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《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理雜志》2015年第一期

1研究方法

1．1定量調(diào)查本研究主要分析縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展臨床路徑的影響因素，因此在臨床路徑試點(diǎn)縣隨機(jī)抽取一個(gè)試點(diǎn)縣作為調(diào)查地區(qū)，并調(diào)查該地區(qū)的開(kāi)展臨床路徑的所有公立醫(yī)院，包括人民醫(yī)院、中醫(yī)院和婦幼保健院。實(shí)驗(yàn)組為臨床路徑試點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員，采取整群抽樣，抽取調(diào)查地區(qū)3所公立醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)科室的全部醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查。每所被調(diào)查醫(yī)院共調(diào)查醫(yī)務(wù)人員不少于100人。研究根據(jù)2010年衛(wèi)生部《臨床路徑管理試點(diǎn)調(diào)查評(píng)估表》，結(jié)合調(diào)查醫(yī)院情況，設(shè)計(jì)《醫(yī)務(wù)人員臨床路徑調(diào)查問(wèn)卷》，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：被調(diào)查者基本情況、工作情況、對(duì)臨床路徑的基本認(rèn)識(shí)、醫(yī)院臨床路徑實(shí)施情況、醫(yī)院臨床路徑實(shí)施的影響因素、對(duì)醫(yī)院臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)以及對(duì)醫(yī)院臨床路徑實(shí)施的看法。

1．2分析方法本研究在對(duì)被調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征、一般情況、臨床路徑認(rèn)知等進(jìn)行描述的時(shí)候，主要采用的是計(jì)算頻數(shù)和平均數(shù)的方法。同時(shí)根據(jù)研究需要，分別對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員及管理者對(duì)臨床路徑開(kāi)展的能力、條件、醫(yī)務(wù)人員利益情況進(jìn)行描述，并對(duì)開(kāi)展臨床路徑組與未開(kāi)展臨床路徑組人員對(duì)臨床路徑開(kāi)展的認(rèn)知情況進(jìn)行單因素比較分析，尋找影響醫(yī)院臨床路徑開(kāi)展的因素。最后，利用Logistic回歸分析各因素對(duì)醫(yī)務(wù)人員是否開(kāi)展臨床路徑的影響，因變量為是醫(yī)務(wù)人員是否實(shí)施臨床路徑，變量賦值為：是＝1，否＝0；自變量均為分類(lèi)變量，設(shè)置為啞變量后納入模型，包括：是否為開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)科室，性別、職業(yè)、開(kāi)展能力、開(kāi)展條件、開(kāi)展CP影響情況等。

2結(jié)果

研究調(diào)查某試點(diǎn)縣3所縣級(jí)公立醫(yī)院的310名醫(yī)務(wù)人員，收回合格調(diào)查問(wèn)卷302份，問(wèn)卷回收率為97．4％。被調(diào)查人員男性占27．4％，女性占72．6％；醫(yī)生158人（52．3％），護(hù)士124人（41．1％），醫(yī)技人員20人（6．6％）。在這些被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員中，244名醫(yī)務(wù)人員實(shí)施了臨床路徑，占80．8％，58名醫(yī)務(wù)人員未實(shí)施臨床路徑，占19．2％。

2．1醫(yī)務(wù)人員能力與臨床路徑開(kāi)展總體上，被調(diào)查縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員接受臨床路徑專業(yè)培訓(xùn)的比例并不高，僅占被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的21．5％。其中，醫(yī)生接受臨床路徑專業(yè)培訓(xùn)的比例較高，占所有接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)人員的65．1％，其次為護(hù)士，占33．3％，醫(yī)技人員最低，僅為1．6％。與未實(shí)施臨床路徑組相比，實(shí)施臨床路徑組的醫(yī)務(wù)人員接受臨床路徑專業(yè)培訓(xùn)的比例較高，為23．4％，高于對(duì)照組13個(gè)百分點(diǎn)（χ2＝4．81，P＝0．028），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從醫(yī)務(wù)人員自我開(kāi)展能力的認(rèn)知來(lái)看，在實(shí)施臨床路徑組中，認(rèn)為自己具有開(kāi)展臨床路徑能力的醫(yī)務(wù)人員占54．1％，高于未實(shí)施臨床路徑組的比例（29．3％），Pearsonχ2＝11．52，P＝0．001，即實(shí)施臨床路徑組中認(rèn)為自己具備開(kāi)展能力的醫(yī)務(wù)人員比例高于未實(shí)施臨床路徑組。因此，在專業(yè)培訓(xùn)及臨床路徑開(kāi)展能力方面，實(shí)施臨床路徑組均高于未實(shí)施臨床路徑組的醫(yī)務(wù)人員。

2．2實(shí)施條件與臨床路徑開(kāi)展大部分醫(yī)務(wù)人員（74．1％）認(rèn)為醫(yī)院具有開(kāi)展臨床路徑的外部條件。其中41．3％的醫(yī)生、49．6％的護(hù)士，及38．5％的醫(yī)技人員認(rèn)為目前所用臨床路徑版本是符合醫(yī)院實(shí)際情況的；64．3％的醫(yī)生、75．8％的護(hù)士及42．1％的醫(yī)技人員認(rèn)為醫(yī)院信息化程度與臨床路徑同步。在對(duì)臨床路徑開(kāi)展外部條件的評(píng)價(jià)方面，實(shí)施臨床路徑組和未實(shí)施臨床路徑組醫(yī)務(wù)人員的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)施臨床路徑組人員認(rèn)為臨床路徑版本符合醫(yī)院實(shí)際情況的比例為48．0％，高于未實(shí)施臨床路徑組（17．2％），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearsonχ2＝18．14，P＜0．0001）。實(shí)施臨床路徑組人員的認(rèn)為臨床路徑與醫(yī)院信息化同步的比例為72．5％，高于未實(shí)施臨床路徑組（44．8％），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pear－sonχ2＝16．33，P＜0．0001）。也就是說(shuō)，開(kāi)展臨床路徑組與未開(kāi)展臨床路徑組醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑實(shí)施條件的認(rèn)知存在差異。

2．3醫(yī)務(wù)人員利益與臨床路徑開(kāi)展臨床路徑在醫(yī)院實(shí)施的關(guān)鍵人物是臨床醫(yī)師，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)臨床路徑的負(fù)面評(píng)價(jià)高于護(hù)士和醫(yī)技人員。43．5％的醫(yī)生，22．3％的護(hù)士，以及10％的醫(yī)技人員認(rèn)為臨床路徑束縛了醫(yī)生能力。56．6％的醫(yī)生，36．3％的護(hù)士，38．9％的醫(yī)技人員認(rèn)為實(shí)施臨床路徑后，其工作量增加，其中，63．9％的醫(yī)生認(rèn)為工作量增加的主要原因是填寫(xiě)文書(shū)。而19．7％的醫(yī)生，30．1％的護(hù)士，33．3％的醫(yī)技人員認(rèn)為實(shí)施臨床路徑后，其工作量減少，其中，38．6％醫(yī)生認(rèn)為工作量減少的主要原因是簡(jiǎn)單易行，31．7％的醫(yī)生認(rèn)為是信息化程度高。大多數(shù)的醫(yī)生（77．9％）、護(hù)士（70．7％）認(rèn)為實(shí)施臨床路徑后其收入沒(méi)有變化，而63．2％的醫(yī)技人員則認(rèn)為其收入減少。實(shí)施臨床路徑組醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑開(kāi)展的負(fù)面評(píng)價(jià)高于未實(shí)施臨床路徑組醫(yī)務(wù)人員。實(shí)施臨床路徑組醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為臨床路徑會(huì)束縛醫(yī)生能力的比例為36．1％，未實(shí)施臨床路徑組的比例為18．3％（Pearsonχ2＝19．51，P＜0．0001），實(shí)施臨床路徑組高于未實(shí)施臨床路徑組，兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，在醫(yī)務(wù)人員收入變化方面，實(shí)施臨床路徑組認(rèn)為臨床路徑開(kāi)展后收入減少的比例為26．1％，未實(shí)施臨床路徑組的該比例為13．6％（Pearsonχ2＝5．96，P＝0．05），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組對(duì)工作量變化感受的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearsonχ2＝1．10，P＝0．58）。因此，實(shí)施臨床路徑組醫(yī)務(wù)人員與未實(shí)施臨床路徑組醫(yī)務(wù)人員在臨床路徑束縛能力及臨床路徑影響收入方面存在差異。

2．4領(lǐng)導(dǎo)支持與臨床路徑開(kāi)展81．7％的醫(yī)生、80．6％的護(hù)士及80．0％的醫(yī)技人員填報(bào)領(lǐng)導(dǎo)支持醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑。其中，實(shí)施臨床路徑組和未實(shí)施臨床路徑組的醫(yī)務(wù)人員填報(bào)領(lǐng)導(dǎo)支持臨床路徑實(shí)施的比例分別為81．1％和51．7％，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearsonχ2＝40．53，P＜0．0001）。在領(lǐng)導(dǎo)支持情況下，認(rèn)為不具備臨床路徑實(shí)施條件的醫(yī)務(wù)人員中，有91．3％的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施了臨床路徑。同樣，在領(lǐng)導(dǎo)支持情況下，認(rèn)為臨床路徑使收入減少的醫(yī)務(wù)人員中，有96．4％的醫(yī)務(wù)人員也實(shí)施了臨床路徑。即在領(lǐng)導(dǎo)支持下，對(duì)臨床路徑條件和醫(yī)務(wù)人員利益持負(fù)面態(tài)度的醫(yī)務(wù)人員也會(huì)實(shí)施臨床路徑。領(lǐng)導(dǎo)支持可能是推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展臨床路徑的重要因素。

2．5模型回歸將以上可能影響醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的變量納入模型，回歸結(jié)果見(jiàn)表2的模型1。模型1的LR＝156．68，P＜0．0001，R2＝0．43，模型擬合較好。回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在控制其他因素的情況下，是否是開(kāi)展臨床的科室、性別、職業(yè)、培訓(xùn)，以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑版本、信息化同步情況、束縛醫(yī)生能力、工作量的認(rèn)知與醫(yī)務(wù)人員是否實(shí)施臨床路徑的關(guān)聯(lián)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而醫(yī)務(wù)人員對(duì)開(kāi)展能力、開(kāi)展條件、領(lǐng)導(dǎo)支持、收入變化認(rèn)知指標(biāo)回歸系數(shù)具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，將一些沒(méi)有統(tǒng)計(jì)意義的指標(biāo)排除，再進(jìn)行回歸估計(jì)，得到模型2，R2＝0．42。在模型2中，具備開(kāi)展能力指標(biāo)的回歸系數(shù)為0．91（P＜0．05），即認(rèn)為自己具有臨床路徑開(kāi)展能力的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的概率是認(rèn)為自己不具有開(kāi)展能力醫(yī)務(wù)人員的2．48倍。領(lǐng)導(dǎo)支持指標(biāo)回歸系數(shù)為1．10（P＜0．05），即認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)支持醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的概率是其對(duì)照組的3．02倍。醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑開(kāi)展條件和入變化的認(rèn)知指標(biāo)的回歸系數(shù)為負(fù)，也就是說(shuō)認(rèn)為醫(yī)院具備臨床路徑開(kāi)展條件的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的概率低于認(rèn)為醫(yī)院不具有臨床路徑開(kāi)展條件的醫(yī)務(wù)人員，前者是后者的0．53倍；認(rèn)為臨床路徑使收入增加的醫(yī)務(wù)人員比認(rèn)為臨床路徑使收入減少的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的概率低，前者是后者的0．21倍；認(rèn)為臨床路徑使收入減少和收入不變的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的概率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。總之，領(lǐng)導(dǎo)支持、醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展能力、臨床路徑開(kāi)展條件以及收入變化是影響醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展臨床路徑的主要因素。其中，與填報(bào)領(lǐng)導(dǎo)不支持臨床路徑的醫(yī)務(wù)人員組相比，填報(bào)領(lǐng)導(dǎo)支持臨床路徑的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的概率更高，是前者的3倍。

3結(jié)論與討論

從以上分析可以如下結(jié)論，縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展臨床路徑的激勵(lì)機(jī)制尚未建立，領(lǐng)導(dǎo)支持和醫(yī)務(wù)人員的開(kāi)展能力是推動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑開(kāi)展的主要?jiǎng)恿Γ覍?shí)施臨床路徑的外部條件還需進(jìn)一步加強(qiáng)，臨床路徑開(kāi)展需要持續(xù)的動(dòng)力支持。領(lǐng)導(dǎo)支持成為推動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的重要因素。一方面，從模型的直接檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)支持醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的概率是認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)不支持組的3．02倍。另一方面，在固定其他因素不變的情況下，認(rèn)為醫(yī)院不具備臨床路徑開(kāi)展條件的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的概率反而高于認(rèn)為醫(yī)院具有臨床路徑開(kāi)展條件的醫(yī)務(wù)人員；認(rèn)為臨床路徑使收入減少的醫(yī)務(wù)人員甚至比認(rèn)為臨床路徑使收入增加的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的概率更高。這種結(jié)果與追求利益的經(jīng)濟(jì)人假設(shè)相違背，難以進(jìn)行解釋。因此，研究對(duì)樣本進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)，在領(lǐng)導(dǎo)支持的情況下，有91．3％的認(rèn)為不具備臨床路徑實(shí)施條件的醫(yī)務(wù)人員，以及96．4％的認(rèn)為臨床路徑使收入減少的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施了臨床路徑。也就是說(shuō)，領(lǐng)導(dǎo)支持促使大部分認(rèn)為臨床路徑實(shí)施條件不具備和降低經(jīng)濟(jì)收入的醫(yī)務(wù)人員也實(shí)施了臨床路徑。由此可見(jiàn)，領(lǐng)導(dǎo)支持是推動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的重要因素。現(xiàn)實(shí)中，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑的主要?jiǎng)右騺?lái)自衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)，而醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為臨床路徑會(huì)降低收入從而缺乏開(kāi)展臨床路徑的內(nèi)在動(dòng)力。因此，醫(yī)院是否開(kāi)展臨床路徑是由領(lǐng)導(dǎo)支持情況決定。但是，領(lǐng)導(dǎo)支持只能在一定時(shí)期內(nèi)推動(dòng)臨床路徑實(shí)施，要使縣級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期普遍地開(kāi)展臨床路徑還需要提高醫(yī)務(wù)人員內(nèi)在激勵(lì)，從而形成持續(xù)的內(nèi)在動(dòng)力支持。醫(yī)務(wù)人員具備開(kāi)展能力促使其實(shí)施臨床路徑。具備開(kāi)展臨床路徑能力的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的概況更高，其中50％的高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員，67％的中級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員，以及48％的初級(jí)及以下職稱醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自身具備臨床路徑開(kāi)展能力，三組比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝28．21，P＜0．0001），這表明醫(yī)務(wù)人員臨床路徑開(kāi)展能力認(rèn)知與其職稱有一定關(guān)聯(lián)。但是，臨床路徑專業(yè)培訓(xùn)沒(méi)有達(dá)到促進(jìn)臨床路徑實(shí)施的目的。進(jìn)行過(guò)臨床路徑專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為專業(yè)培訓(xùn)具有指導(dǎo)性作用，使醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)了臨床路徑開(kāi)展步驟。但一些被訪談人員表示雖然參加了臨床路徑的專業(yè)培訓(xùn)，但是仍舊對(duì)自己是否具備開(kāi)展臨床路徑的能力表示質(zhì)疑，這表明專業(yè)培訓(xùn)在提高醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展CP能力方面存在不足。同時(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑知識(shí)掌握很欠缺。

這主要是因?yàn)楦骷?jí)衛(wèi)生行政部門(mén)主要以臨床路徑病種文件或通知的形式向各級(jí)醫(yī)院宣傳臨床路徑，醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑實(shí)施的重要性和意義的認(rèn)知不足，從而影響醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑。因此，需要進(jìn)一步完善縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的臨床路徑培訓(xùn)工作，此外縣級(jí)醫(yī)院中級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員對(duì)開(kāi)展能力的正向認(rèn)知較高，可以作為推動(dòng)臨床路徑開(kāi)展的重點(diǎn)干預(yù)人群。

作者：張峰黃菊張璐韓樹(shù)航賈楠單位：河北省辛集市中醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所河北省辛集市第一醫(yī)院