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[提要]牙齡與骨齡常被臨床醫師用于評估患者的牙發育程度與機體的生長發育情況，并以此選擇合適的治療時機。許多研究顯示，唇腭裂患者的先天發育缺陷常常導致其牙齡與骨齡滯后，這對臨床醫師把握其序列治療的時機提出了較大挑戰。因此，深入了解唇腭裂患者牙齡與骨齡的相關性及影響牙齡與骨齡的因素，具有重要的臨床意義。本文分別從唇腭裂患者牙齡與骨齡的研究現狀，影響牙齡與骨齡的因素，兩者的相關性等方面進行綜述。

[關鍵詞]唇腭裂；牙齡；骨齡

許多研究證實，唇腭裂患者的牙與頜骨均存在發育異常。除牙的形態、數目異常[1-2]，頜骨在三維方向的不足及不對稱外[3]，還存在發育遲緩現象，即牙齡與骨齡的滯后[4-19]。在臨床實踐中，把握唇腭裂患者序列治療每一步的時間節點顯得至關重要，尤其對于正畸治療，通過預測生長發育期，利用生長高峰潛力進行擴弓、前牽引等矯形治療方法能夠改善不協調的頜骨關系[14-21]，從而減少成年后的正頜手術率及手術難度[22]。因此，深入了解唇腭裂患者的牙齡與骨齡的關系，明確唇腭裂與非唇腭裂患者的區別及其影響因素，對臨床具有重要的指導意義。本文就唇腭裂患者牙齡與骨齡的研究現狀，影響牙齡與骨齡的因素，兩者的相關性等進行綜述。

1牙齡與骨齡的概念、臨床意義

牙齡，即通過衡量牙的發育、鈣化、萌出等指標，以特定的換算方法得到的年齡數值。國內外學者曾通過研究牙的組織學構成、臨床觀測牙的萌出及乳恒牙更替的時間、利用影像學材料測量牙的鈣化程度、牙根牙冠長度及比例等方法判別牙齡[23]。目前被廣泛應用的牙齡預測方法由Demirjian等[24]于1973年提出，以全頜曲面體層片中牙的發生、鈣化、成熟等情況劃分的不同階段，得到與實際年齡相對應的牙齡。不同研究者研究牙齡的方法不一，對研究結果的表述也不一。本文在后述中將根據具體情況進行陳述，如萌出延遲、形成遲緩、發育時間延緩等，均等同于牙齡滯后。骨齡，即骨骼發育水平與骨發育標準相比換算而得的年齡[25-26]。骨齡的測定部位可包括顱面骨、頸椎、手腕骨、肘關節、膝關節、股骨頭、髂骨嵴等[23]。Greulich等[27]于1959年提出以手腕骨判定骨齡，一度得到廣泛應用；Franchil等[26]于2000年提出以頸椎成熟分期法判定骨骼生長發育，因其直接取材頭顱側位片，避免了拍攝手腕骨X線片的輻射，且對下頜骨生長發育高峰的預測有較高的準確度，被廣泛用于口腔正畸學及兒童口腔學領域的診療實踐中[28]。與“牙齡”表述的多樣性相同，不同學者對骨齡研究結果的表達也不一，如骨骼發育期遲緩、頸椎成熟時期滯后等。牙與骨骼的發育均受到內源性因素與外源性因素的影響，且牙比骨骼較少受到營養狀況、系統疾病及內分泌等異常的影響，以牙齡推測機體的生長發育，具有同等甚至更好的應用價值[29]。近年來，許多研究發現，牙齡與骨齡存在較高的相關性[30-33]，尤其在尖牙、第二前磨牙、第二、第三磨牙等一些特定的牙位[34-36]，這提示牙發育程度可以作為預測骨骼及機體生長發育的有效工具。

2唇腭裂患者牙齡的研究現狀

2.1唇腭裂與非唇腭裂患者牙齡的比較從20世紀80年代至今，國內外許多學者都對唇腭裂患者的牙齡進行了一系列研究，其中大多數研究結果顯示，無論是乳牙還是恒牙，唇腭裂兒童的牙發育都比非唇腭裂兒童滯后，且存在雙側牙齡不對稱的情況。Kramer等[4]比較了非唇腭裂兒童與唇腭裂兒童乳磨牙和乳尖牙的萌出時間，發現唇腭裂兒童上頜裂隙側的第一乳磨牙萌出延遲2個月，下頜第一乳磨牙延遲1個月。Kobayashi等[5]對0～48個月的雙側完全性唇腭裂患者的研究發現，除上頜第一乳磨牙外，上、下頜所有乳牙均比同齡非唇腭裂兒童晚萌出。Ranta等[6]的研究中，唇腭裂兒童的恒牙形成時間延遲0.7年，9～12歲牙發育時間的延遲均值為1.1年，比6～9歲組的延遲均值0.6年更加顯著。Loevy等[7]發現，單側完全性唇腭裂男性患兒與正常組之間存在顯著的發育時間差。Pham等[8]發現，67%的唇腭裂男性兒童出現牙發育延遲現象，平均延遲時間為0.6年。在Harris等[9]的研究中，唇腭裂患兒牙發育時間的不對稱性是正常組的3倍，牙發育平均延遲0.9年。Lai等[10]發現，唇腭裂兒童上頜側切牙發育時間的不對稱最為顯著，唇腭裂組比對照組兒童牙發育時間平均延遲4.4個月。P觟yry等[11]的研究中，3～9歲、8～14歲年齡組唇腭裂患者的牙平均發育延遲時間分別為6個月與2個月。Tan等[12]發現，5～9歲單側完全性唇腭裂兒童組存在顯著的牙發育不對稱性，發育時間平均延遲0.55年。Mitsea等[37]的研究認為，唇腭裂患兒牙發育并不存在不對稱性。但因其僅針對前磨牙進行研究，且未排除不同唇腭裂分型對結果的影響，研究結果具有爭議性。而Tan等[13]追蹤了上述研究中的唇腭裂兒童至其9～13歲，發現其雙側的牙齡仍存在較高的不對稱性，但其牙發育時間與對照組相比并無顯著差異，這與P觟yry等[11]的研究結果相符，但與Ranta等[6]的研究結果相矛盾。作者提出，唇腭裂患兒生長發育的“追趕”效應、不同測量方法，以及樣本分型不同，是造成不同研究結果的主要原因。

2.2影響唇腭裂患者牙齡的因素盡管唇腭裂患者的牙齡受到遺傳、母親孕期及出生后上呼吸道感染、喂養障礙等危險因素的影響[38-39]，為了排除眾多因素之間的交互作用，到目前為止，國內外學者針對唇腭裂患者的牙齡的影響因素分析集中在“唇腭裂”本身，即唇腭裂的分型、嚴重程度、先天性缺牙程度等先天性因素，與裂隙局部、植骨手術等后天性因素。

2.2.1先天性因素對唇腭裂患者牙齡的影響非綜合征性唇腭裂通常分為單純唇裂、唇裂伴腭裂及單純腭裂3類[40]，每一類中又根據其完全程度和單雙側再進行劃分，如單側不完全性唇腭裂、雙側完全性唇腭裂、軟腭裂、黏膜下腭裂等不同分型。不同分型的唇腭裂患者的基因型也不相同[41]，先天性發育障礙的嚴重程度不一。而先天性缺牙的發生頻率與唇腭裂的嚴重程度呈較高的相關性[42-46]。2.2.1.1唇腭裂不同分型的影響早期的研究多比較單側與雙側唇腭裂患者的牙齡。Haring等[47]發現，單側組牙萌出時的牙根發育完成程度比雙側組高；雙側組下頜中切牙的牙根發育比單側組延遲約6個月；但單側完全性唇腭裂患兒上、下頜第一磨牙、上頜中切牙的萌出及牙根發育時間比雙側完全性唇腭裂兒童延遲。Loevy等[7]發現，單側完全性、雙側完全性唇腭裂與單純性腭裂3種分型的男性患兒的牙發育時間存在顯著差異。Hazza'a等[48]比較了單側與雙側完全性唇腭裂患兒的牙發育時間，單側組的平均延遲時間為0.34年，雙側組為0.61年，且僅在女性患兒組有顯著差異。近年來的研究更關注不同裂隙程度的唇腭裂患者的牙齡比較。P觟yry等[11]的研究中，唇腭裂患兒的牙發育延遲時間比僅有唇裂的患兒更長。Kramer等[49]對唇腭裂兒童的乳切牙的萌出時間進行研究，發現單側唇裂伴牙槽突裂的患者與單側完全性唇腭裂患者裂隙遠中的側切牙萌出時間分別延遲8個月與13個月。Heli觟vaara等[50]對比了黏膜下腭裂與軟腭裂患兒的牙發育時間，發現軟腭裂患兒的牙發育比黏膜下裂患兒滯后約0.2年。也有其他研究者提出，唇腭裂患者牙發育延遲在不同的唇腭裂分型間無顯著差異[6,45]。認為盡管母體及遺傳因素對唇腭裂患兒的牙發育起著關鍵作用，但出生后的環境因素，如反復感染、營養、手術干預也對其牙發育產生很大影響。

2.2.1.2先天性缺牙的影響隨著牙缺失率的增高，牙發育延遲會加劇[6,10]。Harris等[9]的研究結果表明，唇腭裂兒童牙發育不對稱的情況在缺失率最高的第二前磨牙與第三磨牙最為常見。Ranta等[51]發現，伴有缺牙的第二前磨牙發育時間平均延遲0.8~1.6年，牙發育不對稱率為18%；無缺牙組的平均延遲時間為0.2~0.5年，不對稱率為6%。在缺牙組，發育延遲頻率更高，延遲區間也更長。而缺牙數目增多也會增加牙延遲發育的時間。同時，缺牙位置對牙發育延遲也有影響，下頜第二前磨牙缺失比上頜缺失對第二前磨牙的形成延遲影響更大。認為牙發育的延遲現象本身就是一種輕微的缺牙表現。相反，Tan等[12-13]在5年內先后針對單側完全性唇腭裂患兒進行研究，并未發現缺牙患兒與非缺牙患兒間牙發育延遲發育存在顯著差異。他們認為，Ranta等[6,51]與Lai等[10]的研究中，唇腭裂的樣本或全部針對單純腭裂患者，或將各種分型混在一起進行分析，混雜因素較多，不具有說服力。由上述研究可知，盡管在一部分研究中，隨著唇腭裂嚴重程度的加重，牙發育時間的延遲也隨之加劇；但在另一部分研究中，也出現延遲時間與嚴重程度無關或相反的情況。許多研究者對此的解釋為，基因對牙發育的影響不是絕對的，唇腭裂所產生的局部環境及手術等后天因素也起著重要作用[52]。2.2.2后天性因素對唇腭裂患者牙齡的影響近年來的研究開始進一步探討后天性因素在其中的作用，主要圍繞“裂隙區”的局部環境展開系列比較，也有少部分研究探討了牙槽突裂植骨術等醫源性因素對唇腭裂患者牙齡的影響。

2.2.2.1裂隙側與非裂隙側的比較P觟yry等[38]發現，雖然唇腭裂患兒乳牙列及恒牙列早期的牙發育時間與健康兒童相近，唇腭裂患兒裂隙側與非裂隙側的牙發育仍存在不對稱性，10%的裂隙側乳中切牙、乳尖牙及恒中切牙發育比非裂隙側明顯滯后。在Lai等[10]的研究中，唇腭裂患兒上、下頜牙列裂隙側的牙發育時間均比非裂隙側延遲。Tan等[12]發現，發育延遲最嚴重的在上頜為裂隙側的側切牙與中切牙，在下頜為裂隙側的尖牙與第一前磨牙。deCarvalhoCarrara等[53]發現，裂隙側的上頜側切牙與尖牙的萌出年齡明顯晚于非裂隙側的同名牙。Peterka等[54]發現，與非裂隙側相比，裂隙側的側切牙萌出延遲2年，尖牙延遲1年，第一前磨牙延遲1.5年，第二前磨牙延遲2年，而裂隙側與非裂隙側的恒中切牙與第二恒磨牙萌出具有對稱性。Ribeiro等[55]、Pioto等[56]與Deepti等[46]均發現，裂隙側的側切牙比非裂隙側的發育時間顯著延遲。Zhang等[57]運用CBCT測量牙冠高度（CH）、牙根長度（RL）及全牙長度（FL），比較了單側唇裂伴牙槽突裂（伴或不伴有腭裂）的患者裂隙側與非裂隙的牙發育時間，發現上頜裂隙側的切牙CH、RL、FL與尖牙、第一前磨牙的RL、FL，下頜中切牙的RL、第二前磨牙的RL、FL比非裂隙側明顯縮短。2.2.2.2鄰近裂隙區與遠離裂隙區的比較Peterka等[54]、Duque等[58]發現，上頜乳側切牙是裂隙側最晚萌出的乳牙，其萌出延遲最久，長達2年。在Harris等[9]的研究中，唇腭裂患兒尖牙與第一磨牙的發育延遲都較為嚴重，但尖牙的延遲程度最為嚴重，其原因可能為鄰近裂隙區。Lai等[10]發現，唇腭裂患兒上頜側切牙發育時間的不對稱情況最為顯著。Zhang等[57]發現，上頜裂隙側的側切牙的牙根長度與全牙長度與非裂隙側相比的縮短程度最顯著。然而，在Borodkin等[45]的研究中，牙發育延遲最嚴重的牙位分別為上頜第一、第二前磨牙與第二磨牙，而非近裂隙區的切牙和尖牙。由于不同研究者選取的樣本及對牙齡的估測方法不同，且裂隙局部環境具有復雜性，目前對于牙齡與距離裂隙遠近關系的研究尚無定論。綜上所述，大多數研究中，裂隙側的牙發育比非裂隙側滯后，近裂隙區的牙發育比遠裂隙區滯后，而上頜側切牙通常是發育遲緩最為顯著的牙。有學者提出，裂隙造成牙發育延遲的致病機制，包括裂隙修補手術后的瘢痕、局部供血不足、營養不足[59]及裂隙區本身空間不足對牙發育的限制[54]等。

2.2.2.3醫源性因素的影響為了剔除可變度大的因素對研究結果的影響，通常在病例遴選上，需要排除已進行牙槽突裂植骨術及正畸治療的唇腭裂患者。Park等[60]采用嚴格的控制變量法，分別選擇同一種族、性別、年齡段，接受相同植骨術式及正畸療程的單側唇裂伴牙槽突裂及單側完全性唇腭裂患者，對其植骨前、后上頜中切牙和尖牙的發育時間進行了研究，發現單側完全性唇腭裂組的裂隙區上頜尖牙在植骨術前發育遲緩，但植骨術后其發育速度超過了非裂隙區的尖牙，即牙槽突裂植骨可以有效加快單側完全性唇腭裂患者上頜尖牙的發育程度。

3唇腭裂患者骨齡的研究現狀

3.1唇腭裂與非唇腭裂患者骨齡的比較早期針對唇腭裂骨骼生長發育的研究重點關注唇腭裂患者身高、體重的不足，頜面部上、下頜骨長寬的不調等[61-65]，較少注重對生長發育時間的關注。近10年來，研究者們開始探討唇腭裂患者骨骼發育時間的異常，以期對其各階段的序列治療提供指導[14-18,66]。Rajion等[16]研究了未做過手術的唇腭裂嬰兒與正常嬰兒的頸椎解剖形態，認為唇腭裂患兒一些頸椎椎體大小的減小，可能反映了脊柱上段的延遲發育。Flieger等[17]比較腭裂兒童與正常兒童骨骼的發育，發現除Baccetti第3期外，在同一頸椎期，正常組兒童的實際年齡比腭裂兒童小，即腭裂兒童的骨骼發育處于延遲狀態。Sun等[14-15]分別針對唇腭裂男女患兒進行研究，發現非唇腭裂男性兒童比唇腭裂患兒有1.737倍的可能性有更高的頸椎期；截至14歲，男性患兒的第3頸椎期有4.679倍高的延遲發育危險度。而非唇腭裂女性兒童比唇腭裂患兒有1.559倍的可能性有更高的頸椎期；截至12歲，唇腭裂女性患兒的第3頸椎期有2.667倍高的延遲發育危險度。而Pisek等[66]發現，唇腭裂患兒與非唇腭裂兒童相比，在每一頸椎成熟分期的平均年齡都提前1年（除Hassel與Farman的第4頸椎成熟期）。除了研究樣本、年齡分組及測算方法等差異所導致的研究結果的不同，其他研究者們還提出，唇腭裂患兒還受到先天性缺陷所致的喂養困難、多次住院手術創傷、社會心理因素及生長發育高峰期間內分泌調控的異常等綜合性因素的影響[18,63,65-66]。

3.2影響唇腭裂患者骨齡的因素Pisek等[66]針對性別與不同分型的唇腭裂患兒的骨骼發育型進行研究，發現男女性患者的骨骼發育期存在顯著差異，單側與雙側的男性唇腭裂患兒存在不同的骨骼發育型；單側唇腭裂女性患者的骨齡幾乎總是提前，但男性患者的骨齡有滯后現象。臨床上需要結合患者的性別及唇腭裂具體分型，進行綜合分析。

4唇腭裂患者牙齡與骨齡的相關性

近年來，許多針對青少年生長發育的研究發現，牙齡、骨齡與生理年齡高度相關性，且在一些特定牙位，如上下頜尖牙、第二前磨牙、第二磨牙，下頜第三磨牙的成熟程度與頸椎成熟期有著高度相關性。提示牙的發育程度（所有或特定牙位）也可以作為預測骨骼及機體生長發育的工具[30-36]。唇腭裂患兒作為特殊人群，研究其牙齡與骨齡的相關性，對于糾正其不協調的頜骨關系，促進原本發育不足的上、下頜骨，進而完善其序列治療，有著更加重要的意義。但目前針對唇腭裂患兒牙齡、骨齡相關性的研究較少，Chongcharueyskul等[32]發現泰國唇腭裂患兒的牙發育與骨骼發育具有較高的相關度，其中第二磨牙相關度最高，中切牙的相關度最低。唇腭裂患者的牙齡、骨齡與非唇腭裂患者相比可能存在遲緩，且其延遲程度受到性別、分型、先天性缺牙等遺傳因素，以及裂隙本身、牙槽突裂植骨等環境因素的影響。不同學者對同一影響因素的分析產生了不同甚至相反的結論，可能與樣本數量的大小，研究方法及不同測量者等不可避免的因素有關，但研究者們通過分析這些影響因素后認為，唇腭裂患兒牙齡與骨齡的異常并非絕對由基因決定，后天的環境因素也產生了重要影響[43,52,54,59]。在唇腭裂的序列治療中，臨床醫師應充分考慮患者的個體情況，如判斷尖牙的牙根發育程度與時間，決定牙槽突裂植骨術的時機[59]，提早進行術前正畸；利用生長發育高峰前的時間，采取干預措施，緩解上、下頜骨發育的不協調[20-21]；以及判斷正畸保持階段下頜骨的生長趨勢對上、下頜骨關系穩定性的影響[30]等，對于減少反復治療及創傷手術[22]，高效完成唇腭裂患者的序列治療具有重要意義。目前，利用唇腭裂患者牙齡與骨齡來評估其生長發育狀況仍停留在理論研究階段，因存在較多不可控的影響因素，也尚未出現確切的數學模型，或近似于Dermirjian預測牙齡、CVM判定骨齡的階段分期方法。期待日后大樣本的數據與對影響系數的精確計算，能夠推導唇腭裂患者的個性化牙齡與骨齡換算模型，并應用于臨床實踐中。

作者：師佳君；陳振琦 單位：上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院