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《南京中醫藥大學學報》2016年第三期

摘要：

國醫大師夏桂成教授倡導調周法治療婦科疾病，認為經后期是腎陰天癸滋長的時期，對奠定月經物質基礎至關重要。其治療以滋陰養血，佐以助陽為主，并強調靜能生水、寧心安神。根據陰陽消長轉化圓運動周期理論，將經后期再分為初、中、末3個時期，提出了經后初期血中養陰、以靜為主；經后中期滋陰助陽，靜中有動；經后末期陰陽并調，動靜結合的診療方法。

關鍵詞：

夏桂成；調周法；經后期；辨證論治

國醫大師夏桂成教授，在長期的臨床實踐中，形成了獨特的診治婦科疾病的理論體系和方法，倡導以月圓運動生物鐘節律與生殖數律的理論指導臨床。夏教授學術思想集中體現在調整月經周期節律的調周法中，即根據女性的生理病理特點與月經周期演變的節律而采用相應治法。過去按4期治療，隨著對月經周期演變的認識深入，夏教授發現陰陽運動的形式特點不同，特別在兩個消長時期，運動的速度以及動態有所不同，故將經后期再分為初、中、末3個時期［1－2］。臨床上許多多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等疑難病癥患者，長期處于經后期狀態。經后期是月經周期中頗為重要的一個時期，對奠定月經周期演變的物質基礎至關重要，是腎陰、天癸滋長的階段。夏教授把經后期分為經后初期、經后中期、經后末期，加上后面的經間排卵期、經前前半期、經前后半期、行經期共7期，臨床按7期進行治療［3］。前人曾提出“經后以補虛為主”，補虛即指養血；而隨著醫學的發展，加之現代實驗室檢查手段的不斷增加，我們發現，氣血只是月經來潮的一個現象，而陰陽才是其本質。經后期補養和提高腎陰癸水水平，達到精卵的發育成熟，是經后期生理演變的主要目的，故經后期總的治則為滋陰養血為主，佐以助陽，并強調寧心安神，靜能生水。

1經后初期血中養陰，以靜為主

經后期陰長陽消，屬于消長期，是月經周期運動的重要時期，也是奠定物質基礎時期。經后期的病理特點，首先是血、陰、精的不足和相互關系失調，其次是陰長運動的形式及“7、5、3”奇數律的失常，最后是陽消的病變［4］。長期的思想緊張、學習工作壓力大、生活不規律等，均可導致肝氣不舒，心火偏旺，心腎不交，耗傷陰血，影響陰長運動的發展，或致運動失常而致陰血不足，癸水不充。經后期陰長為主，陰長至重，重陰轉陽，扶助精（卵）的發育成長，促進孕育，繁殖下一代。正因為經后期陰血不足，血海空虛，癸水之陰處于低水平，陰長運動相對靜止。經后初期是陰血恢復期，陰長陽消運動尚不明顯，幾乎處于靜止狀態，此時當靜息為主。前人有云“靜能生水”，這里的“靜”主要是指心（腦）的安靜。陰精癸水必須在心（腦）安靜的前提下才能滋長，安靜有護陰養水的作用；反之，心煩急躁、憂慮緊張，均能耗損腎陰。所以經后期以陰（長）為主，必須保持心情平和，保證充足的睡眠，力求與自然界生物鐘節律相一致。

經后初期，與行經末期相接，是陰長的開始階段，陰長的水平很低，帶下量很少，B超監測無明顯優勢卵泡。陰血癸水等是月經來潮的物質基礎，由于天癸陰水溶于血中，非肉眼所能見，所以在經后初期除少數人有頭昏腰酸的輕微癥狀外，無其他癥狀，治療上把血、陰、精聯系在一處，以陰水為重點，以養血為基礎，血中養陰，以靜為主。這樣不僅在于恢復或者充實陰水，更在于推動陰陽消長運動的發展，育精排卵，繁殖下一代，臨床常選用歸芍地黃湯加減，藥用當歸、白芍、熟地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、蓮子芯、茯神、青龍齒、生地、石斛、天冬、麥冬等。臨證中需注意，當歸和熟地合用，如引起腹瀉，或者大便偏軟、腹脹矢氣，則去當歸或熟地，或加砂仁以制之，或丹參代當歸；川斷、桑寄生、牛膝均是補腎滋陰的藥物，臨床可加入，有助于滋陰。

2經后中期滋陰助陽，靜中有動

經后中期，為卵泡發育的重要時期，與經后末期緊密相連，天癸陰水滋長，卵子逐漸發育，子宮內膜也漸增長。經后中期，陰長的水平有所升高，或已達中等水平，帶下開始出現；結合B超監測卵泡發育較經后初期為快，故陽中求陰，靜中有動，在滋陰養水的同時，加適當的補腎助陽藥。這不僅是滋陰養水，使陰長達中等水平，促進精卵發育的需要，也是陰陽互根的道理。正如張景岳所說：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”［5］為此臨床上常選用滋陰生肝飲加減。具體藥物有當歸、白芍、熟地、山萸肉、山藥、川斷、菟絲子、柴胡、合歡皮、茯苓、茯神、柏子仁、炙龜板、炙鱉甲。其中當歸、白芍養血和血，熟地、山萸肉、山藥滋陰養血，川斷、菟絲子補腎助陽，柴胡疏肝解郁，合歡皮、茯神、柏子仁寧心安神；加炙龜板、炙鱉甲血肉有情之品，不僅能滋陰養血，調補奇經，推動陰長運動的進展，還有養精的意義。

3經后末期陰陽并調，動靜結合

經后末期，與經間排卵期相連接，是排卵期的前期，是陰長運動的較高時期，陰長的水平已近重陰的準備時期。陰長陽消，運動趨劇，降中有升，此時升降接衡，陽消隨之見長，達到陰陽并盛，陰道出現較多的帶下，或有錦絲狀帶下；B超監測示卵泡發育已趨向成熟。此時陰長運動接近重陰較高水平，為保證陰長進入重陰，注重陰長陽消，消中見長。陰長運動的加快和波動明顯，需要陽的支持，故治療要陰陽并調，動靜結合，滋陰藥中要加入一定量的補腎助陽藥和調氣和血之藥，順應重陰轉陽的需要，加入調氣血之藥促進轉化。夏教授臨床常選補天種玉丹加減，藥用丹參、赤芍、白芍、山藥、山萸肉、懷牛膝、川斷、菟絲子、鹿角霜、杜仲、五靈脂、合歡皮、荊芥等。其中丹參、赤白芍、山藥、山萸肉、懷牛膝養血滋陰，川斷、菟絲子、鹿角霜、杜仲補腎助陽，五靈脂活血行氣，荊芥疏肝調氣，動靜結合以促轉化。

4經后期臨證體會

夏教授強調在整個疾病的治療過程中，注意經后期是圓運動的一個階段，要動態的看待。夏教授提出周期學說要聯系心－腎－子宮生理軸，心腎交濟是調節陰陽消長轉化運動的主要所在；只有在心腎相交之下，任、督脈才能協調陰陽之間的平衡，保持在陰陽相對性平衡下的消長轉化運動。《慎齋遺書》曰：“故欲補心者，需實腎，使腎得升，欲補腎者，須寧心，使心得降。”［6］陰陽失衡常與心火失降有關，所以要心腎并治。臨床上有些患者睡眠差、心火旺，用鎮靜安神、降心火的藥，保證患者的睡眠，使陰長充分，而達到治療的目的。治療過程中夏教授特別關注脾胃的問題。因為經后期的治療總以滋陰養水的藥物為主，而陰藥礙脾，脾胃欠佳的患者久服之常腹脹、腹瀉，影響了脾胃的消化功能，故臨證中夏教授常去當歸、熟地等滋膩之品，加入黨參、白術、砂仁、木香、建曲等健脾助運之藥。此外，夏教授認為經后期服滋陰養水的藥物，應選擇午后與晚間服藥，在前人的醫療實踐中亦常有晨起服補氣藥、補陽藥，入晚服滋陰藥的記載，此與日相陰陽相對應。

5典型病案

顧某某，女，28歲。初診日期：2010年8月11日。主訴：引產后閉經2．5年。患者2008年2月21日孕6月因“胎膜早破”在西醫院行引產術。術后陰道流血1月余不凈，行清宮手術，此后月經未潮。2010年3月29日行宮腔鏡探查示：宮腔倒三角形態消失，雙側輸卵管開口未見，宮頸充血明顯，印象：宮腔粘連。行宮腔鏡下宮腔粘連分離術，并上1枚O型環，用補佳樂和地屈孕酮周療3月，月經仍未潮。8月4日行取環術，自述環已嵌頓。月經史：初潮13歲，5｜30天，量一般，色紅，有血塊，無痛經。生育史：0－1－0－0。性激素5項示：FSH：5．69U／L，LH：5．08U／L，PRL：4．54ng／L，E2：113．00ng／L，T：1．21nmol／L。刻下閉經2年余，白帶量少，腹不痛，腰略酸，神疲乏力，夜寐欠安，納谷一般，二便自調，舌質淡紅，苔薄膩，脈細弦。中醫診斷：閉經。西醫診斷：繼發性閉經。病機為腎虛偏陰，陽亦不足，心肝氣郁，夾有濕熱血瘀，以致胞宮受損。從經后初期治療，滋陰養血，疏肝解郁，方以歸芍地黃湯合越鞠二陳湯加減，藥用炒當歸10g，赤芍10g，白芍10g，山藥10g，熟地10g，茯苓10g，川斷10g，杜仲10g，郁金10g，陳皮6g，木香9g，合歡皮15g，砂仁（后下）5g。服藥半月后白帶量略多，有少量拉絲帶，BBT低相，納可，便調，舌質淡紅，苔薄膩，脈細弦。轉從經后中期治療，加重滋陰助陽，寧心安神，方以滋腎生肝飲加減，藥用丹參10g，赤芍10g，白芍10g，山藥10g，山萸肉9g，丹皮10g，茯苓10g，川斷10g，菟絲子10g，杜仲10g，五靈脂10g，炙鱉甲9g，合歡皮15g，生山楂10g，蓮子心3g。服藥半月余，患者BBT有波動，但月經未潮，偶爾小腹作痛，腰酸，白帶中夾血，片刻即凈，BBT低相，舌紅，苔膩，脈細弦。從經后末期論治，加重助陽，方以補天種玉丹加減，藥用丹參10g，赤芍10g，白芍10g，山藥10g，山萸肉9g，丹皮10g，茯苓10g，續斷10g，菟絲子10g，鹿角霜10g，杜仲10g，炒五靈脂10g，木香9g，炒荊芥9g，紅花6g。服藥7劑患者訴有拉絲樣帶，右少腹隱痛，雙乳作脹，納谷尚可，夜寐多夢，口干欲飲，二便尚調，脈細弦，舌紅苔膩。從經間期治療，方以補腎促排卵湯加減，藥用丹參10g，赤芍10g，白芍10g，淮山藥10g，山萸肉9g，蓮子心5g，茯苓10g，川斷10g，菟絲子10g，杜仲10g，五靈脂10g，鹿角片10g，制蒼術10g，制香附10g，炙鱉甲（先煎）9g，合歡皮15g。BBT上升，14d后月經來潮，量一般，色紅，質黏；伴小腹隱痛。腰酸，此后按調周法治療3個月，患者月經恢復正常，且BBT雙相。

按語：本病屬于祖國醫學閉經之范疇。患者引產后行清宮術，術后月經停閉；宮腔鏡檢查提示宮腔粘連，行宮腔粘連松解術，并用西藥激素治療，但月經仍未潮。患者腎虛偏陰，陰血不足，沖任胞宮受損較甚，故月經停閉，閉經日久，陰虛愈甚，陰虛及陽，陽亦不足；加之患者無子女，生活中壓力較大，有心煩、失眠等心肝郁火癥狀，心肝氣郁，氣滯生瘀，胞宮更加受損。夏教授治療本病從補腎調周著手，先從經后初期治療，滋陰養血，疏肝解郁，方選歸芍地黃湯合越鞠二陳湯加減，藥后白帶量略多，有少量拉絲帶后轉從經后中期論治，患者癸水日漸增多后，再滋腎助陽，調氣和血，以促排卵，患者月經自然來潮。夏教授認為經后期是腎陰天癸滋長時期，治療以滋陰養血、佐以助陽為主；同時腎之陰陽處在一種運動狀態中，與心火有著特別重要的關系，所謂心腎相交，水火既濟。故欲補腎者，先寧心，心神安定，則腎能充足，正如前人所提出的“靜能生水”，所以夏教授在調周方中加入蓮子心、合歡皮等寧心安神之品，使其安定心神，保證在靜的前提下較好地恢復腎陰，促進其功能恢復。

作者：錢菁 盧蘇 單位：南京中醫藥大學附屬醫院