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1結(jié)果

1.1基本情況開展調(diào)查的城區(qū)是廣州市中心城區(qū)，共有18條行政街，設(shè)18個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、37間預(yù)防接種門診，2013年服務(wù)人口數(shù)為1558658人。所有門診均提供第一類疫苗、包括流感疫苗、23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗和7價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗在內(nèi)的第二類疫苗的預(yù)防接種服務(wù)。共37人接受了訪談，其中公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師30人、公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師7人；男11人、女26人；年齡26～58歲，中位年齡31歲；工作年限3～36年，中位年限6年。

1.2對流行性感冒以及流感疫苗的認(rèn)知26人（70.3%）在每年流感疫苗上市前接受過相應(yīng)的培訓(xùn)。對于流行性感冒，所有的訪談對象都熟悉甲型流感病毒易發(fā)生變異的特點(diǎn)。24人（64.9%）明確提到患有慢性基礎(chǔ)性疾病的病人感染流感后常并發(fā)肺炎，其中工作年限＞6年的18人中有14人（77.8%）提到這一點(diǎn)，工作年限≤6年的19人中只有10人（52.6%）提及，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；接受過培訓(xùn)的26人中有18人（69.2%）提到這一點(diǎn)，未接受過培訓(xùn)的11人中只有6人（54.5%）提及，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。23人（62.2%）認(rèn)為患有慢性基礎(chǔ)性疾病的病人感染流感后有較高的病死率，其中接受過培訓(xùn)的26人中有18人（69.2%）提到這一點(diǎn)，未接受過培訓(xùn)的11人中只有5人（45.5%）提及，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對于流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎的常見病原菌，31人（83.8%）提到肺炎鏈球菌。對于流感疫苗，35人（94.6%）認(rèn)同預(yù)防流感的基本措施是接種疫苗，認(rèn)為老年人、兒童和患有慢性基礎(chǔ)性疾病的病人適合接種流感疫苗的分別有20人（54.1%）、24人（64.9%）和9人（24.3%）。見表1。

1.3對肺炎鏈球菌性疾病以及23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗的認(rèn)知25人（67.6%）在過去5年曾接受過至少一次的23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗接種知識的培訓(xùn)。33人（89.2%）知道肺炎鏈球菌可引起肺炎，28人（75.7%）提到腦膜炎，23人（62.2%）提到急性中耳炎，9人（24.3%）提到菌血癥，5人（13.5%）提到鼻竇炎。對于肺炎鏈球菌性疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，33人（89.2%）提到老人，31人（83.8%）提到嬰幼兒，15人（40.5%）提到患有慢性基礎(chǔ)性疾病的病人。其中接受過培訓(xùn)的25人中有11人（44.0%）提到患有慢性基礎(chǔ)性疾病的病人是肺炎鏈球菌性疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，未接受過培訓(xùn)的12人中只有4人（33.3%）提及，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對于23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗，所有的訪談對象都知道該疫苗適用于2歲以上的易感人群，但對疫苗應(yīng)用效果的評價(jià)表示“不清楚、“沒有抗體檢測，無法知道免疫效果”，8名訪談對象提到，親友接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗后，“抵抗力增強(qiáng)”，“罹患呼吸系統(tǒng)感染的情況較以往減少，即使感染，癥狀也有所減輕，痊愈快”。疾病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知

1.4對糖尿病患者免疫接種的看法訪談對象認(rèn)為在糖尿病病人中推廣接種流感疫苗和23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗面臨各種挑戰(zhàn)。（1）群眾認(rèn)知度不高：由于很少有相關(guān)的公益宣傳和健康教育，臨床醫(yī)生也很少向病人推薦，因此群眾認(rèn)知度不高，“很多人都不知道有23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗”，“成年人預(yù)防接種意識本來就不高，認(rèn)為預(yù)防接種是小孩子的事情”，再加上“疫苗費(fèi)用不能通過醫(yī)保個(gè)人賬戶來支付，23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗價(jià)格又稍高，群眾自費(fèi)接種的意愿不高”，“社區(qū)醫(yī)生向他們推薦，還被誤認(rèn)為在推銷疫苗”。（2）無工作要求：目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種門診的服務(wù)對象主要是0～14歲人群，成人接種疫苗以自愿為原則，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種門診提供相應(yīng)的服務(wù)，但是不會主動預(yù)約。對糖尿病患者的社區(qū)健康管理服務(wù)側(cè)重于監(jiān)測血糖、血壓、體重的變化，以及進(jìn)行生活方式和健康狀況的評估和干預(yù)，對于免疫接種預(yù)防感染未作要求。（3）社區(qū)醫(yī)生擔(dān)心發(fā)生疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)：部分群眾對疫苗質(zhì)量持懷疑、不信任的態(tài)度，糖尿病患者，尤其是空腹血糖控制欠佳的糖尿病患者容易出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，若并發(fā)癥發(fā)生在疫苗接種后，本應(yīng)屬于偶合癥，但受種方誤認(rèn)為是接種疫苗所致，甚至引起醫(yī)療糾紛，基層工作人員開展工作有顧慮。

2討論

糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老化、生活方式改變而增加。2008年廣州市成人慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測顯示，廣州市15～69歲人群糖尿病患病率為4.3%；男性為3.7%，女性5.0%；城市4.8%，農(nóng)村3.4%。糖尿病患病率男女性和城鄉(xiāng)無差別。糖尿病容易并發(fā)各種感染。糖尿病患者感染流感后繼發(fā)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高，住院或死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高。雖然肺炎鏈球菌是中國社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體，但由于肺炎鏈球菌是苛養(yǎng)菌，營養(yǎng)要求高，培養(yǎng)時(shí)間長，患者使用抗生素后常出現(xiàn)假陰性結(jié)果。標(biāo)本留取不規(guī)范也影響培養(yǎng)結(jié)果，因而在住院病人痰液標(biāo)本中的培養(yǎng)陽性率通常較低，在臨床醫(yī)生中沒有引起足夠的重視。肺炎鏈球菌疫苗可預(yù)防肺炎鏈球菌性疾病，目前在中國使用的有7價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗和23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗。前者主要用于3月齡～2歲嬰幼兒以及未接種過7價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗的2歲～5歲兒童。后者主要用于2歲以上高危人群。對23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗應(yīng)用效果的評價(jià)結(jié)論不盡相同。總體而言，隨機(jī)對照試驗(yàn)以及對隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在健康年輕人中，23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗對侵襲性肺炎鏈球菌性疾病和全因肺炎有保護(hù)作用。在65歲以上的老年人中對侵襲性肺炎鏈球菌性疾病也有一定程度的保護(hù)。

隨機(jī)對照試驗(yàn)沒有證實(shí)23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗在各年齡段有免疫缺陷的人群中對侵襲性肺炎鏈球菌性疾病和全因肺炎的保護(hù)作用。大多數(shù)的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在健康成人中，23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗預(yù)防侵襲性肺炎鏈球菌性疾病的效果為50%～80%，在某些高危人群中也有類似的結(jié)果。美國計(jì)劃免疫實(shí)施顧問委員會（ACIP）建議所有的糖尿病患者均需接種流感疫苗和23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗。從本次訪談結(jié)果看，訪談對象對流行性感冒、肺炎鏈球菌性疾病的危害及免疫預(yù)防有一定的認(rèn)知。23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗上市已有一定年限，并且伴隨著7價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗的推廣使用，社區(qū)醫(yī)生對肺炎鏈球菌性疾病的認(rèn)識不斷提高，雖然能較好地掌握23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗的適用人群，但對其應(yīng)用效果僅限于感性認(rèn)識。不到四分之一的訪談對象認(rèn)為慢性病人適合接種流感疫苗，認(rèn)知不夠全面，是今后培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容。本次訪談?wù){(diào)查還發(fā)現(xiàn)，工作年限較長、接受過培訓(xùn)的訪談對象對慢性病人患流感后并發(fā)肺炎風(fēng)險(xiǎn)高的認(rèn)知度高，接受過培訓(xùn)的訪談對象對“慢性病人患流感病死風(fēng)險(xiǎn)高、慢性病人是肺炎鏈球菌性疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群”的認(rèn)知度高，雖然由于樣本量較小，與對照組比較均未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍提示培訓(xùn)的重要性，尤其是要加強(qiáng)對年輕醫(yī)生的培訓(xùn)。

要提高糖尿病患者流感疫苗和23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗的接種率，需多方密切配合。加強(qiáng)宣傳教育，使糖尿病患者本人及家屬、臨床和公衛(wèi)醫(yī)師、傳媒和決策部門等都了解預(yù)防接種的重要性，正確認(rèn)識預(yù)防接種異常反應(yīng)。借鑒上海、北京等地的經(jīng)驗(yàn)，積極探索開展成人預(yù)防接種服務(wù)，減免費(fèi)用，提高接種率。建立培訓(xùn)工作長效機(jī)制，各級預(yù)防醫(yī)學(xué)會、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)定期、有針對性地對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也應(yīng)建立內(nèi)部培訓(xùn)制度，包括定期組織內(nèi)部培訓(xùn)與新上崗人員培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)能力、管理水平與工作意識。在條件允許下，將接種流感疫苗和23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗納入糖尿病患者社區(qū)健康管理服務(wù)內(nèi)容中。

作者：蔡衍珊全慧單位：廣州市疾病預(yù)防控制中心