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《中國現代普通外科進展雜志》2015年第五期

1資料與方法

1.1手術方法術前患者取站立位，用龍膽紫標記迂曲淺靜脈，采用持續硬膜外麻醉。手術方式如下：

1.1.1傳統金屬剝離器行大隱靜脈高位結扎加剝脫術1）常規消毒鋪巾，取腹股溝韌帶下斜行切口，長2～3cm，分離皮下組織，暴露大隱靜脈主干及其屬支，常規高位結扎離段大隱靜脈主干。2）從近心端向大隱靜脈主干遠心端插入金屬剝脫器，至膝上，做切口，剝脫大隱靜脈，同樣方法剝脫小腿大隱靜脈主干。3）曲張靜脈屬支作小切口，點狀剝離，術畢患肢彈力繃帶加壓包扎。

1.1.2大隱靜脈高位結扎聯合EVLT采用英國DIOMED-Ⅱ型激光治療儀。1）常規消毒鋪巾，在腹股溝韌帶下取一長2～3cm斜切口，尋及大隱靜脈主干，距股靜脈約1cm處切斷大隱靜脈，近心端雙重結扎，另一斷端上止血鉗。2）于踝上扎止血帶，于內踝上方約2cm處，用18號套管針穿刺大隱靜脈主干，退出針芯，置入0.035英寸超滑導絲，拔除穿刺針，再沿導絲置入5F導管至大腿上段，拔出導絲，置入激光光纖，至指示燈光源位于距離止血鉗約2cm處，打開激光儀，設定功率為12W，激光脈沖時間1s，間隔1s，同時以0.5～1cm/s的速度緩慢退出激光纖維，至膝關節處改功率為10W，同時助手用濕紗布壓迫激光走行區，促進靜脈壁收縮閉合。18號套管針分別穿刺下肢曲張明顯的靜脈屬支，退出針芯，直接置入光纖燒灼曲張靜脈，使之閉合。3）對于部分嚴重曲張成團的淺靜脈，可作小切口，血管鉗鉗夾剝除，術畢彈力繃帶加壓包扎。

1.2術后處理術后常規補液抗炎對癥治療，抬高患肢并多做足背屈曲動作，防止血栓形成。次日可下床活動，術后3～4d更換為循序減壓彈力襪，術后7d拆除腹股溝處縫線，術后2周拆除其余縫線，出院后繼續穿著彈力襪3～6個月，定期門診隨訪。

1.3觀察指標手術時間、術中出血量、術后住院時間、切口感染、皮下血腫和積液、隱神經損傷、深靜脈血栓形成、復發率。1.5統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料以x±s表示，手術時間、術中出血量和術后住院時間采用t檢驗；術后復發率和術后并發癥用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者臨床療效比較A組在手術時間、術中出血量、術后住院時間指標上低于B組，差異具有統計學意義。

2.2患者術后并發癥發生率及復發率比較A組20條患肢發生并發癥，包括切口感染2條，皮下血腫和積液4條，隱神經損傷14條；B組33條患肢發生并發癥，包括切口感染5條，皮下血腫和積液13條，隱神經損傷15條（表2）。術后門診或電話隨訪1年（無失訪），A組和B組均有1條患肢復發，其余隨訪者患肢癥狀逐漸消失，皮膚色素減輕，曲張靜脈消失，并發癥經門診治療后均治愈（見表2）。

3討論

GSVV在廣大人群中具有相對較高的發病率，女性20%~25%，男性10%~15%，影響著人們的日常生活質量，一般認為，其發病原因主要與先天性淺靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜結構不良有關［5］。手術治療一直以來是該疾病的主要治療方法［6］。傳統的大隱靜脈高位結扎加剝脫術在過去近一個世紀里一直是治療該疾病標準的手術方式，在基層醫院中仍占有十分重要的地位［7-8］。多年來的臨床經驗證實，該手術方式療效確切，但同時存在手術時間長、創傷大、術后瘢痕影響美觀等缺點，另有研究報道大隱靜脈抽剝術后隱神經損傷發生率可達8%［9］。隨著人們生活水平的不斷提高和微創外科技術的不斷發展，EVLT因其操作簡單、療效好、恢復快等優點受到了人們越來越多的青睞。EVLT作為治療GSVV的微創技術現已廣泛運用于臨床，其作用機制是激光高能熱效應導致血液局部沸騰產生氣泡，使靜脈腔內皮細胞熱損傷，鄰近組織碳化，從而導致靜脈腔內血栓形成，進而管壁纖維化收縮，造成血管腔永久性閉塞［10］。該術式有手術切口少、術中出血量少、術后住院時間短等優點，但同時其皮膚灼傷、靜脈炎、大隱靜脈主干及小腿條索狀硬結等相對特異的術后并發癥也不容忽視，這就需要施術者不斷規范相關手術操作，科學預防來降低其發生率［11］。有研究報道，大隱靜脈5大屬支結扎與否不影響EVLT治療GSVV的療效［12］，但有國外文獻報道單純行EVLT治療GSVV，術后再通率達8.6%甚至更高。

因此筆者對A組所有患者均先行高位結扎，然后再行EVLT，以降低復發率。在本組資料中，將大隱靜脈高位結扎聯合EVLT治療與傳統手術相比，初步證明A組在手術時間、術中出血量、術后住院時間上較B組有明顯優勢，兩組患者的術后并發癥發生率除A組皮下血腫和積液低于B組外，其他各項指標差異無統計學意義。患者經1年門診或電話隨訪，兩組各有1例復發，差異無統計學意義，考慮可能與隨訪時間較短有關。綜上所述，高位結扎聯合EVLT治療GSVV療效確切，部分術后并發癥發生率低于傳統手術治療患者，值得臨床推廣。但施術者也應根據患者病情及治療意愿，向其推薦恰當的手術方式，從而獲得滿意療效。其遠期療效的比較，還有待國內外同行進行長時間及大樣本量的研究。

作者：錢利強 高泉根 沈根海 吳國良 劉巖 單位：徐州醫學院研究生學院2012級 吳江第一人民醫院 普外科