亡人數同出生人數的比率。一般以年度為計算單位，以萬分比表示。在嬰兒死亡率較高的地方，可用百分比表示。出生嬰兒死亡率是反映一個國家和民族的居民健康水平、社會經濟發(fā)展水平、婦幼保健工作水平、醫(yī)療服務水平的重要指標。

3基于國際視角醫(yī)改效果實證分析

以金磚國家為樣本，分城鄉(xiāng)列明相關數據，就法定醫(yī)保覆蓋范圍缺口率、醫(yī)療費用自負率、醫(yī)療籌資缺口率、醫(yī)護專業(yè)人員缺口率、出生嬰兒死亡率等指標與我國進行對比分析，肯定成效，發(fā)現差距，以不斷提高醫(yī)改水平。

3.1法定醫(yī)保覆蓋范圍缺口率法定醫(yī)保覆蓋范圍缺口率是反向指標，指標數據越小，說明醫(yī)療保障覆蓋的水平越高。反之，法定醫(yī)保覆蓋范圍缺口率越大，說明仍然有較多的人口沒有被法定醫(yī)療保障覆蓋。根據國際勞工組織數據庫數據，在五個金磚國家中，中國法定醫(yī)保覆蓋范圍缺口率為3.1%，高于巴西與南非，低于俄羅斯與印度，處于中間水平。中國城市的法定醫(yī)保覆蓋范圍缺口率為1%，農村的法定醫(yī)保覆蓋范圍缺口率為5.1%，說明中國在城鄉(xiāng)法定醫(yī)保覆蓋范圍上存在一定差距，需要采取措施加以應對。

3.2醫(yī)療費用自負率醫(yī)療費用自負率是反向指標，總體認為醫(yī)療費用自負率越低，醫(yī)療保障水平越高；反之，醫(yī)療費用自負率越高，表明醫(yī)療保障水平越低。根據國際勞工組織數據庫，在五個金磚國家中，中國醫(yī)療費用自負率為35.3%，高于巴西、南非和俄羅斯，低于印度，處于中間偏下水平。這表明中國在適當降低醫(yī)療費用自負率方面要有較大空間，需要采取措施加以應對。

3.3醫(yī)療籌資缺口率醫(yī)療籌資缺口率是反向指標，如果醫(yī)療籌資缺口率低，表明醫(yī)療保障水平高；反之，如果醫(yī)療籌資缺口率高，表明保障水平低。根據國際勞工組織數據庫，在五個金磚國家中，中國醫(yī)療籌資缺口率為24.1%，高于巴西與南非，低于印度（俄羅斯的數據不可獲取），處于中間偏下水平。這表明中國在醫(yī)療籌資方面還存在一定缺口，需要拓寬籌資渠道，提高資金使用效率，逐步縮小籌資缺口。

3.4醫(yī)護專業(yè)人員缺口率醫(yī)護專業(yè)人員缺口率是反向指標，如果醫(yī)護專業(yè)人員缺口率越低，表明醫(yī)療保障水平越高；反之，如果醫(yī)護專業(yè)人員缺口率越高，表明醫(yī)療保障水平越低。根據國際勞工組織數據庫，在五個金磚國家中，中國醫(yī)護專業(yè)人員缺口率為29%，高于巴西、南非和俄羅斯，低于印度，處于中間偏下水平。這表明，中國在醫(yī)護專業(yè)人員供給方面還存在一定差距，需要采取措施加以應對。

3.5出生嬰兒死亡率出生嬰兒死亡率是反向指標，如果出生嬰兒死亡率越低，表明醫(yī)療保障水平越高；反之，如果出生嬰兒死亡率越高，表明醫(yī)療保障水平越低。根據國際勞工組織數據庫，在五個金磚國家中，中國每萬名出生嬰兒死亡人數為3.7人，高于俄羅斯，低于印度、巴西和南非，處于中間偏上水平。這表明中國在控制出生嬰兒死亡率方面取得一定成效，但仍然有繼續(xù)提升的空間。

4有關建議

4.1加強覆蓋全民的醫(yī)療保障體系建設要實現醫(yī)療保障的全民覆蓋、全項目覆蓋、全生命周期覆蓋，需要做好與抑制醫(yī)療費用過快增長有關的醫(yī)保付費改革、醫(yī)保智能監(jiān)控、規(guī)范藥品流通等工作。

4.2堅持以社會醫(yī)療保險為主的籌資模式要確保病患不遭受災難性衛(wèi)生支出和因病致貧風險，需要采用社會保險方式，通過向社會保險基金繳費，使健康人與病患之間共擔疾病風險，實現醫(yī)療費用統籌支付和預算管理，進而減少病患直接支付的醫(yī)療費用。

4.3切實搞好醫(yī)療服務供給側改革要優(yōu)化城鄉(xiāng)、地區(qū)之間的醫(yī)療資源配置，全面加強醫(yī)療服務質量管理，建立健全激勵約束機制，充分調動醫(yī)護人員的積極性，確保醫(yī)療設施設備與醫(yī)護人員的有效供給，確保治療規(guī)范，療效提升。

作者：褚福靈 單位：中央財經大學社會保障研究中心