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摘要:目的：通過(guò)研究顱底頸靜脈孔及其周圍結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)參數(shù)，為國(guó)人顱底應(yīng)用解剖學(xué)和骨學(xué)體質(zhì)調(diào)查積累資料，為顱底外科突破手術(shù)禁區(qū)提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。方法：選取100例成人骨性顱底標(biāo)本，測(cè)量了骨性顱底頸靜脈孔的前后徑、內(nèi)外徑及頸靜脈窩的深度，頸靜脈孔與鄰近結(jié)構(gòu)之間的距離，以及枕髁的長(zhǎng)度、寬度及枕髁與周圍結(jié)構(gòu)之間的距離。結(jié)果：頸靜脈孔的前后徑左側(cè)為（7．90±2．01）mm，右側(cè)為（8．80±1．63）mm；內(nèi)外徑左側(cè)為（13．9±2．44）mm，右側(cè)（14．47±2．52）mm。頸靜脈窩深度左側(cè)（12．28±2．41）mm，右側(cè)（13．79±3．67）mm。乳突尖與頸靜脈孔的外側(cè)緣的距離左側(cè)為（23．47±2．65）mm，右側(cè)為（22．84±2．88）mm；莖乳孔與頸靜脈孔外緣的間距左側(cè)為（7．44±1．36）mm，右側(cè)為（6．78±1．61）mm。頸靜脈孔內(nèi)側(cè)緣至舌下神經(jīng)管內(nèi)口外側(cè)緣的距離左側(cè)為（9．09±0．76）mm，右側(cè)為（9．86±1．25）mm；枕髁前端距舌下神經(jīng)管外口前緣間距左側(cè)（14．46±1．23）mm、右側(cè)（11．41±1．91）mm；枕髁后端距舌下神經(jīng)管外口后緣間距左側(cè)（11．09±2．75）mm，右側(cè)（14．39±1．85）mm。結(jié)論：在頸靜脈孔區(qū)腫瘤遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)中，磨除孔外側(cè)與乳突間骨質(zhì)時(shí)，自乳突尖約16mm處注意保護(hù)自莖乳孔出顱的面神經(jīng)；在內(nèi)側(cè)入路手術(shù)中可磨除枕髁前半部不超過(guò)11mm；枕髁磨除的厚度不超過(guò)10mm，以防在磨除枕髁?xí)r傷及橫過(guò)髁中部深面的舌下神經(jīng)。在切除頸靜脈孔前緣或前上緣的腫瘤采用經(jīng)口咽入路時(shí)磨除頸靜脈結(jié)節(jié)的厚度在8mm以內(nèi)可防止傷及舌下神經(jīng)。

關(guān)鍵詞:顱底；頸靜脈孔；枕髁；手術(shù)入路

1材料和方法

選取100例（200側(cè)）成人骨性顱底標(biāo)本，性別不詳。使用游標(biāo)卡尺和圓規(guī)測(cè)量頸靜脈孔的前后徑、內(nèi)外徑及頸靜脈窩的深度，頸靜脈孔外側(cè)緣距乳突尖、莖突根部及莖乳孔的距離，頸靜脈孔外側(cè)緣中部至內(nèi)耳門底部下緣的距離，頸靜脈孔前緣距頸動(dòng)脈管外口后緣距離，頸靜脈孔內(nèi)側(cè)緣至舌下神經(jīng)管內(nèi)口外側(cè)緣距離，頸靜脈結(jié)節(jié)頂部距舌下神經(jīng)管內(nèi)口的距離；測(cè)量枕髁長(zhǎng)度，枕髁中點(diǎn)（最寬處）寬度，枕髁中點(diǎn)外側(cè)緣距舌下神經(jīng)管外口距離，枕髁中點(diǎn)內(nèi)側(cè)緣距舌下神經(jīng)管內(nèi)口下緣距離，枕髁前端距舌下神經(jīng)管外口前緣的距離，枕髁后端距舌下神經(jīng)管外口后緣的距離。所得數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS17．0軟件進(jìn)行處理，用x－±s表示，配對(duì)t檢驗(yàn)比較兩側(cè)數(shù)據(jù)之差異。

2結(jié)果

2．1頸靜脈孔的大小和解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)頸靜脈孔的前后徑、內(nèi)外徑及頸靜脈窩的深度的測(cè)量數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表1，結(jié)果顯示，左、右兩側(cè)頸靜脈孔的內(nèi)外徑之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸靜脈孔前后徑左側(cè)明顯小于右側(cè)，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。右側(cè)頸靜脈窩深度較左側(cè)更深，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。通過(guò)觀察和數(shù)據(jù)處理、比較顯示，兩側(cè)靜脈孔有骨間橋占46％，其中14％為連續(xù)型骨間橋，其余32％為非連續(xù)型骨間橋；頸靜脈孔內(nèi)外徑右側(cè)比左側(cè)大者占60％，左側(cè)比右側(cè)大者為39％；兩側(cè)內(nèi)外徑相同的僅為1例，占1％。頸靜脈孔前后徑右側(cè)比左側(cè)大者占69％，左側(cè)比右側(cè)大者為31％。左側(cè)頸靜脈窩有頂者為48％，無(wú)頂者為52％；右側(cè)頸靜脈窩有頂者為56％，無(wú)頂者為44％。

2．2頸靜脈孔與鄰近結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系從顱底外面觀察，頸靜脈孔的前方為頸動(dòng)脈管外口、后外方為顳骨的乳突、外側(cè)為莖突，莖突根部的后外方有莖乳孔。頸靜脈孔與乳突尖、莖突根部、莖乳孔、頸動(dòng)脈管外口后緣的距離見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，頸靜脈孔的外側(cè)緣至莖突根部、莖乳孔的距離，左側(cè)均大于右側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05，P＜0．01）。從顱底內(nèi)面觀察，內(nèi)耳門位于頸靜脈孔的前上方，舌下神經(jīng)管內(nèi)口位于其內(nèi)側(cè)，頸靜脈孔與內(nèi)耳門和舌下神經(jīng)管之間的解剖關(guān)系各組數(shù)據(jù)中僅左側(cè)頸靜脈孔內(nèi)側(cè)緣至舌下神經(jīng)管內(nèi)口外側(cè)緣的距離明顯小于右側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），其余左、右兩側(cè)之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．3枕髁與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系枕髁位于顱底外面、頸靜脈孔內(nèi)側(cè)、枕骨大孔前外方，為一呈腎形突起。髁后端外側(cè)常有導(dǎo)靜脈孔。測(cè)量了枕髁的前后徑、中點(diǎn)處寬度、枕髁中點(diǎn)外側(cè)緣與舌下神經(jīng)管外口的距離、髁中點(diǎn)內(nèi)側(cè)緣與舌下神經(jīng)管內(nèi)口下緣的距離、枕髁前端與舌下神經(jīng)管外口前緣距離、枕髁后端與舌下神經(jīng)管外口后緣距離。結(jié)果顯示，枕髁前端與舌下神經(jīng)管外口前緣的距離左側(cè)明顯大于右側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），而枕髁后端與舌下神經(jīng)管外口后緣的距離左側(cè)明顯小于右側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

3討論

顱后窩由于其位置深，結(jié)構(gòu)致密，各結(jié)構(gòu)之間的解剖關(guān)系復(fù)雜，因此顱后窩區(qū)域手術(shù)一直是臨床上難以突破的禁區(qū)。在顱底外面可見(jiàn)顳骨巖部的后外側(cè)有頸動(dòng)脈管外口。頸動(dòng)脈管外口的后外側(cè)有頸靜脈窩，窩的內(nèi)側(cè)有頸靜脈孔。頸靜脈孔前部通過(guò)的結(jié)構(gòu)有巖下竇、咽升動(dòng)脈的腦膜支；中部通過(guò)的結(jié)構(gòu)有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)；后部有頸內(nèi)靜脈、枕動(dòng)脈的腦膜支、迷走神經(jīng)的腦膜支及淋巴管通過(guò)。因此，頸靜脈孔區(qū)因其位置深在、范圍狹小、結(jié)構(gòu)重要且解剖關(guān)系復(fù)雜，使手術(shù)切除位于此區(qū)域的腫瘤成為禁區(qū)中的禁區(qū)。本研究重點(diǎn)討論頸靜脈孔區(qū)。

3．1頸靜脈孔區(qū)的解剖學(xué)特點(diǎn)頸靜脈孔是位于側(cè)顱底的枕、顳骨之間的較大的不規(guī)則裂隙，外形和大小變異較大。其內(nèi)有后組腦神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈穿行。頸靜脈孔內(nèi)存在顳骨和枕骨向孔內(nèi)突出的頸靜脈內(nèi)突，分別稱為顳突和枕突，部分融合形成骨橋。通過(guò)比較100例左右兩側(cè)頸靜脈孔的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，有46％的頸靜脈有孔骨間橋，其中14％為連續(xù)型骨橋，其余32％為非連續(xù)型骨橋，這一數(shù)據(jù)與以前的研究有些出入［11］，可能與種族差異及標(biāo)本量有關(guān)。骨橋在影像學(xué)檢查中具有一定的意義，骨橋增生可壓迫舌咽神經(jīng)導(dǎo)致舌咽神經(jīng)痛等癥狀。本研究結(jié)果還顯示左側(cè)頸靜脈孔的前后徑明顯小于右側(cè)，與王鳳林等［12］的研究結(jié)果一致，而與陳光貴等［13］的研究結(jié)果差異很大，這可能主要是因?yàn)闃?biāo)本數(shù)量的差異所導(dǎo)致的，王鳳林等［12］測(cè)量了120具顱骨，而陳光貴等僅測(cè)量了20具。此外左側(cè)頸靜脈孔內(nèi)側(cè)緣至舌下神經(jīng)管內(nèi)口外側(cè)緣的距離明顯小于右側(cè)而左側(cè)頸靜脈孔外側(cè)緣距莖乳孔及莖突根部的距離則明顯大于右側(cè)，因此在進(jìn)行左、右側(cè)手術(shù)時(shí)要注意此點(diǎn)。頸靜脈窩容納頸靜脈上球，左、右側(cè)頸靜脈窩深度有差異，此外右側(cè)頸靜脈窩有頂者為56％，無(wú)頂者為44％；左側(cè)頸靜脈窩有頂者為48％，無(wú)頂者為52％。關(guān)于靜脈窩無(wú)頂者比例，各作者報(bào)道差別較大，這可能與標(biāo)本處理過(guò)程中，有些菲薄的壁被破壞有關(guān)。總之，頸靜脈窩無(wú)頂者其頸靜脈球的頂部直接與顱底的硬膜相鄰，在手術(shù)中應(yīng)該特別注意避免損傷硬腦膜而造成更大的傷害。

3．2頸靜脈孔區(qū)應(yīng)用解剖學(xué)要點(diǎn)頸靜脈孔位于莖突的前內(nèi)側(cè)，其外側(cè)緣距莖突根部約5．0mm。莖突位于顳骨鼓部的后下方，為許多肌和韌帶的起點(diǎn)，鄰近有后4對(duì)腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。莖突根部與乳突尖相距約18mm；與外耳門下緣中點(diǎn)相距約9．0mm；與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)外緣相距約30mm。因此在處理頸靜脈孔顱外部分腫瘤和創(chuàng)傷時(shí)可以參照這些數(shù)據(jù)以防損傷后4對(duì)腦神經(jīng)。頸動(dòng)脈管外口在頸靜脈孔之前，左右兩側(cè)頸靜脈孔前緣距頸動(dòng)脈管外口后緣的距離均約為3．6mm，因此在進(jìn)行頸靜脈孔前緣相關(guān)手術(shù)時(shí)要避免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈頸靜脈孔區(qū)的腫瘤可出現(xiàn)在孔的外側(cè)或內(nèi)側(cè)，也可沿頸靜脈壁的外側(cè)或內(nèi)側(cè)自顱后窩經(jīng)孔延伸至顱底的外面。神經(jīng)外科根據(jù)腫瘤與頸靜脈的位置關(guān)系，其手術(shù)入路常可分為外側(cè)或遠(yuǎn)外側(cè)入路和內(nèi)側(cè)入路［14］。

3．2．1遠(yuǎn)外側(cè)入路皮膚切口：自枕外隆凸水平向耳后橫行切開(kāi)，再沿耳郭縱行切至乳突尖，將皮片翻向內(nèi)下方。再依次經(jīng)過(guò)皮下組織、斜方肌、胸鎖乳突肌（注意保護(hù)胸鎖乳突肌后緣的枕小神經(jīng)）、夾肌、半棘肌、頭上斜肌。注意事項(xiàng)：切除寰椎橫突時(shí)防止傷及椎動(dòng)脈，磨除頸靜脈孔外側(cè)部的顱底骨質(zhì)時(shí)注意不能太深以免進(jìn)入中耳腔底和傷及面神經(jīng)。如腫瘤沿頸內(nèi)靜脈球體外側(cè)延伸至頸靜脈孔的外側(cè)，可將孔外側(cè)與乳突間骨質(zhì)磨除。在磨除骨質(zhì)的過(guò)程中自頸靜脈孔外側(cè)向外左側(cè)約7mm、右側(cè)約6mm處有從莖乳孔出顱的面神經(jīng)，此時(shí)距乳突尖的距離左、右均約為16mm，此處要防止傷及面神經(jīng)和鼓索。

3．2．2內(nèi)側(cè)入路皮膚切口：至顱底同遠(yuǎn)外側(cè)入路。如果腫瘤貼頸靜脈內(nèi)側(cè)自顱底向顱外延伸，為切除腫瘤需要，可磨除頸靜脈內(nèi)側(cè)枕髁的后部。根據(jù)本研究所測(cè)量結(jié)果，建議骨窗磨鑿的安全界限：可磨除枕髁前半部不超過(guò)11mm；枕髁磨除的厚度左側(cè)不超過(guò)10mm，以防在磨除枕髁?xí)r傷及橫過(guò)髁中部深面的舌下神經(jīng)。

3．2．3其他頸靜脈孔前緣或前上緣的腫瘤，可采用經(jīng)口至咽磨開(kāi)枕骨基底部的咽結(jié)節(jié)達(dá)顱后窩，向外下方可磨除舌下神經(jīng)管內(nèi)口上方的頸靜脈結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的后外側(cè)即為頸靜脈窩的前上部。頸靜脈結(jié)節(jié)的頂部距舌下神經(jīng)管內(nèi)口上方的距離左側(cè)為（8．99±1．79）mm，右側(cè)為（8．50±1．56）mm；此距離即為頸靜脈結(jié)節(jié)可磨除的厚度，此時(shí)可防止傷及橫過(guò)結(jié)節(jié)深部的舌下神經(jīng)。

作者：李玉泉1;劉鎮(zhèn)1;葉文1;代飛虎2;徐領(lǐng)領(lǐng)2;王玉海2;紀(jì)榮明1;楊向群1 單位：1第二軍醫(yī)大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，2解放軍第101醫(yī)院神經(jīng)外科