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[摘要]醫患關系已成為日益炙熱的話題，醫患關系的本質就是治療過程中醫者和患者之間的關系，而伴隨治療過程中的溝通、理解、關懷等都可訴諸敘事。可見敘事能力對于醫者有著至關重要的意義。敘事醫學，將文學與醫學結合，為重新審視醫患關系提供了新視角。將醫學生的敘事能力培養納入醫學生醫學教育過程中，才能彰顯其人性的價值和意義，進而為改善醫患關系，為促進醫學的發展做更多的貢獻。

[關鍵詞]敘事醫學；文學文本；敘事能力

醫學必然涉及治療過程中醫師與病員的關系。醫生，除了正確的醫療行為、高尚的職業道德之外，還要有良好的語言溝通能力。語言溝通能力已經成為醫生職業素養要求的重要部分。只有具備這些職業素養，醫生才可能更好地做好醫療工作，避免不必要的醫療糾紛及投訴。醫學生從校園走向社會，完成從醫學生到醫生的角色轉換。重視醫學生培養階段職業素養教育，加強醫學生語言溝通能力，對醫學生順利進入醫生角色并處理好醫生與患者之間的關系起著至關重要的作用。語言溝通能力的核心就是會聆聽和有效的敘事，而敘事自然離不開文學。利用經典文學作品中有關疾病故事文本解讀的方式，讓學生在特殊語境下進行語言訓練、熟悉醫學英語、完善語言表達能力的同時，進而提高醫學生的敘事能力。還采用調查問卷的方式，在醫學生接觸有關疾病故事的文學文本前后，客觀地評價學生對敘事醫學的態度并加以對比，以期看到文學文本在培養學生敘事能力的具體作用和影響，旨在探索文學文本在醫療技術手段等條件之外的，建立良好醫患關系，增進交流溝通的人文影響和作用。

1敘事醫學發展文學在美國醫學教育的發展興起

于20世紀70年代，90年代開始，文學與醫學文章開始刊登在《美國醫學協會雜志》《內科學年報》《柳葉刀》等主要醫學雜志中。內塔卡倫在2000年提出“敘事醫學”教育理念，將敘事醫學能力培養放在醫學教育的顯著位置上。她認為敘事醫學能夠彌合醫生與患者的距離、讓醫生在反思中完成自我提升，創造出互相尊重、互相理解的和諧醫患關系[1]。當下敘事醫學已成為文學與醫學領域研究的新范式，也是文學在與醫學對話和融通中謀求自身發展和共同發展的新范式[2]。文學與醫學結合在中國于20世紀80年代出現，但多以文學分析方法研究疾病主題的作品。新世紀以來，逐漸出現文學與醫學教育融合的研究，2013—2017年，學者對“敘事醫學”的關注度明顯上升。特別是郭莉萍教授[2]的文章綜述了敘事醫學的發展，聚焦討論文學對醫學教育的意義和重要性，并對文學與醫學結合衍生出的課程提出一些設想和建議。她指出敘事醫學是后現代社會患者權力的一種表達方式，“文學與醫學”課程和敘事醫學課程應在醫學教育的不同階段進入醫學生的課程設置[2]。近幾年在《醫學與哲學》發表了多篇學術論文和專論，如楊曉霖、張新軍、王一方等致力于向國內醫科院校積極推廣敘事醫學理念，研究也呈現出細致化、具體化的特色。在醫學教育實踐中，國外依托課程教學、實踐項目和跨專業實施敘事醫學教育。哥倫比亞大學最早開設了醫學敘事課程。南加州大學醫學院、英國倫敦國王學院、新墨西哥大學等也分別啟動了敘事、疾病、治療文化建構方向的課程和模塊。國內實踐中，有研究者將敘事醫學和護理專業特點結合起來，探討培養臨床護士的敘事能力以達到與患者進行深入有效溝通和交流的目的。楊曉霖將敘事醫學應用到臨床醫生職業素養培養之中。麗塔·卡倫認為敘事醫學中使用的細讀和反思性寫作即平行病例寫作，可以讓醫者審視醫學中的敘事關系，有助于發展敘事能力[3]。該校于2016年3月開設了《西方經典文學中的醫學敘事》課程，課程通過人文方法的文學閱讀和平行病例寫作等教學手段，培養本科醫學生的聆聽、反思、共情等敘事能力[4]。

2研究過程課程選定與疾病或疾病故事

相關的經典文學作品文本、設計與安排文學文本解讀任務，通過文本講解分析，學生角色扮演、提交平行病歷等方法，從而完成一個閉環的課程培訓。并采取問卷調查的方式，在實施文學文本解讀培訓前后，分別用問卷調查評定學生對敘事醫學的認識和反思意識，以期看到文學文本分析在培養醫學生敘事能力的具體作用和影響。

2.1課程《西方經典文學中的醫學敘事》作為公選課已開設兩年，共有近240人選修。在選擇的敘事文本的體裁中，包括小說、散文、傳記、詩歌，也包括影視作品和繪畫等。楊曉霖[5]根據素材內容不同，將敘事文本分為五大類，但是在我們的教學選材中，主要分為三大方面，即描寫疾病的疾病故事、作者為患者的文學作品和作者為醫生的文學作品。同時注意作品的經典性，注重作品語言的規范和時代感；在時間上，則以近現代作品為主。從作家的文學生涯、創作思想、藝術特色及作品的主題結構、人物刻畫、語言風格、思想意義等著手，讓學生通過解讀和分析相關的英語文學作品，能夠傾聽作品中患者的敘事、想象患者的境遇，讓學生感受到同情和共情的區別，切實讓學生感受到“疾病”并未冷冰冰的概念，而是會為患者及家人帶來病痛的，以期提高學生的傾聽能力，敘事能力，為創造良好的醫患關系打下堅實的基礎。課堂教學將教師的授課和指導、學生小組課前準備與課堂討論結合起來，實現課上課下的有效互動。充分發揮以學生為中心的教學理念，根據不同的小說設計不同形式的課堂活動，如角色扮演、朗誦、觀看電影片段等。教師布置任務，學生以協作學習的方式完成自主探究式學習。并且對圖書館和網絡資源進行查閱檢索，將所得資料進行分析、取舍、處理。通過這些方法，讓學生學會獨立思考和獨立解決問題的能力。學生還要接觸平行病例寫作并完成至少一篇平行病歷。

2.2研究步驟2017年3月—2018年4月在《西方經典文學中的醫學敘事》課程學習前和結束后，問卷發放共計480份，回收450份。問卷分為基本資料和敘事醫學了解、態度、現狀調查兩部分。受訪者為臨床專業學生（八年制和五年制）45%，公衛專業15%，藥學專業13%，生醫9%，護理7%，檢驗5%，康復5%，英語1%。課程前問卷調查：其中100%表示從未聽說過醫學敘事，100%從未聽說過或寫過平行病例，90%表示從未特別選擇閱讀過疾病主題的文學作品，95%表示從未閱讀過國外同行有關疾病敘事的文學作品，100%從未想過進行無關醫學學術的文學閱讀，75%的觀點認為沒有時間傾聽患者的生活故事或感受，75%表示對敘事知識或能力能夠幫助臨床工作開展的觀點表示懷疑。從課程前的問卷調查結果來看，敘事醫學這一概念在該校醫學生中仍處于空白階段。但是，要提高臨床診效，減少醫患矛盾，構建和諧的醫患關系，最好的對策就是提高醫學院學生整體的醫學敘事能力。課程后問卷調查：其中100%表示了解了敘事醫學的起源和方法，100%已經寫過平行病例，100%表示已經閱讀了有關疾病主題的文學作品，80%表示已經閱讀過國外同行有關疾病敘事的文學作品，80%想過查看并閱讀非學術的疾病主題文學作品，90%認為應該傾聽并引導患者傾訴他自己的生活故事或感受，80%表示敘事知識或能力對臨床工作展開有幫助。

2.3研究發現通過閱讀經典疾病敘事文本，不僅從醫者角度看待疾病，也學會從患者和疾病本身逐漸積累敘事經驗，有意識地傾聽患者的故事、分析故事，進而達到更加了解患者病因的目的并有效的溝通，達到更好的治療效果。在實踐中，撰寫平行病例或將自己的學習或經歷轉化成故事，以自我反思的方式呈現，用充滿人文關懷的筆觸記錄患者的個性化生活敘事，包括對成功或失敗的敘事交流的反思、對給患者帶來的幫助甚至傷害、對生與死的思考。提高醫學生的敘事能力，一方面有助于學生運用敘事能力將晦澀的科學知識轉化為易于理解的故事性知識，充分展示自己的敘事能力。進而幫助學生理解醫生這一職業的性質，疏導職業壓力，并且提升終生職業發展能力。另一方面，也有助于在未來的臨床實踐中與患者、患者家屬以及同事等進行語言交流的過程中，減少醫患矛盾，構建和諧的醫患關系。

3結語

敘事無處不在，與醫學實踐緊密聯系。文學文本解讀通過文學作品的閱讀和理解、撰寫平行病例，可以培養醫學生的想象力、批判性思維、分析等能力；能夠讓學生在進入醫院實踐前更早期地進入學校學習階段，通過培養閱讀患者敘事能力，可以增加對患者的理解，理解患者感受，為開展適合中國國情的醫學教育教學改革提供了一條有效實用的途徑。

作者：楊瑩單位：天津醫科大學