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[關鍵詞]頦下動脈島狀瓣;帶蒂組織瓣;穿支皮瓣;血管化淋巴結皮瓣

1990年,Martin等首次用法語報道了頦下動脈島狀瓣(submentalarteryislandflap,SMAIF)在頭頸部缺損修復中的應用;1993年,該團隊又以英語報道了其解剖學基礎研究、切取方法和技巧以及臨床應用情況;1995年,SMAIF被吳耀煌等率先引入國內〔1-2〕。經過20余年的發展,SMAIF已成為修復頭面部腫瘤術后或創傷缺損、畸形的常用皮瓣。本文擬從SMAIF的解剖、應用形式、手術適應證和禁忌證、制備技術、優勢與不足、應用前景等方面展開詳細闡述。

1SMAIF的解剖

1.1頦下動脈

SMAIF是面動脈分支頦下動脈(submentalartery,SMA)供血的軸型皮瓣。SMA在面動脈到達頜下腺之前發出,發出后沿頜下腺表面、頜下腺與下頜骨下緣之間或頜下腺內穿行,行走于下頜舌骨肌表面,終止于中線處二腹肌前腹的深面或淺面〔2-4〕。SMA的發出部位、直徑及與鄰近結構之間的位置關系等研究較多;以Magden等〔3〕的研究為例,SMA發出點距面動脈發出點的平均距離為27.5mm(19~41mm),發出點平均直徑約為1.7mm(1.0~2.3),發出點距下頜骨下緣的平均距離為5mm(1.5~12.0mm),發出點距下頜角的平均距離為23.8mm(1.5~39.0mm),SMA平均長度為58.9mm(35.0~108.0mm)。SMA還存在直接起源于頸外動脈、緊挨面動脈起始部發出、與舌動脈共干等變異〔2-4〕。沿途發出分支至頜下腺、頜下和頦下淋巴結、舌下腺、下頜舌骨肌、二腹肌、下頜骨骨膜和下唇等部位,以及穿出頸闊肌至皮膚的穿支;兩側分支在中線處有豐富的吻合,一側動脈可灌注對側動脈灌注區域〔2-4〕。研究發現,雙側上、下唇動脈之間,雙側鼻外側動脈之間、面動脈分支與顳淺動脈分支以及面動脈終末支與眼動脈終末支之間存在豐富的吻合,結扎一側面動脈近心端并不明顯降低該側血管壓,這是利用面動脈遠心端逆行血流供血制備逆行SMAIF的解剖學基礎〔5-6〕。Kim等〔5〕研究發現,在二腹肌前腹的前緣或后緣恒定發出1~2條較粗的肌間隔穿支;黃龍等〔7〕還發現常存在1支穿越二腹肌的肌皮穿支;解剖SMA穿支可制備頦下動脈穿支皮瓣(submentalarteryperforatorflap,SMAPF)。

1.2回流靜脈

開始認為,SMAIF由與SMA伴行的1~2支頦下靜脈(submentalvein,SMV)回流〔2〕。后來認識到SMAIF存在2組回流靜脈〔3,5〕。一組由與SMA緊密伴行的細小靜脈回流,可為1~2支,匯入面前靜脈;另一組為位于SMA下方、與SMA間隔一定距離的淺靜脈即最初認識的SMV位置不恒定,管徑較粗,向前可匯入頸前靜脈,向后可匯入面前靜脈或面總靜脈;2組回流靜脈之間存在多條交通支。逆行SMAIF通過面靜脈遠心端與其他靜脈的交通支回流,研究發現,面靜脈始于內眥靜脈,位于面動脈的后外方,兩者之間的距離不恒定,在口角處最遠;面靜脈與眼靜脈屬支、面橫靜脈、眶下靜脈以及面深部翼靜脈叢等之間有豐富的吻合支,面靜脈瓣少而薄弱,血液可以逆流,建立“SMV→面靜脈→面靜脈與其他靜脈之間的吻合”為蒂的逆行回流具有可行性〔5-6,8〕。初期研究認為,回流靜脈雖然與頸外靜脈存在交通支,但主要通過面前靜脈和面總靜脈,然后匯入頸內靜脈系統〔2-3〕。Lin等〔9〕通過回顧性研究發現,有27.1%的患者僅回流至頸外靜脈系統(包括向前匯入頸前靜脈或向后匯入頸外靜脈)而不直接回流至頸內靜脈,進而將這類SMV分為V型、N型和H型。

1.3鄰近結構

在頦下區,表淺結構包括皮膚、皮下脂肪組織和頸闊肌,深面有頜下腺、頜下和頦下淋巴脂肪組織、二腹肌前腹和下頜舌骨肌等結構,上方為下頜骨體部〔10〕。此外,該區域內2根重要運動神經:走形于頜下腺表面的頸深筋膜淺層面神經下頜緣支和SMA深面支配下頜舌骨肌運動的下頜舌骨肌神經〔3〕。研究發現,面神經下頜緣支跨過面動、靜脈淺面,而面神經頰支跨過面靜脈淺面、于面動脈的深面進入面部表情肌,在制備逆行SMAIF時,需注意識別、分離并保護好面神經〔8〕。皮瓣區的感覺由頸叢的頸皮神經升支支配,該神經于胸鎖乳突肌后緣處發出后,穿頸深筋膜淺層淺出,行走于頸淺筋膜內,呈放射狀分布于頦下和頸前區皮膚〔11〕。2SMAIF的分類和技術改進SMAIF的臨床應用日趨成熟,目前可以根據臨床需要,切取不同的組織,形成不同類型的組織瓣,其制備技術等也得以持續改進。

2.1根據攜帶的組織進行分類

2.1.1筋膜皮瓣SMAIF常作為含頦下區皮膚、皮下組織和頸闊肌等結構的筋膜皮瓣使用。由于該皮瓣含頸闊肌,有學者認為屬于肌皮瓣;但頸闊肌位于頸淺筋膜內,且極薄,多歸類為筋膜皮瓣〔2〕。由于SMA大多終止于二腹肌前腹深面,去除二腹肌常影響皮瓣血供,導致較高的局部壞死率,隨著對二腹肌處血管穿支認識的深入,在去除二腹肌時注意保留SMA穿支,保證了皮瓣血供〔7,12〕。2.1.2肌皮瓣隨著對SMA解剖認識的深入,逐步認識到保留二腹肌前腹的肌皮瓣可以更好的保證皮瓣的血供,提高成活率〔4〕。此外,臨床還可制備含二腹肌前腹和部分下頜舌骨肌的厚肌皮瓣以提供更多的軟組織修復量〔1-2,13〕。2.1.3骨筋膜(肌)皮瓣保留SMA的下頜骨骨膜支,可以攜帶部分下頜骨底端骨質,形成復合的骨筋膜皮瓣、骨肌皮瓣或骨肌瓣等,修復對側下頜骨、上頜骨和顴骨等部位的缺損〔2,14〕。在此皮瓣制備過程中,需注意避免損傷下牙槽神經〔1-2,13〕。2.1.4單純皮瓣為避免頸闊肌等組織導致皮瓣臃腫,通過解剖二腹肌前腹處發出的SMA皮膚穿支,以SMA皮膚穿支為中心、去除頸闊肌,制備僅含皮膚和皮下組織的單純皮瓣〔15〕。2.1.5頦下血管化淋巴結皮瓣應用血管化淋巴結皮瓣治療淋巴水腫展現出良好前景。由于頦下區淋巴脂肪組織較為豐富(淋巴結數目平均為3枚)、淋巴結主要沿SMA主干及其穿支分布、上級血管面動靜脈管徑粗大、便于血管吻合、切口隱蔽不遺留供區淋巴水腫等優點,頦下血管化淋巴結皮瓣(vascularizedsubmentallymphnodeflap,VSL-NF)在上下肢淋巴水腫治療中展現較為確切的療效,應用日漸興盛〔16-17〕。根據臨床需要和術者的技術水平,VSLNF可制備成皮瓣、筋膜皮瓣或肌皮瓣等多種不同的形式〔16-17〕。為便于VSLNF皮瓣的制取,Nonomura等〔18〕通過尸體解剖研究將該區域淋巴結分為頜下腺表面、深部和頦下三類,并推薦經頜下腺解剖方法,以辨認和保護淋巴結的血供。2.1.6感覺瓣皮瓣區的感覺由頸叢的頸皮神經升支支配,該支神經包括在皮瓣內,可制備成帶有感覺神經的皮瓣〔11〕,但是目前筆者尚未見臨床報道病例。

2.2根據血供來源分類

2.2.1帶蒂組織瓣SMAIF主要作為帶蒂組織瓣使用,既可制備成順行組織瓣,也可制備成逆行組織瓣。由于血管蒂長所限,順行SMAIF僅能用于修復面部中下2/3或口內等區域的缺損〔3-4,9〕逆行SMAIF可延長血管蒂約5cm,血供可靠〔5,8〕制備時需注意避免損傷面神經分支,旋轉點常選擇口角或口角以下平面〔8〕。2.2.2游離組織瓣SMAIF雖然極少被制備成游離組織瓣,但面動靜脈血管恒定、管徑較粗,可以面動靜脈為吻合血管制備成游離組織瓣修復較遠隔部位的缺損〔2〕。2.2.3雜交組織瓣由于潛在靜脈瓣或回流靜脈變異的存在,逆行SMAIF受到一定限制。Hayden等〔19〕創新提出以SMA為動脈蒂而將SMV或回流的上一級靜脈與鄰近靜脈行血管吻合,形成帶蒂動脈和游離靜脈的雜交形式,可延長血管蒂約5cm并命名為雜交組織瓣。由于面神經頰支跨過面靜脈而不跨過面動脈這一解剖學特點,可采用該技術進一步向上游離面動脈,而將面靜脈與缺損處靜脈吻合形成逆行雜交組織瓣,進一步延長血管蒂〔8〕。2.2.4穿支皮瓣通過游離解剖SMA穿支,制備不含二腹肌前腹的SMAPF,可進一步提高皮瓣區淋巴結清掃的徹底性,并大大降低皮瓣臃腫,改善美容效果〔7,12〕。還可去除頸闊肌以削薄皮瓣,用于修復面部等表淺部位的缺損〔15〕。

2.3其他改進技術

2.3.1折疊Ramkumar等〔20〕將SMAIF折疊并去除折疊處表皮,修復面頰等部位的洞穿性缺損,取得了良好的修復效果。2.3.2雙蒂為增加皮瓣血液灌注,提高手術成功率,可以制備雙側SMA供血的SMAIF,其在全上唇重建中取得成功〔21〕。但雙側血管蒂會降低皮瓣的活動度〔13,21〕。2.3.3去除表皮Rahpeyma等〔22〕認為去除SMAIF中含有毛發的表皮層可有效解決男性毛發的不利影響。其他去除毛發的方法包括放療、二次手術和激光脫毛等〔13,22〕。2.3.4預擴張技術通過皮瓣預擴張技術可有效增加修復面積,即一期在頦下區放置皮膚擴張器,經過約3個月預成形后,二期切取擴張的SMAIF可修復較大面積缺損〔23〕。2.3.5聯合其他組織瓣和新技術對于較大缺損并同時需要表面或襯里修復時,單純SMAIF難以達到修復要求,此時可考慮聯合其他局部或游離組織瓣修復。如聯合鼻唇溝皮瓣修復全上唇缺損〔24〕、聯合髂骨游離瓣修復上頜骨缺損〔25〕等。此外,隨著修復材料和數字化技術的發展,聯合各種修復材料〔24,26〕或3D打印技術〔27〕,可為修復大面積或顱底等復雜缺損提供便利。3手術適應證和禁忌證隨著皮瓣制備技術的提高,SMAIF的手術適應證也不斷得以發展,目前已廣泛用于修復顏面部、口腔等部位腫瘤術后或創傷缺損。此外,也可應用于下咽部黏膜缺損〔28-29〕、咽瘺〔30〕、顴弓〔31〕和眶部〔32〕的含骨組織缺損以及顱底等復雜部位缺損〔27,33〕的修復重建;還可作為填充物修復面部發育不良等畸形〔26〕;VSLNF可治療上肢或下肢等部位淋巴水腫〔16-17〕。該皮瓣可作為高齡、高麻醉風險評分等不適宜選用游離皮瓣患者的替代方案〔34〕。出于血供和腫瘤安全性等考慮,SMAIF不適用于有頦下和(或)頜下淋巴結轉移、既往行放射治療和頦下區創傷史(尤其是燒傷史)等患者〔1,13〕;但隨著對皮瓣解剖學認識的深入以及患者的個體差異,經過嚴格篩選和特殊處理,部分患者仍可能運用SMAIF,已非絕對禁忌〔35-36〕。

4皮瓣制備技巧和術后并發癥

4.1術前準備和切口設計

除常規檢查外,SMAIF術前需明確皮瓣區有無淋巴結轉移,還可明確并標記SMA走形和穿支分布,提高手術的安全性〔13,15〕。SMAIF的上切口可設計在下頜骨下緣〔2〕;為避免損傷面神經下頜緣支、隱藏切口瘢痕并避免縫合后下唇被牽拉外翻,有學者建議將上切口適當下移〔5〕。皮瓣的切取范圍和下切口線依據缺損的大小來明確,一般以中線或皮膚穿支為中心點設計并稍偏向血管蒂側〔7〕。SMAIF的邊界可從一側下頜角至另一側下頜角,長度最大可達18cm〔11〕。上下距離不超過6~8cm時,一般可通過潛行游離后直接拉攏縫合,設計時可通過抓捏實驗進行預估〔11〕。

4.2皮瓣制備以順行SMAIF為例〔2〕:

一般先沿皮瓣下界和血管蒂對側切口線切開皮膚、皮下組織至頸闊肌深面;沿對側頸闊肌深面、下頜舌骨肌及二腹肌表面分離至同側在下頜舌骨肌表面,切斷二腹肌中間腱,將同側二腹肌前腹、頜下腺、區域內淋巴結組織等包括在皮瓣內,找到SMA和SMV后,必要時適當調整并切開上切口線,將皮瓣和附屬組織一同分離至面動靜脈根部,過程中結扎面動靜脈遠心端;然后直視下避開并保護SMA和SMV,清除頜下腺及區域淋巴結等組織。對于需要較多組織量修復的缺損并更好保護血供,可以將深面的下頜舌骨肌和對側的二腹肌等結構包含在皮瓣內〔4,13〕。制備含下頜骨的皮瓣時,需要保留穿入下頜骨的骨膜支,切除下頜骨底端骨質,避免損傷下牙槽神經〔14〕。制作SMAPF時,在二腹肌前腹周圍找到皮膚穿支,以穿支為中心點重新設計皮瓣,可以保留或去除頸闊肌〔7,12,15〕。制作逆行皮瓣時,根據蒂長需要解剖面動靜脈遠心端,結扎并切斷面動靜脈的近心端〔5,8〕。在分離皮瓣上界和制作逆行SMAIF時,需注意保護面神經下頜緣支。

4.3術后管理和并發癥處理

SMAIF不論作為順行瓣、逆行瓣、游離瓣還是雜交瓣使用,均需遵從游離血管化組織瓣處理常規,如頭部制動、偏向血管蒂側、避免血管蒂牽拉或壓迫,減少皮瓣張力,必要時加用肝素、低分子右旋糖酐等抗凝藥物,嚴密監測皮瓣成活情況,早期發現并處理血管危象〔13〕。常見并發癥包括皮瓣壞死、供區或受區血腫、感染、供區傷口裂開、鄰近神經如面神經下頜緣支和下頜舌骨肌神經損傷、區域淋巴結清掃不徹底等〔13〕。其中皮瓣壞死大多為部分壞死,全部壞死者少見;隨著對神經和皮瓣穿支解剖認識的深入,神經損傷和淋巴結清掃不徹底等發生率已大幅下降〔7〕。

5優勢和不足

SMAIF展現出諸多優勢:手術便捷、大多不需血管吻合、手術安全性高;與顏面部顏色較為一致、部分男性患者還可提供毛發,可達到較為滿意的美容效果;設計靈活,可根據臨床需要制作合適大小、厚薄、類型的組織瓣修復多種骨和軟組織缺損,還可聯合其他組織瓣或材料修復更為復雜的缺損;所取皮瓣寬度在6~8cm以內時多可直接或皮下潛行游離后拉攏縫合,切口位于頦下、瘢痕較為隱蔽,常無需另做切口即可完成頸淋巴結清掃術;皮瓣的血供和回流靜脈較為恒定,尤其適用于高齡、營養狀態較差、麻醉風險評分高以及部分頸部有放療史等發生游離組織瓣血管危象的高危患者〔1-2,13〕。與常用的前臂、股前外等游離皮瓣相比〔33,37-39〕,帶蒂的SMAIF展現出手術時間更短、手術損傷和術中出血量更少、術后恢復更快、治療花費更省、受區并發癥更低、修復效果更為滿意等優勢;且并未增加復發等風險。SMAIF也存在一些問題和不足:頦下血管尤其是SMV的解剖存在一定的變異〔9〕,需要熟悉解剖學差異、術中保證血管的完整性,提高皮瓣成活率;部分學者認為,SMAIF修復口腔癌等患者后復發、頸部轉移率高,需謹慎選用〔40〕。此外,頭頸部癌患者常合并有頦下區淋巴結轉移,該區淋巴結轉移曾被認為是SMAIF的禁忌證〔34〕。可通過前哨淋巴結活檢盡量避免轉入合并淋巴結轉移的皮瓣〔41〕。有學者應用穿支皮瓣的理念,去除頸闊肌等結構或完整清掃該區淋巴脂肪組織等手段,發現使用伴有淋巴結轉移的SMAIF也未增加復發風險〔35-36〕。部分男性患者皮瓣區胡須濃密,采用去除表皮、激光脫毛等手段可避免毛發影響〔13,22〕。順行帶蒂SMAIF的血管蒂長度有限,不能用于修復面中部、額部等遠隔部位的缺損;逆行SMAIF、將血管蒂部向血管主干解剖游離、Y-V推進、制備雜交瓣或游離瓣等方法均可有效延長血管蒂長度〔42〕。傳統SMAIF常含有二腹肌等結構,較為臃腫,可通過去除二腹肌前腹、淋巴脂肪甚至頸闊肌組織,制備成纖薄的SMAPF〔12,15〕。

6結語

SMAIF優勢明顯,常可達到游離組織瓣相似甚至更優的修復效果;對于顯微外科技術不成熟的單位和一般狀況較差如高齡患者,可作為優先修復手段〔1,13,34〕。近年來,隨著解剖學研究、材料和數字化技術的發展,SMAIF的制備技術進一步提高,手術適應證進一步拓寬。如SMAPF的制備更為精細,進一步提升了腫瘤安全性和美容效果〔7,12,15〕;VSLNF為淋巴水腫患者提供了新的治療方式〔16-17〕;3D數字化設計以及聯合應用新的修復材料和其他組織瓣為復雜缺損修復提供了新的解決方案〔24,27〕。此外,還可利用SMAIF與頸面部色差小這一優勢,嘗試SMAIF尤其是SMAPF修復面頰部洞穿性或咽食管伴頸部皮膚等缺損的表面部分,聯合其他手段修復深部缺損,保證術后的美容效果。

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作者：陳健 江亮 朱又華 單位：湖北省腫瘤醫院頭頸外科