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摘要:人工肩關節置換術是治療肱骨和肩胛盂損傷的重要術式,可緩解關節疼痛,改善關節功能。但關節周圍假體真菌感染是人工肩關節置換術后災難性并發癥,臨床早期癥狀隱匿,危害較大,嚴重影響患者肩關節功能恢復及遠期預后生活質量,嚴重者甚至導致死亡。本文根據人工肩關節置換術后關節周圍假體真菌感染危險因素及預防治療措施進行綜述,以為臨床預防、治療提高參考,降低關節周圍假體真菌感染率,增強臨床治療效果。

關鍵詞:人工肩關節置換術;假體真菌感染;危險因素;預防

治療手段肩關節是由肱骨頭與肩胛骨的關節盂所組成,故肱骨和肩胛盂骨折、病理性損傷均會直接影響肩關節功能作用,從而影響上肢活動能力[1]。在骨折治療中,人工肩關節置換術主要適用合并骨質疏松癥的粉碎性骨折、關節面累計損傷超過2/5的壓縮性骨折及不可重建的肱骨劈裂患者[2];此類患者關節穩定性差,骨質損傷嚴重,采用其他復位治療難以達到良好的復位及愈合效果,致使關節嚴重畸形、壞死等發生,導致肩功能障礙[3]。同時肱骨頭及關節盂部位的骨性關節炎、類風濕關節炎、創傷性關節炎,以及人工肩關節翻修、肩袖損傷性關節病等均是人工肩關節置換術的適應證[3-4]。而人工肩關節置換術是利用一種機械性能及組織相容性較好的材料所制作與人體肱骨或肩胛盂相似的假體,與受損的骨骼相替換,以減輕損傷骨骼疼痛程度,維持關節穩定,改善患者肩功能[5]。此手術具有手術時間短、出血少,可盡早活動等優點,且目前所生產制造的假體更符合人體的力學及生物學設計,在置換后利于骨長入,長期維持較好的穩定性[6]。據部分研究報告,人工肩關節置換術可緩解超過80%,且關節置換使用壽命長,長期隨訪翻修率低于10%,肩胛盂平均假體平均松動率不超過4.5%。但人工肩關節置換術醫療費用較高,手術難度較大,若手術效果不佳極易引起關節假體錯位、愈合不良等發生。關節周圍假體真菌感染是關節置換術最嚴重并發癥,在初次關節置換手術中發生率約為2%,且發生后治療難度較大,病死率較高[7]。

1真菌感染流行病學分析

1.1誘因

據調查,發生人工肩關節置換術后關節周圍假體真菌感染的患者多存在不同程度的免疫力低下,伴有糖尿病、腎功能不全、貧血等導致潛在免疫抑制的疾病[8]。據統計,關節周圍假體真菌感染主要危險因素包括以下幾點:(1)年齡高于65歲。(2)存在糖尿病史。(3)具有免疫缺陷。(4)存在抗菌藥物使用史。(5)存在真菌和細菌感染史[9]。(6)長期應用類固醇激素類藥。

1.2感染源

根據人工關節周圍假體真菌感染病因學分析,其感染發生主要因植入假體周圍生物膜的形成,對抗菌藥形成阻擋作用,致使假體周圍局部免疫力下降,并為真菌的繁殖、生長創造良好條件[10]。據研究調查,致使人工關節周圍假體真菌感染主要途徑有3種:(1)自關節假體臨近感染蔓延所致,多見于關節穿刺或手術時真菌直接種植而引起感染[11]。(2)在患者手術期間,真菌附著在人工假體上,在假體植入時致使真菌種植感染[12]。(3)術前患者存在真菌血癥,在術后經血液循環到達手術植入假體,致使關節周圍假體真菌感染發生[13]。

1.3臨床表現

人工肩關節置換術后關節周圍假體真菌感染臨床表現無明顯特異性,早期癥狀較隱匿,無紅腫、發熱等常見感染表現,且真菌感染也較普通的細菌感染發展較慢,無較明顯的全身癥狀,較少數患者可在真菌感染發生后表現為局部關節疼痛、溫度升高等表現,難以及時診出,或誤診[14-15]。臨床主要通過實驗室檢查、組織培養、聚合酶鏈反應技術等對真菌感染進行判斷,以區別手術部位細菌感染,并根據感染情況采取合適的治療措施。

2治療手段

隨著對人工肩關節置換術后關節周圍假體真菌感染的深入研究及臨床長期實踐研究,關節周圍假體真菌感染治療有多種治療方案,包括抗菌藥治療、保留假體清創治療及二期置換治療。通過不同的方法起到不同的作用效果,同時也存在不同的治療風險[16]。

2.1抗菌藥

抗菌藥治療主要應用于部分無法或不愿接受再次手術患者,通過長期應用抗菌藥物靜脈注射或口服治療,以降低真菌活性,達到治療效果。此方法治療療程較長,需用藥半年以上,甚至需終身用藥才能達到控制感染效果。但抗菌藥物長期使用會加重毒副反應,導致機體正常菌群紊亂,或增加真菌耐藥性,再次感染風險較高。抗菌骨水泥是利用抗菌藥混合骨水泥進行感染局部治療的一種方法,通過藥物的局部釋放達到治療效果,臨床應用廣泛,療效明顯[17]。但其治療效果與骨水泥的充分及抗菌藥物的劑量相關,臨床藥物作用能力有限,在部分感染治療中難以達到預期治療效果[18]。

2.2關節清創

灌洗清創是保留人工假體的一種術式,其中適應證主要包括:假體具有較好穩定性、患者假體周圍軟組織條件好、病原體對藥物敏感性已經明確及感染發生時間不高于3w[19]。臨床可通過手術對感染部位進行清創灌洗,并用聚維酮碘浸泡超過20min,其術中對假體可動組件進行更換,保留假體,之后根據患者真菌感染情況合理應用抗菌藥進行治療,且感染控制效果好。據研究資料顯示,此項手術治療感染控制率超過90%,療效顯著,可在一定程度上減少二次置換手術對患者的影響[20]。但近年來多項實驗及實踐結果,致使患者及臨床工作人員對假體保留的有效性進行質疑,主要因此項手術后感染復發率較高,且在二期置換中會增加感染發生概率,致使手術失敗,故臨床存在較多爭議[21]。

2.3關節二期置換

關節二期置換是目前公認治療關節周圍假體真菌感染治療最有效術式。其手術主要包括取出人工植入假體,全年對感染部位進行清創灌洗,放置間置器,根據真菌敏感程度合理應用抗菌藥進行治療,當患者關節液實驗室檢查為陰性時再次行人工關節假體植入手術。此手術可對關節周圍假體真菌感染進行有效治療,感染控制率最高可達100%[22]。但仍存在大量研究表明,此手術在關節周圍假體真菌感染治療中風險較高,主要因此手術在進行二次假體植入前,需進行抗菌藥物治療,其療程甚至可達6~12個月,時間過長;若在假體取出前及術后均使用抗菌藥,為達到控制感染的效果,其用藥時間最少不低于6w,其間期仍較長,且采取使用抗菌藥對患者免疫功能會有不同程度的破壞,降低患者手術耐受性,增加手術失敗率,且具有一定死亡風險[23]。

3預防對策

根據上述治療方式的療效及風險分析發現,人工肩關節置換術后關節周圍假體真菌感染不同治療手段均存在再次感染風險,且藥物及手術治療均對患者身體健康程度造成損害,并存在致死風險[24]。故臨床需采取一定預防措施對關節周圍假體真菌感染危險因素進行干預,降低人工肩關節置換術后關節周圍假體真菌感染發生風險,從而降低感染致死率及感染治療病死率。

3.1抗菌藥預防使用

抗菌藥預防使用是降低手術感染的重要手段,多應用于非切口Ⅰ類清潔手術,或易感因素較多的非感染性手術。但因抗菌藥的濫用會導致多種毒性反應,對患者神經系統、肝腎功能、造血系統、體內正常益生菌群等均會造成明顯影響,且會增加病菌耐藥性及耐藥基因,不利于疾病的治療及臨床控制,故其使用劑量、類型、時間需根據具體情況斟酌使用。人工肩關節置換是一種難度高、時間較長、創傷較明顯的一種術式,真菌其感染發生風險,且部分骨折患者在術前已經伴有手術部位創傷,使損傷處長期暴露于外界環境,增加感染發生概率[25]。據研究,在手術切開皮膚組織前30min左右,根據患者手術類型、可能發生真菌感染類型、手術時間等情況使用抗菌藥物,其效果要好于術后多次給藥,可降低真菌感染發生概率[26]。

3.2加強消毒管理

真菌感染的感染源與皮膚清潔程度、手術操作、植入假體相關,需采取一定措施控制感染源,降低感染發生風險。因此,在人工肩關節置換術前,需組織專門的質量監控小組,對手術室及人工假體的消毒質量進行反復檢驗,若不合格及時進行消毒。且在患者入院后,對患者損傷處及時進行清潔消毒,觀察損傷處是否發生感染,若存在感染則在有效控制后再進行手術治療[27]。

3.3加強手術室管理

手術麻醉及失血會導致的體溫喪失對患者凝血、免疫功能造成影響,也是增加術后感染的危險因素。因此,臨床需采取一定護理管理措施,以避免手術時的體溫喪失。臨床可在患者術前15min對手術室進行預熱處理,控制室溫為25℃作用,室內濕度為50%RH,并應用輸液加溫設備控制輸液溫度為37℃,以避免患者發生體溫過低,利于術后凝血功能及免疫功能恢復[28-29]。

3.4人工肩關節置換術后關節周圍假體真菌感染的診斷

對肩關節假體周圍感染做出正確診斷是患者獲得有效治療和功能康復的前提,但目前在這個過程中卻面臨著越來越多的挑戰。首先,肩關節假體周圍感染的患者就診時的癥狀、體征均不典型,缺乏可以確診的實驗室炎性指標,細菌培養結果也常為陰性[30]。其次,目前對于假體周圍感染還缺乏統一的定義和標準。不同的醫師及醫療機構在進行診斷時參考血液指標、組織學分析、關節液、組織細菌培養和臨床表現的權重也會有所不同。據報道,在假體植入6個月以上時,假體周圍感染時的白細胞絕對計數從1700個細胞/ml~4200個細胞/ml。而假體植入不滿6個月時,假體周圍感染的白細胞計數會更高。滑液中多形核細胞(PMN)百分比亦有一定的診斷價值,一般認為超過80%可能提示感染。Schinsky等研究發現,當ESR和CRP均升高時,滑液白細胞計數超過3000個細胞/ml就可以診斷為關節假體周圍感染。但滑液白細胞計數的變異性較大,故難以據此進行診斷。由于真菌性感染本身發病率較低,且培養時生長緩慢,因此,這些全身性炎性標志物可能對真菌性假體周圍感染的診斷會有所幫助,這使得醫師有可能在明確培養結果之前早期給予相應的治療[31]。

4小結

關節周圍假體真菌感染是人工肩關節置換術后災難性并發癥,其危害大,致死率高。臨床可根據患者情況應用抗菌藥、保留假體清創及二期置換進行治療,均可達到不同程度的治療效果。但以上治療方法均存在較高的再次感染及病死概率,故臨床工作人員在進行工肩關節置換術前應加強對關節周圍假體真菌感染危險因素進行預防干預,以盡最大可能降低關節周圍假體真菌感染發生風險;目前對關節周圍假體真菌感染機制進行研究,以通過對關節周圍假體真菌感染相關免疫進行研究,以研發相關疫苗及抗體,期望取得較為突破性進展,增強關節周圍假體真菌感染臨床預防治療效果。

參考文獻

[1]居紅飛.全肩關節置換術患者術后肩關節功能和生存質量的改善[J].江蘇醫藥,2016,42(2):166-168.

[2]劉大旭,褚青波,尚立林,等.老年關節置換術患者假體周圍感染現狀及影響因素研究[J].中華醫院感染學雜志,2017,27(1):157-160.

[4]朱戈,李甲,徐衛東.人工關節置換術后假體周圍感染治療策略選擇[J].中華關節外科雜志(電子版),2017,11(4):397-402.

[6]唐淼,湯瑞新,周燁,等.利福平聯合用藥結合保留假體清創術治療人工關節初期感染[J].實用骨科雜志,2017,23(7):593-596.

[7]張先龍,沈灝,王加興.人工關節假體感染診治的研究進展[J].中華關節外科雜志(電子版),2017,11(4):327-330.

[8]董慶鵬,鄭婧,李圣洪,等.體外沖擊波聯合痛點阻滯治療粘連性肩關節囊炎的效果[J].中國疼痛醫學雜志,2016,22(1):71-73.

[10]施方方,武建福.綜合療法治療肩周炎30例及對肩關節運動功能的影響[J].中國中醫藥科技,2013,20(5):555-556.

[11]林家東,李建鋒,麥春華,等.高頻超聲與核磁共振對診斷肩關節疾病的對比分析[J].廣東醫學院學報,2014,32(4):486-487.

[12]李程旭,黃偉.人工關節假體周圍感染的實驗室檢查[J].重慶醫學,2015,44(3):414-417.

[13]趙亞平,陳建權,胡文江,等.肩關節軟組織炎癥與正常肩部周圍軟組織的聲像圖比較[J].臨床超聲醫學雜志,2013,15(1):35-38.

[14]吳霜,劉春風,楚蘭,等.等速運動訓練對不完全脊髓損傷患者肌耐力和社區步行的影響[J].中華物理醫學與康復雜志,2016,38(12):900-903.

[15]付中華,張金劍.高頻超聲在肩關節及周圍軟組織病變診斷中的應用價值[J].中國現代醫生,2016,54(5):107-109.

[16]范宏元,向開維,孫珺,等.刃針結合關節松動術治療肩關節周圍炎的臨床療效[J].中國老年學雜志,2013,33(17):4286-4288.

[18]周小軍,楊小龍,王云霞,等.體外沖擊波聯合痛點阻滯治療粘連性肩關節囊炎的效果[J].中國疼痛醫學雜志,2016,22(1):71-73.

[19]梁志鵬,蔣勁,熊東林,等.超聲聯合神經刺激器引導下臂叢神經阻滯行肩關節粘連松解術的療效觀察[J].中國疼痛醫學雜志,2014,20(12):913-915.

[20]王敏,吳洪,冉春風,等.變速變負荷運動訓練聯合玻璃酸鈉治療膝關節骨性關節炎的臨床研究[J].中國康復醫學雜志,2014,21(6):540-542.

[21]魏海清,林向進,陸金榮,等.抗生素骨水泥間隔體在全膝關節置換術后感染二期翻修中的應用[J].中華醫院感染學雜志,2017,27(9):2072-2075.

[22]石林,劉丙根,龐清江.人工關節置換術后關節周圍假體真菌感染研究進展[J].中國感染與化療雜志,2015,15(2):184-187.2748.

[24]吳瑋,陳雪青,葉樂,等.體外發散式沖擊波與非甾體抗炎藥對比治療粘連性肩關節囊炎的臨床研究[J].中國疼痛醫學雜志,2015,21(12):942-944.

[25]韓震,趙勝利,朱傳英,等.高頻超聲在肩周炎、肩關節周圍肌肉粘連定位診斷及治療觀察中的應用研究[J].中外醫療,2011,30(7):180-184.

[29]程少丹,陸念祖,張天偉,等.功能鍛煉配合青鵬膏外用治療輕度肩關節周圍炎隨機對照研究[J].中國中醫骨傷科雜志,2011,19(7):17-19.

[31]吳洪,劉麗平,蘭才生,等.玻璃酸鈉注射輔助綜合康復治療粘連性肩關節囊炎的療效觀察[J].中國康復醫學雜志,2016,31(12):1377-1379.

作者：陳昕彤 王靖 翁曉軍 曾塬杰 林廷岳 單位：湖南師范大學第一附屬醫院