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摘要：目的：分析中風經典方藥歸經性味，以方測證，探討中風病因病機。方法：以龐振中主編的《古今名醫名方秘方大典》為方劑來源，分析西漢至清代的中風經典方藥的歸經、五味和四氣，并比較唐宋前和唐宋后的變化。結果：西漢至清末期間，藥物以歸脾（54.62%）、肝（51.26%）、肺（41.18%）、心（40.97%）、胃（27.94%）、腎（27.52%）經多見。五味以辛（64.29%）、甘（40.76%）、苦（40.13%）多見，四氣以溫性（47.69%）多見，其次寒（21.85%）、平（17.86%）性。唐宋前和唐宋后比較，在歸經五味四氣方面無顯著差異。結論：中風和脾、肝、肺、心、胃、腎經有關，多用辛、甘、苦味和溫性藥；唐宋前后用藥規律一致。

關鍵詞：中風；經典方；歸經；五味；四氣；病因病機

中風又名卒中，是以卒然昏仆、不省人事，或不經昏仆而出現半身不遂、口舌歪斜、言語不利為主癥的一種疾病。中風對應于西醫的腦卒中，是發病率高、致殘率高、病死率高和復發率高的重大疾病，從中醫藥途徑探討發病機制，以尋求更有效的治療非常必要。中醫治療疾病是在辨證論治的基本原則下治病求本、扶正祛邪、調整陰陽、臟腑和氣血[1]，因而方劑體現著所治疾病的主要病機、虛實、寒熱，涉及臟腑和氣血功能等。本研究查閱西漢至清代的經典方劑，對治療中風的經典方藥的歸經性味進行統計分析，并針對中風認識的兩個階段唐宋前和唐宋后[2]，對唐宋前后的方藥進行比較，以期通過方藥分析，探討中醫對中風病因病機的認識，進一步指導臨床。

1材料與方法

1.1入選方劑

本研究以龐振中等編寫的《古今名醫名方秘方大典》[3]所載方劑為來源。入選方劑符合納入標準，且不符合排除標準。（1）方劑納入標準：①出處明確的方劑；②藥味明確的方劑；③功效與主治明確可以用于中風先兆、中風急性期或恢復期的方劑。（2）方劑排除標準：①外用方劑；②主治僅為婦人產后中風的方劑。

1.2分析內容

（1）西漢至清代的中風方藥的歸經、四氣和五味；（2）比較唐宋前和唐宋后中風方藥的歸經、四氣和五味。

1.3分析方法

（1）分析藥物：統計匯總入選方劑中所有的藥物。（2）藥物性味歸經判定：以2015年版《中華人民共和國藥典》[4]為主要依據，以顏正華主編的《中藥學》[5]為補充依據。（3）藥物性味歸經的統計歸類：藥物中若出現同屬于多種性味、歸經的情況，則分別統計，比如：當歸，甘、辛，溫，歸肝、心、脾經，則分別計入甘味藥與辛味藥，溫性藥，肝經藥、心經藥與脾經藥。（4）藥物性味歸經的頻次比例統計：為某一性味歸經的出現頻次/藥物出現的總頻次。（5）唐宋前后的劃分：根據教科書[2]，宋代及以前的方劑歸于唐宋以前方劑，宋以后的方劑歸于唐宋以后方劑。（6）統計方法：應用SPSS22.0軟件進行統計學分析。數據均為計數資料，用率表示。西漢至清代中風方藥的歸經、四氣和五味采用描述性分析；唐宋前和唐宋后中風方藥的歸經、四氣和五味的比較用χ2檢驗，檢驗水準為雙側檢驗，顯著性水平為α=0.05。

2結果

本次研究入選方劑共58首，中藥出現頻次476次，涉及中藥140味。唐宋以前方劑24首，中藥出現頻次164次，涉及中藥86味，平均每首方劑中藥頻數6.83味；唐宋以后方劑34首，中藥出現頻次312次，涉及中藥118味，平均每首方劑中藥頻數9.18味。

2.1歸經規律以各臟腑劃分，西漢至清末期間，藥物歸經頻率以歸脾經、肝經最多，均大于50%；其次是歸肺經、心經，均大于40%；再其次是歸胃經、腎經，均大于25%；其余歸經的頻率均低于15%。細分唐宋前和唐宋后兩段時期，發現兩段時期的藥物歸經頻率呈現相似的分布。唐宋前方藥的主要歸經按從高到低頻率依次為歸脾經和肝經（均大于50%）、心經和肺經（均大于40%）、腎經（大于25%）和胃經（23.78%）。與唐宋前比較，唐宋后方劑中歸心經頻率減少7.27%（45.73%vs38.46%），歸胃經頻率增加6.03%（23.78%vs29.81%），其余臟腑歸經頻率接近（變化小于3.3%），經統計學分析發現，兩段時期藥物的各歸經頻率無統計學差異。

2.2五味規律按辛、甘、苦、咸、酸、淡、澀劃分五味，發現西漢至清末期間使用頻率較高的依次為辛、甘、苦味藥，均大于40%，其余五味的使用頻率低（均低于10%）。唐宋前方藥的五味頻率較高者為辛、甘、苦味，其余五味頻率均低于10%；唐宋后方藥的五味頻率較高者為辛、苦、甘味，其余五味頻率亦低于10%。唐宋前和唐宋后兩段時期方藥的五味頻率分布經統計學分析無顯著差異。

2.3四氣規律西漢至清末期間，方藥四氣頻率以溫性最高，占47.69%；其它依次為寒性、平性、熱性、涼性。其中溫熱性（溫性+熱性）藥物占56.30%，寒涼性藥物占25.84%。唐宋前方藥的四氣頻率與唐宋后方藥呈現一致的規律，均以溫性藥頻率為最高（44.51%vs49.36%），其余依次為寒性、平性、熱性、涼性。唐宋前和唐宋后兩段時期方藥四氣頻率比較，發現唐宋后熱性藥物頻率較唐宋前降低，有統計學差異（P<0.05）。若合并溫性和熱性藥、寒性和涼性藥，發現唐宋前和唐宋后的溫熱藥頻率分別為57.93%和55.45%，兩者無統計學差異；唐宋前和唐宋后的寒涼藥頻率分別為24.39%和26.60%，兩者亦無統計學差異。

3分析與討論

我們研究發現，以藥物歸經劃分，西漢至清末期間中風方藥主要歸脾經和肝經（54.62%和51.26%）、肺經和心經（41.18%和40.97%）以及胃經和腎經（27.94%和27.52%）。藥物的歸經即藥物作用的定位，是藥物對機體某部分的選擇性作用[6]，中風方藥的主要歸經體現了中風病的發病與脾、肝、肺、心、胃和腎經有關，尤其與脾、肝、肺、心經關系密切。關于中風與臟腑的關系，早期教科書描述與心、肝、腎三臟有關[7]，后來的教科書描述與心、肝、脾、腎關系密切[2，8]。中風因起病急驟、變化迅速，與風性善行而數變的特征相似，故以“中風”名之，其病因病機也以“外風”或“內風”立論，而“諸風掉眩，皆屬于肝”，中風方藥歸肝經頻率占50%以上，與歷代醫家考慮“風”的病機有關。中風尤其有意識障礙者，也是一種“神明”的改變，而“心主神明”；金元名醫劉河間也力主“心火暴盛”而發中風，本研究中歸心經藥頻率占40.97%，也體現了醫家對中風病因病機中“心”的重視。方藥分析發現歸脾經藥物使用頻率最高（54.62%），這出乎我們意料，因為在中風發病的臟腑辨證中，肝（風）、心（火）、腎（陰虛風動）更多被提及，而脾的作用直到2013年2版《中醫內科學》中才提及[2]。我們認為方劑中多用歸脾經藥與中風病因病機有關：①中醫認為中風的發生是由于正氣虛弱，加之飲食不節、情志過極、內傷積損而致，而這些因素無不和脾有關。②氣虛和痰濁是中風的主要病機，脾為后天之本，又是生痰之器，脾虛則氣血生化無源而氣血虧虛，運化失司而痰濁內生。③四肢運動感覺障礙是中風的主要表現，中醫藏象理論指出“脾在體合肌肉，主四肢”，四肢的正常活動與脾的功能有關。此外，中醫治療注重顧護脾胃之氣，可能也是歸脾經藥出現頻率高的原因之一。在我們的一系列臨床研究中，發現脾在中風發病發展中的重要性。我們對168例缺血性腦卒中的體質研究發現氣虛（33.9%）、痰濕體質（19.0%）占全部患者的52.9%[9]；與正常人群的對照研究和相關性分析發現，痰濕體質與中風的發病顯著相關[10]，氣虛質和痰濕質均與脾的功能失調有關。對210例缺血性腦卒中患者中醫證型的研究發現氣虛血瘀型最常見（31.4%），其次是風痰阻絡型（28.6%）[11]，這兩種證型都和脾虛而運化失司有關。對舌象研究發現苔質（厚苔、薄苔、無苔）和病情嚴重程度有關[12]，無苔患者病情最重，苔質的有無、厚薄反映了脾胃功能。此外，近現代一些中醫大家在治療中風過程中均重視脾胃[13-17]。在西醫方面，最早探討脾臟與腦卒中（中風）的文獻發表在2006年[18]，此后更多的研究從免疫機制研究脾臟和中風的關系[19]，并已經在動物實驗中從干預脾臟的角度研究中風的防治[20-21]。我們方藥分析還意外發現歸肺經藥使用頻率占41.18%。雖然在中醫古籍中可以捕捉到肺與中風有關的論述，如清代張山雷[22]認為肝風內動，氣火上逆，痰氣上壅，上迫于肺，肺失清肅，氣道壅塞不通而致中風。但是后人對肺在中風病機中的作用重視不夠，歷次版本的《中醫內科學》教材中沒有談及肺與中風病機的關系。近年來，有少量文獻從理論上探討了肺和中風的關系[23-24]。我們認為，肺與中風關系密切可能在于：①氣機逆亂是中風的關鍵病機，肺的宣發肅降有暢調氣機作用；②肺為貯痰之器，而痰為中風發病的重要病因病機；③肺主一身之氣，朝百脈，肺的功能有助于人體氣血的正常運行；④治肺有截斷扭轉之寓意，唐代孫思邈《千金要方•諸風篇》[25]云：“凡風多從背五臟輸入，諸臟受病，肺病最急，肺主氣息，又冒諸臟故也。”從現代醫學角度，肺部并發癥是中風后最常見和最重要的并發癥[26]。

本研究發現歸胃經藥物占27.94%，雖然文獻中關于中風臟腑病機中沒有突出胃，我們考慮胃與機體氣機正常運行以及氣血生化密切相關，故治療上重視顧護胃氣，留存生機。腎主骨生髓，而腦為髓海，中風病位在腦。腎和中風的關系歷來受到重視，腎陰虛被認為是中風發病的根本原因之一。在我們方藥分析中發現歸腎經藥物使用頻率占27.52%，和歸胃經藥頻率相當，遠低于歸脾、肝、肺、心經藥物。對于五味的分析顯示，西漢至清末期間中風方藥最多用辛味藥，占64.29%；其次是甘味（40.76%）和苦味藥（40.13%），其余五味的使用頻率均低于10%。中藥的五味最本質的劃分依據是藥物功效。辛：“能散、能行”，即具有發散、行氣行血的作用，多用治表證及氣血阻滯之證。甘：“能補、能和、能緩”，即具有補益、和中、調和藥性和緩急止痛的作用，多用治正氣虛弱、調和藥性等。苦：“能泄、能燥、能堅”，即具有清泄火熱、泄降氣逆、通泄大便、燥濕、堅陰（瀉火存陰）等作用，多用治熱證、火證、濕證、陰虛火旺等證。中風方藥多用辛甘苦味藥，體現了中風的治則主要有祛風固表，調暢氣血，扶正補虛，泄火降逆祛濕，提示中風病機有虛有實。西漢至清末期間中風方藥四氣頻率以溫性最高（47.69%），其次是寒性和平性。其中溫熱性（溫性+熱性）藥物頻率56.30%，遠高于寒涼性藥物（25.84%）。中藥的四氣即寒、熱、溫、涼、平，是從藥物作用于機體所發生的反應概括出來的，是與所治疾病的寒、熱性質相對而言。溫熱與寒涼屬于兩類不同的性質，溫與熱、寒與涼是共同性質中程度上的差異。我們中風方藥的藥性分析提示中風病的病性以寒證更多見，寒邪凝滯、寒邪侵襲易使人體氣血津液運行遲緩，凝滯阻塞而不通，這與現代醫學發現缺血性中風的發病是血管閉塞的認識相符合。中醫對中風認識悠久，歷代醫家對其病因病機及治法論述頗多，一般認為主要有兩個時期。唐宋以前主要以“外風”學說為主，多以“內虛邪中”立論[27-29]。唐宋以后，以“內風”學說為主[30-34]，論點有“心火暴甚”（劉河間），“正氣自虛”（李東垣），“濕痰生熱”（朱丹溪），“內傷積損”（張景岳），“精血衰耗”（葉天士），“氣虛血瘀”（王清任），“陰陽失調，氣血逆亂”（張伯龍、張山雷等）。為此，我們將西漢至清末期間中風方藥分為唐宋前和唐宋后兩個階段，比較這兩個時期中風方藥的歸經性味。研究發現與唐宋前相比，唐宋后中風方劑的中藥味數增加，從平均每張方劑6.83味增加到9.18味。唐宋前主要臟腑歸經頻率從高到低是歸脾、肝、心、肺、腎、胃經，唐宋后是歸脾、肝、肺、心、胃、腎，兩個時期心經和肺經，胃經和腎經的頻率稍有變化，但兩個時期各臟腑歸經頻率無顯著差異。中風病機的內風、外風分于唐宋，至清代明確提出腎液少，水不涵木，虛風內動作為中風發病的重要機制之一[35]。我們特別關注了唐宋前后兩個時期的歸腎經藥，分析發現唐宋前歸腎經藥物有16種，多為附子、肉桂、干姜、川烏、草烏、細辛等辛溫補陽之品，而無補益腎陰之品；唐宋以后補益腎陰中藥才開始用于治療中風，歸腎經藥物共有34種，但依然沿用了原來的辛溫通陽之品，檢索的方劑中亦無滋養腎陰為主的方劑。所以，從方藥分析，唐宋后醫家在認同腎陽虛的病機基礎上，認識到腎陰虛的作用。

近年，有少量關于腎與中風的文獻，但多限于理論探討，有學者提出中風“腎腦同治”的理念[36-39]，一些小規模的臨床觀察研究也得出陽性結論。但研究方劑兼有益氣、活血作用，且樣本量小、非雙盲隨機，循證依據不夠充分，難以說明從腎論治的療效。唐宋前后中風經典方藥的歸經比較提示：從臟腑病機角度，唐宋前和唐宋后的認知是相一致的，推測唐宋后的諸多立論是醫家各自突出自己的觀點，體現了當時百家爭鳴的學術氛圍。唐宋前后五味的比較發現，兩個時期均以辛味藥使用頻率最高，其次，唐宋前依次是甘、苦味藥，而唐宋后是苦、甘味藥，但兩個時期五味頻率無顯著差異，表明在虛實病機方面，兩個時期的認識是一致的，治療均以祛風固表，調暢氣血，扶正補虛，泄火降逆祛濕為主。關于兩個時期方藥四氣的出現頻率，均以溫性最多，均依次是寒性和平性。雖然唐宋后熱性藥使用頻率較唐宋前顯著減少（6.09%vs13.41%，P=0.007），但溫熱藥（溫性+熱性）的使用頻率兩個時期無顯著差異。表明在病機的病性方面，兩個時期的認識也是相一致，病性以寒性為主。總之，我們分析西漢至清末期間中風經典方藥，從方測證，提示中風和脾、肝、肺、心、胃、腎經有關，尤其與脾、肝、肺、心經關系密切，病性以寒證多見，病因有虛有實，正虛有氣虛、陽虛和陰虛，實邪有風、火、痰濕和瘀血。雖然，我們的結果有一些意外的有意義的發現，但我們的研究還存在一些缺陷，如方藥收集的全面性、藥物多個歸經帶來的統計和解釋的復雜性，因而，未來大數據的方藥分析可能會更清晰更準確地以方測證，為臨床提供指導。

作者：王宇，周家偉，馬潔，張云云 單位：上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院