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《汕頭大學醫(yī)學院學報》2018年第1期

【摘要】隨著醫(yī)學模式的轉變和居民醫(yī)療需求的增加，全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)成為醫(yī)學教育改革和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的關鍵。本文在查閱國內外相關文獻的基礎上，對全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)的必要性、國內外全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀進行了綜述，并對我國全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)模式發(fā)展進行了展望，提出加強以全科醫(yī)生為主的導師團隊建設、優(yōu)化課程設置、創(chuàng)新教學方法、增強人文素養(yǎng)、加強全科醫(yī)學科建設等舉措，目的是培養(yǎng)出一批具有扎實理論基礎和科研創(chuàng)新能力，且能夠提供優(yōu)質全科醫(yī)療服務的應用型全科醫(yī)學專業(yè)研究生。

【關鍵詞】全科醫(yī)學；教育，研究生；培養(yǎng)模式

2017年7月，《國務院辦公廳關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2017〕63號）中提到：醫(yī)教協(xié)同推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展，加強醫(yī)學人才培養(yǎng)，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的基礎工程；加快構建標準化、規(guī)范化醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，全面提升人才培養(yǎng)質量；提升醫(yī)學專業(yè)學歷教育層次，加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)［1］。在此之前，我國醫(yī)學研究生教育指導委員會明確提出了全科醫(yī)學專業(yè)研究生的培養(yǎng)目標：掌握堅實的全科醫(yī)學理論與基本研究方法，擁有較強臨床分析和實踐能力，能夠處理多種臨床和公共衛(wèi)生問題，將維護和促進健康作為目標，為個人、家庭與社區(qū)提供綜合性、連續(xù)性、協(xié)調性的基本醫(yī)療保健服務［2］。國外對全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)模式的探索比較早，發(fā)展也較為成熟。我國全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)于2012年拉開帷幕，但目前仍有諸多問題有待進一步解決。本研究在查閱國內外相關文獻的基礎上，對全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)的必要性、國內外全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀進行了綜述，并對我國全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)模式發(fā)展進行了展望。

1培養(yǎng)全科醫(yī)學專業(yè)研究生的必要性

隨著社會人口老齡化進程加快和慢性病發(fā)病率增加［3］，居民對醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求不斷增長，所需的醫(yī)療內容由對個人疾病的診治逐漸轉變?yōu)樯鐓^(qū)全科醫(yī)生對居民健康的預防和保健。基于此，培養(yǎng)全科醫(yī)學專業(yè)研究生是培養(yǎng)優(yōu)秀全科醫(yī)生、推動全科醫(yī)學發(fā)展、提高社會醫(yī)療服務水平的必然要求。截至2015年底，我國全科醫(yī)生數(shù)量188649名，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的6.2%，全國平均每萬人擁有全科醫(yī)生1.37名，與國際水平相差頗大。社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生中，學歷為碩士者僅占2.6%、本科占44.3%、大專及以下學歷占53.1%［4］。培養(yǎng)全科醫(yī)學專業(yè)研究生可以引進高層次醫(yī)學人才從事全科醫(yī)學，同時帶動全科醫(yī)學科研教學工作的發(fā)展，進一步擴充與規(guī)范化全科醫(yī)學師資隊伍，帶動基層全科醫(yī)生參與培訓［5］，提高科研能力，推動全科醫(yī)學理論與實踐的全方位發(fā)展。目前全科醫(yī)生學歷偏低，醫(yī)學能力不足［6］，因而，培養(yǎng)全科醫(yī)學專業(yè)研究生，提升學歷，改善人才結構，提高社區(qū)服務中心就診率，有助于全科醫(yī)生的職稱評定，提高全科醫(yī)生總體水平，提高全科醫(yī)生的職業(yè)信心和社會地位。

2國內外全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀

2.1國外全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀

歐美國家全科醫(yī)學教育培訓體系發(fā)展較為成熟，目前已培養(yǎng)了數(shù)量較為充足、水平較高的全科醫(yī)生，并建立了結構合理、功能齊全、規(guī)模合適、經濟有效的基層衛(wèi)生服務體系［7］。美國是全科醫(yī)學學科的誕生地，由美國家庭醫(yī)師學會制定規(guī)范并統(tǒng)一管理全科醫(yī)學學科體系的構建、醫(yī)生規(guī)范的培養(yǎng)、資質認證以及繼續(xù)教育等內容［8］。教育過程包括4年醫(yī)學預科學習和4年的全科醫(yī)學專業(yè)教育，完成后授予準博士學位，然后進行3年的住院醫(yī)生培訓（其中第3年在社區(qū)參與實踐培訓）［9-13］，培訓主要內容為臨床技能訓練，強化處理社區(qū)一般健康問題的技能［14］，在培訓結束后參加協(xié)會開展的測評，合格者取得全科醫(yī)生資格證書及博士學位［15］。美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）提出醫(yī)師需具備6項勝任力（患者服務、醫(yī)學理論知識、基于臨床的學習和進步、醫(yī)患溝通技巧、敬業(yè)精神和基于系統(tǒng)的實踐），并提出基于勝任力住院醫(yī)師教育評價框架——Milestones。Milestones的具體工作展開方法包括以下4個方面：（1）簡單規(guī)范化培訓期間住院醫(yī)師勝任能力的指導過程；（2）此框架可作為評價接受規(guī)范化培訓的醫(yī)師是否可進入下一階段培訓的標準，另外，次框架也為醫(yī)師是否可取得培訓證書、獨立行醫(yī)資格提供參考標準；（3）指導規(guī)范化培訓期間住院醫(yī)師的課程設置；（4）是規(guī)范化培訓學員自我評估的標準［16］，并為評估全國規(guī)范化培訓的醫(yī)師提供度量標準，每6年進行1次資格再認證，合格者才能再次注冊［17］。澳大利亞的全科醫(yī)學教育開展得比較早，積累了相對豐富的經驗，教育過程由澳大利亞皇家全科醫(yī)師學會（RACGP）管理，要求全科醫(yī)生必須參加學會組織的培訓［18］。全科醫(yī)學教育分為3個階段，即本科階段學習、畢業(yè)后教育及持續(xù)繼續(xù)教育，其中以畢業(yè)后培訓為核心。本科階段學習一般是5年制，主要以培養(yǎng)臨床醫(yī)學基礎知識和技能為主，并開設了6~8周的全科醫(yī)學課程，后安排到基層實習，培養(yǎng)過程中融入全科醫(yī)學的理念和技能，貫穿全科醫(yī)學理念。畢業(yè)后教育一般為3~4年，包括職業(yè)教育前培訓及職業(yè)培訓。職業(yè)教育前培訓是一個過渡階段，時間較短，主要是崗位實習，培養(yǎng)醫(yī)學生對工作的信心和興趣。職業(yè)培訓一般為3~4年，包括1~1.6年的綜合性醫(yī)院培訓，包括內外婦兒科、急診科、精神科等輪轉；然后是全科醫(yī)學崗位培訓，由全科醫(yī)師監(jiān)督、指導，從事全科醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生、預防保健等工作；最后6個月的擴展技能培訓，這一階段的培訓多數(shù)也是在社區(qū)全科醫(yī)療崗位完成。準備到農村和偏遠地區(qū)工作的學員還需增加1年的時間在農村地區(qū)的醫(yī)療服務崗位接受培訓［19-20］。全科醫(yī)學培訓考試由RACGP舉辦，考試分為3個部分：（1）應用知識測試：主要目的是考察學員對獨立開業(yè)所需知識的掌握情況，主要考察其知識的廣度和運用能力；（2）關鍵決策問題：目的是評估學員在全科醫(yī)學案例中的臨床決策能力，重點是對解決臨床問題的關鍵步驟的掌握情況；（3）臨床部分：目的是測試學員在健康咨詢、患者診查以及同行討論等情境中的知識應用、臨床推理、臨床技能、溝通技巧以及專業(yè)態(tài)度，是一種對醫(yī)學生臨床表現(xiàn)的評估方法。通過考試才能真正成為一名全科醫(yī)生，從而獨立行醫(yī)［21-22］。

2.2國內全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀

美國、澳大利亞等發(fā)達國家的全科醫(yī)學專業(yè)研究生由全科醫(yī)師學會對全科醫(yī)生進行培養(yǎng)，且有嚴格的準入標準，以畢業(yè)后教育為核心，培養(yǎng)年限長。我國的全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)起步較晚［23］，其培養(yǎng)方式延續(xù)全科醫(yī)生培養(yǎng)的“5+3”模式，即先接受5年臨床醫(yī)學本科教育，后完成3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，培養(yǎng)過程包括基礎理論知識、臨床技能操作學習、臨床輪轉及社區(qū)實踐，完成學位論文，培養(yǎng)時限為3年［24］。目前國內缺乏統(tǒng)一的全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)模式，各醫(yī)學院校具體教學計劃、課程的設置、培養(yǎng)的方法不盡相同，在全科醫(yī)學的教育理念、培養(yǎng)模式方面并未達成共識，培養(yǎng)與考核體系均缺少細化的標準和尺度，培養(yǎng)出來的全科醫(yī)學專業(yè)研究生水平參差不齊。首都醫(yī)科大學于2013成立了全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院，實行學院、學系、教研室三級建制，開始招收全科醫(yī)學專業(yè)專業(yè)學位碩士研究生，培養(yǎng)采用“5+3”模式（5年本科+3年全科醫(yī)學專業(yè)碩士研究生）。在3年的碩士研究生培養(yǎng)過程中，醫(yī)學生一方面進行研究生階段學習教育，取得畢業(yè)證書和專業(yè)學位證書；同時，通過臨床學習，考核合格后獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)合格證書，達到“四證合一”。其培養(yǎng)主要依托綜合醫(yī)院專科專家來培養(yǎng)，包括內外婦兒科、急診科、全科醫(yī)學科、綜合科、老年病科等專業(yè)的導師，專業(yè)分散［25］。我國衛(wèi)生計生委印發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準（試行）和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（試行）》全科培養(yǎng)細則中規(guī)定基層教學實踐基地培訓時間為6個月［26］。目前國內社區(qū)培訓存在基地導師培訓制度不夠健全、基層導師數(shù)量偏少、師資能力參差不齊、評定標準不統(tǒng)一等問題，使得有些地區(qū)全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)不能實現(xiàn)標準化，需要采取有效措施并加以解決［25］。黃婉霞等［24］和張立威等［27］提出在“5+3”模式基礎上以社區(qū)為導向的全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)模式，以社區(qū)為導向的醫(yī)學教育（community-orientedmedicaleducation，COME）是致力于實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”全球總目標的新型醫(yī)學教育模式。此培養(yǎng)模式偏重社區(qū)，教學過程中應用案例教學、情景模擬教學、以問題為導向的教學、網(wǎng)絡教學、標準化患者（standardizedpatients，SP）教學等創(chuàng)新的教學方法，強調多學科互動學習，將臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學以及人文社會科學等多個學科內容融于教學過程，強化運用整體醫(yī)學思維來解決健康問題的能力。增加學生在社區(qū)的學習時間，將所學的臨床、預防知識與社區(qū)的工作緊密結合，實踐內容包括預防保健、衛(wèi)生診斷、流行病學調查、慢性病管理等項目，提高學生開展群體健康管理的能力。此模式可以使學生深入了解全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務工作，掌握社區(qū)衛(wèi)生服務實踐技能，為將來成為全科醫(yī)師或與全科醫(yī)師協(xié)作打下良好的基礎［28］。

3我國全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)模式展望及建議

全科醫(yī)學專業(yè)研究生導師應對全科醫(yī)學理論與研究方法有全面掌握，能夠開展醫(yī)、教、研等多方面的工作，具備較高臨床水平、較豐富的公共衛(wèi)生知識以及社區(qū)衛(wèi)生服務經驗，將全科醫(yī)學理念貫穿人才培養(yǎng)的各個環(huán)節(jié)。目前國內全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)在國內缺乏成熟經驗，缺乏權威機構對全科醫(yī)學師資是否合格進行客觀統(tǒng)一的評價［29］。全科醫(yī)學醫(yī)、教、研工作開展情況不容樂觀，師資較為匱乏。近年來，全科醫(yī)學師資隊伍主要由公共衛(wèi)生學院專家、綜合醫(yī)院專科專家、綜合醫(yī)院全科專家、社區(qū)全科醫(yī)學師資組成［30］，單一導師制模式下培養(yǎng)的全科醫(yī)學專業(yè)研究生能力不均衡，很難滿足全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)的實際需要［23］。雙導師制的創(chuàng)新培養(yǎng)模式不失為一個很好的過渡階段［6，31］。隨著國內許多綜合醫(yī)院設置全科醫(yī)學科，綜合醫(yī)院全科專家應具備作為全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)導師的各項條件，能夠為全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)提供優(yōu)良的培養(yǎng)環(huán)境，增強全科醫(yī)學專業(yè)研究生專業(yè)歸屬感和職業(yè)信心，也有利于穩(wěn)定全科醫(yī)學專業(yè)研究生隊伍［30］。學生應在輪轉專業(yè)科室前，先進入全科醫(yī)學科進行全科思維和全科理念的學習，在輪轉完各專科后，必須再接受全科醫(yī)學科的培訓，學習全科醫(yī)療服務的示范和樣板，全科門診學習接診問診、歸納總結病史、分析預見疾病整體狀況、制定合理檢查、疾病診斷及轉診原則［32］，在全科病房系統(tǒng)學習全科診療思維［33-34］；然后再到社區(qū)衛(wèi)生服務中心學習，盡可能多的與基層不同醫(yī)療服務工作相接觸，將社區(qū)實際需求與臨床實踐相結合，全科醫(yī)學學位論文也應突出基層實踐的實用性，體現(xiàn)應用全科所學知識解決基層實際問題的能力。同時，綜合醫(yī)院定期對全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)導師進行全科醫(yī)學教學培訓，并進行考核和學生訪談以評估帶教質量，加強教學管理和監(jiān)督。在臨床實踐中建議教學方法多采用以問題為基礎的學習（problem-basedlearning，PBL）、以案例為基礎的學習（case-basedlearning，CBL）、反思性教學（reflectiveteaching）、SP等教學方法，加強實踐能力和對疾病的認識，形成良好的全科診療思維［35-39］。同時，“以學生為主體，以教師為主導”的教學模式更能激發(fā)學習的熱情，發(fā)揮學生的主觀能動性，培養(yǎng)其自學能力。評價系統(tǒng)推薦采用客觀結構化臨床考試考核方法（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE），通過模擬臨床場景客觀的評價教學成果，突出臨床實踐能力［40］。

全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)是提高全科醫(yī)生素質和能力的重要途徑，確保培養(yǎng)質量是關鍵所在。鑒于我國目前全科醫(yī)學發(fā)展仍處于初級階段，借鑒發(fā)達國家成熟的培養(yǎng)模式和經驗，開展以醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院專家與社區(qū)全科醫(yī)學師資聯(lián)合、綜合醫(yī)院專科專家與社區(qū)全科醫(yī)學師資聯(lián)合雙導師制以及綜合醫(yī)院全科專家單導師制組成全科醫(yī)學研究生培養(yǎng)模式，力爭通過數(shù)年發(fā)展，逐漸過渡到由綜合醫(yī)院全科專家和社區(qū)全科醫(yī)學專家形成的單一導師培養(yǎng)模式。通過加強以全科醫(yī)生為主的導師團隊建設、優(yōu)化課程設置、創(chuàng)新教學方法增強人文素養(yǎng)、加強全科醫(yī)學科建設等舉措，培養(yǎng)出一批具有扎實理論基礎和科研創(chuàng)新能力，能夠提供優(yōu)質全科醫(yī)療服務的應用型全科醫(yī)學專業(yè)研究生。

作者：王圓圓，趙穩(wěn)穩(wěn)，齊冉，賀振銀，王雅依，王金艷，王榮英