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摘要：考察臨床藥師參與骨科圍手術(shù)期疼痛管理規(guī)范化用藥流程的效果。方法:采用回顧性研究方法，選取2015年1～12月收治入四川省人民醫(yī)院行骨科手術(shù)的305例各類骨折患者的資料，根據(jù)鎮(zhèn)痛方式的不同將患者分為觀察組159例和對照組146例。前者按臨床藥師與醫(yī)師共同制訂的“圍手術(shù)期疼痛管理規(guī)范化用藥流程”即多模式鎮(zhèn)痛方案給藥，后者行常規(guī)鎮(zhèn)痛。比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后疼痛評分和用藥期間的藥品不良反應(yīng)。結(jié)果:術(shù)后12，36，48，72h，觀察組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，數(shù)字評價量表法(NRS)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．001)，而兩組間藥品不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。結(jié)論:骨科圍手術(shù)期疼痛管理規(guī)范化流程能夠有效緩解手術(shù)切口疼痛，且不增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生;臨床藥師參與骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理，可以優(yōu)化鎮(zhèn)痛規(guī)范化流程，對加快骨科手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。

關(guān)鍵詞：骨科;圍手術(shù)期疼痛管理;規(guī)范化流程;多模式鎮(zhèn)痛;超前鎮(zhèn)痛;疼痛評分

國際疼痛協(xié)會(internationalpainfulassociation，IPA)給疼痛的定義為:疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實際或潛在的組織損傷［1］。疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓等4大生命體征之后的第5生命體征［2］。骨科圍手術(shù)期疼痛是患者的最大痛苦，其疼痛特點為:疼痛強度大，局部炎癥反應(yīng)強烈，鎮(zhèn)痛時間較長(10～14d);關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后炎癥反應(yīng)長期存在;骨科患者手術(shù)后隨著麻醉作用的消失，切口開始感覺疼痛，24h內(nèi)最為強烈，一般持續(xù)3～4d，少數(shù)患者可持續(xù)6～12d［3］。創(chuàng)傷患者涉及各個年齡段，患者因創(chuàng)傷及手術(shù)引發(fā)疼痛，同時為了患者的早日康復(fù)又需盡早進行功能鍛煉，患者既渴望緩解因創(chuàng)傷本身引發(fā)的疼痛，也希望能控制運動性疼痛，因此骨傷患者對鎮(zhèn)痛的要求更高，積極地預(yù)防和處理圍手術(shù)期疼痛，使患者順利度過術(shù)后恢復(fù)期，對患者術(shù)后的康復(fù)有著十分重要的意義［4］。圍手術(shù)期臨床鎮(zhèn)痛有多種方案，以往術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用單一的患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)模式［4］，由于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療過程中可伴隨許多不良反應(yīng)，進而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果較差。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸形成多模式均衡鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢［5］，即同時利用不同機制的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法進行多模式協(xié)同聯(lián)合鎮(zhèn)痛。如何根據(jù)各類藥物的特點，結(jié)合不同患者年齡、并發(fā)癥、手術(shù)情況和疼痛程度等具體情況制訂個體化用藥方案是臨床藥師需要面對的問題。本研究采用回顧性研究方法，回顧四川省人民醫(yī)院骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療情況，臨床藥師和醫(yī)生一起根據(jù)不同鎮(zhèn)痛藥物的特點制訂了骨科手術(shù)患者多模式鎮(zhèn)痛用藥流程，進而結(jié)合患者具體情況為觀察組患者制定個體化鎮(zhèn)痛方案，并與對照組(僅常規(guī)鎮(zhèn)痛)進行比較，考察骨科患者圍手術(shù)期多模式聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛流程的有效性和安全性，旨在為臨床圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的合理使用提供參考。

1資料與方法

1．1資料來源與納入

排除標(biāo)準收集2015年1～12月在四川省人民醫(yī)院骨科住院的手術(shù)患者305例，其中男174例，女131例，平均年齡(48．31±3．76)歲，患者骨折部位見于上下肢及其他部位，多為單一部位骨折，且以下肢骨折居多，其次為上肢。納入標(biāo)準:進行骨科手術(shù)的患者，手術(shù)類型不限;患者年齡＞18歲;患者術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥物。排除標(biāo)準:術(shù)前肝腎功能異常者;有出血史或凝血功能障礙的患者;高血壓、高血糖和高血脂患者，精神病患者。

1．2資料收集方法與項目收集

患者的住院號、性別、年齡、住院天數(shù)、骨折部位、止痛藥的種類和用法用量、使用前后的疼痛評分變化情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用MicrosoftOfficeExcel軟件進行數(shù)據(jù)的排序、分類和統(tǒng)計。

1．3圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療方法

根據(jù)鎮(zhèn)痛治療方式的不同，將患者分為觀察組(159例)和對照組(146例)。觀察組患者按多模式均衡鎮(zhèn)痛流程結(jié)合患者具體情況制訂個體化給藥方案用藥;多模式均衡鎮(zhèn)痛給藥方案參考相關(guān)文獻制訂，包括超前鎮(zhèn)痛在內(nèi)，流程如圖1所示。對照組患者按常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式給藥(PCA模式，按需輔助予以非甾體抗炎藥)。

1．4疼痛評估

1．4．1評估時間1．4．1．1入院及術(shù)前評估全部患者入院時均進行初次評估。觀察組入院后即按圖1規(guī)范化流程實施超前鎮(zhèn)痛，對照組視數(shù)字評價量表法(numericalratingscale，NRS)［6］評分情況采取相應(yīng)干預(yù)措施:對于NRS評分＜3分者，不采取干預(yù)措施，進行按需給藥;對于NRS≥3分者，采取干預(yù)措施;然后每4h評估1次，評分降至3分以下者，維持原干預(yù)方案，評分仍＞3分者，干預(yù)措施加量50%，直至評分降至3分以下。術(shù)后立即進行疼痛評估。1．4．1．2術(shù)后評估考慮到骨科手術(shù)術(shù)后疼痛顯著，僅術(shù)后24h內(nèi)的疼痛評分具有局限性;術(shù)后2d甚至更長時間為患者機體功能主要的恢復(fù)期，該段時間內(nèi)的術(shù)后疼痛對患者機能康復(fù)將產(chǎn)生明顯的負面影響，此時實施有效鎮(zhèn)痛對患者機體功能恢復(fù)乃至康復(fù)具有重要意義。因此，將術(shù)后12，24，36，48，72h確定為術(shù)后評估時間。圖1骨科圍手術(shù)期疼痛管理規(guī)范化流程1．4．2評估方法采用NRS進行疼痛評分:不同程度的疼痛用0～10分來表示，0分無痛，1～3分輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10分劇痛。詢問患者疼痛的程度，讓患者評價出能代表自己疼痛程度的分數(shù)。

1．5藥品不良反應(yīng)收集觀察

組和對照組患者用藥期間的藥品不良反應(yīng)，主要包括頭暈、惡心、嘔吐、尿潴留、嗜睡、失眠、血象下降、電解質(zhì)紊亂、注射部位腫脹、血壓改變大、肝腎功能異常等;比較兩組藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況的差異。

1．6患者對疼痛控制的滿意度

調(diào)查采用改進后的休斯頓疼痛情況量表于患者術(shù)后第2天進行術(shù)后疼痛控制的滿意度調(diào)查，內(nèi)容包括:疼痛經(jīng)歷、術(shù)后疼痛期望值、疼痛對日常生活和情緒的影響、疼痛教育滿意度等17個問題，這17個問題均用0～10級數(shù)字評分來評定，分值越高表示疼痛程度、希望緩解疼痛程度、滿意度或影響程度越高，最后進行綜合評定，將滿意度分為:滿意、一般、不滿意，以進一步了解鎮(zhèn)痛藥物使用是否得當(dāng)，并且可以了解醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣［7］。

1．7統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以x珋±s表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以頻度表示，比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1兩組患者一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

2．2鎮(zhèn)痛效果

術(shù)前兩組患者疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后12，36，48，72h的6412疼痛NRS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．001)。表明術(shù)前使用超前鎮(zhèn)痛，全程使用多模式鎮(zhèn)痛可以有效減輕有害刺激的傳入所引起的外周和中樞神經(jīng)致敏，有效緩解患者術(shù)后疼痛。見表2。在術(shù)后36，48，72h，觀察組中輕度疼痛(NRS≤3分)患者所占比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。術(shù)后36h后，觀察組患者全部處于輕度疼痛。見圖2。

2．3藥品不良反應(yīng)

兩組患者鎮(zhèn)痛期間發(fā)生的藥品不良反應(yīng)主要有便秘、惡心、嘔吐等。觀察組患者藥品不良反應(yīng)總數(shù)略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。見表3。2．4患者滿意度調(diào)查觀察組患者滿意比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。見表

3．1鎮(zhèn)痛模式

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，雖是一種主觀感覺，但也伴有實質(zhì)上或潛在的組織損傷。急性術(shù)后疼痛仍是使許多患者遭受折磨并困擾醫(yī)護人員的一個難題。因此，有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛逐漸成為外科醫(yī)師和臨床藥師關(guān)注和急需解決的問題［8］。圍手術(shù)期藥物鎮(zhèn)痛也有多種方案，以往術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用單一的PCA模式［9］，術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中可產(chǎn)生許多不良反應(yīng)，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果較差。近年來，隨著科技與社會的進步，術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛模式得以迅速發(fā)展，由單一模式逐漸趨向多模式鎮(zhèn)痛［5］。多模式藥物鎮(zhèn)痛是指應(yīng)用作用機制不同的多種鎮(zhèn)痛藥物，比如阿片類藥物、局部麻醉藥、非甾體類抗炎藥、N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-asparticacidreceptor，NM-DA)拮抗藥、α2受體激動藥、神經(jīng)病理性疼痛治療藥物等，采用不同給藥途徑聯(lián)合用藥，以獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，同時最大程度降低藥品不良反應(yīng)［6］。超前鎮(zhèn)痛為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分［10］，不僅強調(diào)治療時間上的術(shù)前鎮(zhèn)痛，更重要的是通過術(shù)前鎮(zhèn)痛可防止痛覺敏化而形成保護性鎮(zhèn)痛。其鎮(zhèn)痛覆蓋傷害刺激激發(fā)中樞興奮狀態(tài)的整個階段，進而有效抑制外周和中樞敏感化［11］。

3．2關(guān)于給藥方案

目前無論是多模式鎮(zhèn)痛的超前鎮(zhèn)痛還是術(shù)后鎮(zhèn)痛，其應(yīng)用方式、時機，以及藥物選擇均無權(quán)威、統(tǒng)一的標(biāo)準，且對其臨床療效的評價仍然有一定爭議［12］。因此，本研究中臨床藥師與臨床醫(yī)生在為患者制訂給藥方案時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合不同鎮(zhèn)痛藥物的藥理作用特點、起效時間、藥物半衰期、療程長短、藥品不良反應(yīng)等因素，按多模式均衡鎮(zhèn)痛流程共同為患者制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用方案。3．2．1超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛多選用非甾體抗炎藥如塞來昔布、依托考昔、雙氯芬酸鈉等，及神經(jīng)病理性止痛藥物如加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平、阿米替林等。3．2．1．1非甾體抗炎藥本研究超前鎮(zhèn)痛非甾體抗炎藥多選用塞來昔布，其給藥方案通常為術(shù)前3h服用200mg，術(shù)后當(dāng)天至第5天每天口服塞來昔布400mg，第6天起改為每天200mg，連續(xù)8周。方案制訂理由:塞來昔布的空腹Tmax為2．8h，與食物同服可推遲2h，3～5d達穩(wěn)態(tài)血藥濃度;消除半衰期11～12h，7個半衰期為3d左右，這樣能保證患者度過術(shù)后的禁飲禁食期。值得注意的是，塞來昔布這類非甾體抗炎藥多有心血管和胃腸道不良反應(yīng)，可致胃或腸道的出血、潰瘍和穿孔，使心肌梗死和中風(fēng)的風(fēng)險增加，且這些事件可以發(fā)生在用藥期間的任何時段;且不良事件的發(fā)生可以無警示癥狀，老年患者發(fā)生嚴重不良事件的風(fēng)險更大。3．2．1．2神經(jīng)病理性疼痛藥物神經(jīng)病理性止痛藥物，常用的藥物有加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平、阿米替林等［13］。本研究中臨床藥師與醫(yī)師制訂的方案為:加巴噴丁術(shù)前4h給予，600～3600mg•d－1，由于加巴噴丁療效呈劑量依賴關(guān)系，消除半衰期是5～7h，Tmax為3h，且不隨劑量或多次給藥而改變，該給藥方案能保證患者度過術(shù)后的禁飲禁食期;普瑞巴林術(shù)前1h口服給藥75或150mg，每日2次;或50mg或100mg，每日3次;最大量600mg•d－1。Tmax為1h，與食物無關(guān)，1～2d達穩(wěn)態(tài)血藥濃度，消除半衰期6．3h，可保證患者度過術(shù)后的禁飲禁食期。3．2．2術(shù)后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛中的術(shù)后鎮(zhèn)痛主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應(yīng)用，必要時，神經(jīng)病理性疼痛藥物也可協(xié)同鎮(zhèn)痛，多可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果;同時還可減少阿片類藥物的使用量，降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率;但仍需注意阿片類藥物的呼吸抑制、肝損害等不良反應(yīng)。由于術(shù)后鎮(zhèn)痛的緊迫性，需要有效的快速止痛，給藥方案中阿片類藥物并未常規(guī)采用癌痛規(guī)范化治療中的滴定原則，而是采取從小劑量逐漸加量的原則:對于NRS＜3分者，采取按需給藥，NRS在第一次給藥未下降的，酌情加量50%，NRS在第一次給藥有上升的，酌情加量50%。用藥期間，還需注意監(jiān)測便秘、嗜睡、低血壓等藥品不良反應(yīng)，必要時可采用預(yù)防措施。需要強調(diào)的是，對于骨科醫(yī)生最關(guān)注的呼吸抑制問題，醫(yī)護、臨床藥師必須首先了解阿片類藥物中毒的特點，給藥時根據(jù)患者實際情況，嚴格采取逐漸加量的原則，在及時制止患者爆發(fā)痛的同時，做好給予納洛酮的搶救措施;對于禁忌的患者謹慎使用阿片類藥物。目前新型的強阿片類藥物有丁丙諾非，其分子量小，與阿片μ受體親和力高，解離慢，當(dāng)量劑量鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的30～60倍。在患者可接受的劑量范圍內(nèi)，鎮(zhèn)痛效應(yīng)沒有“天花板”效應(yīng);呼吸抑制罕見，且存在“天花板”效應(yīng)［14］，因此本研究中還可以使用丁丙諾啡進行鎮(zhèn)痛。

3．3多模式鎮(zhèn)痛效果

本研究考察骨科手術(shù)后超前鎮(zhèn)痛與對照組在術(shù)前2d起直至術(shù)后1，6，12，24，36，48，72h過程中鎮(zhèn)痛治療的效果。本研究納入的患者多為骨折切開復(fù)位內(nèi)固定植入手術(shù)，術(shù)后疼痛顯著，考慮到術(shù)后1～2d內(nèi)患者的疼痛評分均不穩(wěn)定，因此患者的選擇、鎮(zhèn)痛方案的使用、疼痛評分管理的準確嚴謹程度以及住院期間的具有一些隨機因素等不確定條件的存在，對研究結(jié)果有一定的影響。所以選擇評分相對穩(wěn)定的24，36，48，72h進行評估。而結(jié)果也證明了之前的理論分析，使用規(guī)范化流程鎮(zhèn)痛的觀察組在鎮(zhèn)痛評分、不良反應(yīng)發(fā)生率、患者滿意度以及輕度疼痛隨時間所占總?cè)藬?shù)比例都明顯優(yōu)于對照組。說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛流程中非甾體藥物的超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后阿片類藥物的合理使用(包括評估、滴定、轉(zhuǎn)換和減量)以及多模式鎮(zhèn)痛(非甾體抗炎藥、阿片類藥物和神經(jīng)病理性疼痛藥物)的綜合使用對患者的疼痛控制有著良好的效果。

3．4結(jié)語

多模式鎮(zhèn)痛在臨床應(yīng)用已有多年，其較單一模式鎮(zhèn)痛更具優(yōu)勢，本研究結(jié)果進一步印證了其可靠的鎮(zhèn)痛效果［9］。多模式鎮(zhèn)痛是通過聯(lián)合不同作用機制藥物和多種鎮(zhèn)痛方法的組合;用藥方案的制訂依據(jù)藥物藥效學(xué)和藥動學(xué)特征，結(jié)合患者具體情況，實施個體化給藥，實時監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，疼痛管理貫穿整個圍手術(shù)期;在不增加藥品不良反應(yīng)的同時，患者可獲得良好的疼痛管理，有助于其機能恢復(fù)與康復(fù)，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

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作者：陳岷 李獲 龍恩武 陳鳴 單位：四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院