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1中醫(yī)肺腎相關(guān)的基礎(chǔ)研究

中醫(yī)認(rèn)為“肺主通調(diào)水道”、“肺主行水”、“肺為水之上源”，肺對體內(nèi)水液的輸布、運行、排泄起著疏通和調(diào)節(jié)作用。而中醫(yī)又認(rèn)為“腎主水”，腎中精氣的氣化功能，對于體內(nèi)津液的輸布和排泄，維持津液代謝的平衡，起著極為重要的調(diào)節(jié)作用。那么，肺腎兩臟主持水液代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)是什么呢？馬吉慶等［1］的工作表明：1）肺通氣活動對抗利尿激素（ADH）分泌和釋放的影響可以論證《素問》：“人欲實肺者，要在息氣也?！卑l(fā)現(xiàn)正、負(fù)壓呼吸可引起人及動物的尿量減少或增多。正負(fù)壓呼吸對尿量的影響是通過ADH實現(xiàn)的。2）肺通氣深度壓力的改變不但可以通過植物神經(jīng)系統(tǒng)，而且還可以通過“心肺－腎反射”來影響“腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)”的活動，從而調(diào)節(jié)腎臟的泌尿功能；肺通氣也可通過肺組織細(xì)胞對生物活性物質(zhì)（如PGE、血管緊張素Ⅱ、ADH）的釋放或滅活、或轉(zhuǎn)換，從而影響尿量。所以當(dāng)肺臟發(fā)生某些病變可使肺泡擴(kuò)張或萎縮，其肺泡內(nèi)壓發(fā)生改變時常伴有全身水腫、尿量減少、血漿中Na＋濃度降低等水液代謝失衡的癥狀。王德山等［2］運用脂多糖（LPS）復(fù)制肺氣虛大鼠模型，發(fā)現(xiàn)肺氣虛型大鼠腎小管鈉通道（ENaC）和Na＋－K＋－2Cl轉(zhuǎn)運體（rBSCl）蛋白表達(dá)上調(diào)，同時血漿與肺組織醛固酮（ALD）升高而心房利尿素（ANP）下降，認(rèn)為正常情況下肺的功能活動除了通過下丘腦－神經(jīng)垂體或心－肺－腎反射機(jī)制等間接影響腎臟尿生成功能外，還可以通過肺組織本身釋放生物活性物質(zhì)經(jīng)血運直接調(diào)控腎小管和集合管水鹽的重吸收功能。肺的“通調(diào)水道”功能的內(nèi)涵之一，可能是肺組織通過調(diào)節(jié)ALD、ANP的釋放，進(jìn)而調(diào)控腎小管上皮細(xì)胞ENaC和rBSCl的表達(dá)，從而影響對水鹽的重吸收。

叢培瑋等［3］運用氣管內(nèi)注入LPS及熏香煙方法復(fù)制肺氣虛大鼠模型，發(fā)現(xiàn)肺氣虛模型大鼠腎組織水通道蛋白1（AQP1）表達(dá)增強(qiáng)，而肺組織AQP1表達(dá)降低，血中及肺組織中內(nèi)皮素（ET）、白細(xì)胞介素（IL）－1β、腫瘤壞死因子（TNF）－α可能促進(jìn)腎組織AQP1表達(dá)、抑制肺組織AQP1表達(dá)。該研究認(rèn)為肺氣虛時導(dǎo)致“肺失宣降”、“通調(diào)水道”功能失職，可累及腎臟“主水液”的功能，而肺血管壁AQP1水分子轉(zhuǎn)運功能可能是肺通調(diào)水道功能的物質(zhì)基礎(chǔ)之一；肺腎相關(guān)的內(nèi)涵之一可能是，肺氣虛時肺腎的AQO1的數(shù)量改變具有密切的內(nèi)在聯(lián)系，即肺氣虛時肺AQP1表達(dá)降低，而腎AQP1的表達(dá)呈現(xiàn)與肺AQPs表達(dá)相反的趨勢，為肺腎兩臟在水液代謝過程中的相互關(guān)聯(lián)性提供了實驗依據(jù)。肺主氣，司呼吸，腎主納氣，肺腎兩臟在維持、調(diào)節(jié)機(jī)體的正常呼吸運動中起著重要的作用，故有“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”之說。諸多的研究已證實腎虛存在下丘腦－垂體－腎上腺（hypothalamic－pituitary－adrenal，HPA）軸功能的紊亂，那么由肺及腎的呼吸系統(tǒng)疾病是否出現(xiàn)HPA軸功能的紊亂呢？董競成等［4－8］根據(jù)中醫(yī)肺腎相關(guān)理論以卵白蛋白（OVA）致敏并長期吸入激發(fā)制備大鼠反復(fù)發(fā)作哮喘模型后發(fā)現(xiàn)，哮喘反復(fù)發(fā)作時，大鼠HPA軸多水平紊亂，大鼠下丘腦促腎上腺皮質(zhì)素釋放激素（CRH）mRNA表達(dá)顯著下調(diào)，血漿促腎上腺皮質(zhì)素（ACTH）和皮質(zhì)酮（CORT）也出現(xiàn)了相似的改變；哮喘反復(fù)發(fā)作大鼠IL－4、IL－6明顯升高，干擾素（IFN）－γ明顯降低，提示其T淋巴細(xì)胞亞群比例失衡，呈Th2優(yōu)勢型免疫功能紊亂，出現(xiàn)所謂肺病及腎而致“腎虛”的表現(xiàn)。采用補腎益肺中藥（淫羊藿、黃芪）可糾正HPA軸和免疫功能紊亂，可使ACTH、下丘腦CRHmRNA、IFN－γ水平明顯升高，同時降低IL－4、IL－6，從而使氣道變應(yīng)性炎癥減輕，哮喘得到控制，其中補腎藥淫羊藿側(cè)重于調(diào)節(jié)HPA軸，益氣藥黃芪側(cè)重于調(diào)節(jié)免疫。

結(jié)合“以藥測證”，認(rèn)為哮喘“肺腎氣虛”的部分內(nèi)涵可能為以HPA軸和免疫功能紊亂為代表的機(jī)體內(nèi)在抗炎能力低下。運用挪威大鼠分別造成哮喘、COPD、哮喘＋COPD三種氣道炎癥疾病模型，發(fā)現(xiàn)COPD模型組同樣存在HPA軸紊亂，而哮喘＋COPD模型組大鼠氣道炎癥、HPA軸紊亂則更加明顯，下丘腦CRHmRNA、血漿皮質(zhì)酮水平較對照組顯著下降［9］。王淑玲等［10］通過觀察雄性小鼠煙熏慢支模型肺系支氣管局部的變化和腎系生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化以及補腎中藥對其影響，發(fā)現(xiàn)慢支模型組與正常組對比，血清睪酮（T）、促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）水平下降均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜005或P＜001）。支氣管出現(xiàn)嚴(yán)重的慢性炎癥改變，睪丸組織出現(xiàn)不同程度的萎縮。經(jīng)用補腎中藥預(yù)防治療后，與慢支模型組對比，血清T、LH、FSH水平明顯上升（P＜005或P＜001），支氣管慢性炎癥和睪丸萎縮均得到明顯改善，部分小鼠基本正常，說明腎中精氣是否充足能夠影響慢性支氣管炎的發(fā)展趨勢，為中醫(yī)學(xué)“金水相生”的治療原則提供了依據(jù)，為中醫(yī)學(xué)“肺腎相關(guān)”的理論提供了佐證。王淑玲［11］還發(fā)現(xiàn)雄性健康大鼠的氣管、支氣管的假復(fù)層柱狀纖毛上皮、軟骨細(xì)胞均有雄激素受體（AR）的陽性表達(dá)，認(rèn)為腎可通過雄性激素及其受體對肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，雄激素及其受體可能是“肺腎相關(guān)”的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。華西醫(yī)科大學(xué)一附院中醫(yī)科報道慢性支氣管炎患者出現(xiàn)骨密度下降，證實了“金水相生”、“母病及子”立論的正確性，同時也為補腎治療慢性支氣管炎找到客觀依據(jù)［12］。

2中醫(yī)肺腎相關(guān)的臨床研究

2.1肺腎相關(guān)與哮喘楊春華等［13］對近10年來7668例哮喘患者的證候類型分布規(guī)律進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)哮喘緩解期肺腎氣虛證者居多。近半個世紀(jì)以來，復(fù)旦大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所通過一系列實驗發(fā)現(xiàn)：哮喘患者大部分屬于肺腎兩虛，運用補腎藥在緩解期服用，觀察患者第二年哮喘發(fā)作的情況，累計觀察病例上萬例，采用隨機(jī)、雙盲系統(tǒng)總結(jié)1008例，總有效率577％～869％，對照組僅5％～20％［14－17］。由此證實了肺腎二臟在生理及病理上對哮喘等肺系疾病的發(fā)生發(fā)展有相互影響、相互作用的密切相關(guān)性。王志英等［18］認(rèn)為，哮喘緩解期不僅表現(xiàn)為肺脾腎三臟的虧虛，同時有痰飲內(nèi)伏的發(fā)病機(jī)制特點，因此緩解期的治療應(yīng)在扶正固本的同時參入降氣化痰之品，以扶正為主，兼以祛邪，標(biāo)本兼顧，才能徹底根治，杜絕復(fù)發(fā)。故以補益肺腎，蠲飲滌痰為大法研制的哮寧顆粒（由生黃芪、紫河車、僵蠶、桑白皮、法半夏、廣地龍組成）治療哮喘緩解期患者42例并與用固本咳喘片治療者40例作對照。結(jié)果顯示，臨床總有效率治療組為8810％，對照組為6250％。表明哮寧顆粒能降低異常升高的嗜酸性粒細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫球蛋白、改善肺功能，其機(jī)制可能系通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抗炎、抗過敏、降低氣道高反應(yīng)性的綜合效應(yīng)，達(dá)到控制并預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)的功效。趙四林等［19］認(rèn)為，哮喘緩解期治療當(dāng)以溫腎陽為主，并補肺氣、補腎以助相火，溫肺化氣，納氣歸之，金水相生，陰陽相抱，呼吸乃和則喘平。將96例緩解期患者分為：觀察組服用加味二仙丸（由仙茅、淫羊藿、巴戟天、五味子、蛤蚧粉組成）；對照組口服固腎定喘丸，結(jié)果顯示，觀察組治療后年復(fù)發(fā)次數(shù)及病情輕重改善程度均優(yōu)于對照組；觀察組肺通氣功能改善優(yōu)于對照組；治療后觀察組體液免疫功能較對照組普遍提高；觀察組治療后最大呼氣流量日變異率較對照組明顯降低。王寧群等［20］將60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的哮喘患者隨機(jī)分為治療組和對照組各30例。對照組以吸入激素＋短效支氣管擴(kuò)張劑治療。治療組在此治療的基礎(chǔ)上加用金水寶軟膠囊。2組療程均為2個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率高于對照組（P＜005）；對肺腎氣虛證候總分的改善治療組優(yōu)于對照組（P＜001）；治療組喘促氣短、自汗、乏力、易外感、精神倦怠等癥狀的改善較為明顯（P＜005）。董競成［21］根據(jù)中醫(yī)肺腎相關(guān)理論，并結(jié)合“發(fā)時治肺兼顧腎，平時治腎兼顧肺”及“以腎治肺”等觀念，采用補腎益氣中藥壽而康（附片、生地黃、黃芪、何首烏、黃精、淫羊藿、菟絲子和枸杞子等）和大劑量二丙酸倍氯米松吸入治療哮喘，將中重度哮喘患者106例隨機(jī)分為觀察組和對照組。一年多的隨訪表明，雖然大劑量二丙酸倍氯米松（BDP）對控制哮喘急性發(fā)作和治療慢性頑固性哮喘極為有效，但停藥以后癥狀的復(fù)發(fā)率依然很高，單用BDP的對照組癥狀復(fù)發(fā)率為40％，而加用補腎中藥壽而康的觀察組癥狀復(fù)發(fā)率是269％，兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜005）。董競成［22］還發(fā)現(xiàn)30例激素依賴型哮喘患者在運用補腎益氣藥壽而康后，完全撤除口服激素的有21例，占70％；仍需用口服皮質(zhì)激素但用量顯著減少的2例，口服激素用量無明顯減少但臨床癥狀減輕或消失的5例；完全無效的有2例，療效顯著高于國際上使用大劑量激素吸入來替換口服激素的療法，后者成功率僅為27％～44％。

2.2肺腎相關(guān)與COPD

張偉等［23－24］對305例慢性阻塞性肺疾?。–OPD）住院患者進(jìn)行了證型分析，發(fā)現(xiàn)臨床常見證型以肺脾兩虛、肺腎兩虛及肺脾腎俱虛為主，共計278例，占臨床所觀察病例的915％。樂永紅等［25］對403例COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行中醫(yī)證型研究，各證型出現(xiàn)頻次依次為：肺氣虛證＞血瘀證＞腎氣虛證＞脾氣虛證＞痰熱證＞痰濁證。山西中醫(yī)藥研究所［26］觀察300例慢性支氣管炎患者，發(fā)現(xiàn)有虛象者為84％，其中肺虛占71％，脾虛占587％，腎虛占793％。可見，臨床上COPD患者以肺、脾、腎虛證者居多，且治療上可以通過以補腎益氣為大法而達(dá)到治肺的目的。復(fù)旦大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所用補腎法治本為主治療慢性支氣管炎，先后用此法治療522例，3年臨床治愈率為281％，顯效以上者為625％，通過內(nèi)分泌及免疫功能的檢查，認(rèn)為溫腎法防治慢性支氣管炎的效果，可能是作用于丘腦－垂體及其靶腺，通過神經(jīng)體液因素提高非特異性免疫功能而取得的［27－28］。麥海萍［29］將80例COPD穩(wěn)定期患者分為2組，對照組40例用抗感染、化痰、解痙等常規(guī)治療，治療組40例用補肺納腎中藥（黨參20g，黃芪20g，熟地黃20g，五味子15g，紫菀15g，桑白皮15g，蛤蚧1對等）治療，2個月為治療周期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療組肺功能較對照組明顯改善（P＜005），總有效率治療組85％、對照組25％，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜001），治療后治療組生活質(zhì)量評分明顯提高（P＜005）。倪偉等［30］采用隨機(jī)單盲研究方法將68例穩(wěn)定期COPD患者隨機(jī)分成治療組和對照組，每組34例。治療組采用補腎納氣方及常規(guī)西藥治療，對照組采用山楂沖劑及常規(guī)西藥治療，療程均為2個月，隨訪半年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組各主要癥狀積分均較治療前降低（P＜005，P＜001）；治療組中醫(yī)證候療效總有效率為6471％，高于對照組的3529％（P＜005）；治療組半年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)較治療前減少，最長持續(xù)時間較治療前縮短（P＜005，P＜001）；治療組肺功能指標(biāo)無明顯變化（P＞005），生活質(zhì)量顯著改善（P＜005或P＜001）。認(rèn)為補腎納氣方可以改善COPD患者癥狀，降低半年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)及最長持續(xù)時間，改善患者的生活質(zhì)量。

3結(jié)語

中醫(yī)肺腎相關(guān)理論是中醫(yī)學(xué)的重要概念，其現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵豐富，涉及面廣，本質(zhì)上幾乎均涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、循環(huán)、感覺等多系統(tǒng)多器官的生理病理活動，而神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說等現(xiàn)代生命科學(xué)新理論則是其現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵的重要基礎(chǔ)。借助于肺腎相關(guān)理論的指導(dǎo)，提高了中醫(yī)治療相關(guān)疾病的療效，同時也促進(jìn)了中醫(yī)理論和現(xiàn)代生命科學(xué)的發(fā)展。

作者：呂玉寶莫淑明董競成單位：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肺炎癥和腫瘤研究室復(fù)旦大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所