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為進一步完善我市城鎮醫療保險和職工生育保險體系，提高參保人員的保障水平，增強基金抗風險能力，根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔〕6號)、《省人民政府關于推進城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的意見》(政〔〕50號)、《市人民政府辦公室關于印發市醫藥衛生體制五項重點改革年度實施方案的通知》(政辦〔〕49號)等文件精神，制定本實施辦法。

一、基本原則

統一城鎮醫療保險和職工生育保險政策、標準，合理均衡保障待遇水平，增強制度的公平性；建立風險調劑金制度，增強城鎮醫療保險和職工生育保險基金(以下簡稱基金)的抗風險能力和互助共濟能力，提高基金使用效率；實行分級管理，強化市、縣兩級的責任，建立和完善風險共擔機制；統一管理制度和信息系統，提升經辦業務服務能力，方便參保人員就醫。

二、統籌項目

市級統籌項目包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、職工生育保險、城鎮職工大額醫療費補充保險。

三、統籌內容

(一)建立風險調劑金制度城鎮醫療保險和職工生育保險市級統籌采取建立市級風險調劑金的形式。在對基金實行分級管理的基礎上，分別建立城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、職工生育保險、城鎮職工大額醫療費補充保險市級風險調劑金。

1.調劑金的籌集。市級風險調劑金從市直及各縣(市、區)基金中提取，提取比例按照當年實際征收的城鎮職工基本醫療保險費、城鎮居民基本醫療保險費(含各級財政補助部分)、職工生育保險費和城鎮職工大額醫療費補充保險費的10%確定。提取比例可由市人力資源和社會保障局商市財政局根據調劑金運行情況適時調整。

2.調劑金的使用。市直和各縣(市、區)要按照規定范圍使用基金。市級調劑金在市直及各縣(市、區)當期基金支付不足、使用累計結余后仍出現缺口時調劑使用。調劑最高額度原則上不超過市直及各縣(市、區)各自上繳調劑金累計結余的2倍，經調劑后仍不能彌補基金缺口的，由同級財政給予補貼。

3.調劑金的管理。市級風險調劑金納入市社會保障基金財政專戶管理，實行分別列帳、單獨核算。市級風險調劑金具體使用管理辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局另行制定。

4.完善市、縣兩級基金風險共擔機制。各縣(市、區)政府要進一步增強社會保險責任，積極采取有效措施，確保完成市下達的年度擴面征繳任務，凡未完成擴面征繳任務基金出現缺口的，市級風險調劑金不予調劑，由當地政府負責解決。

(二)統一政策、標準城鎮職工基本醫療保險和職工生育保險繳費基數、繳費比例，城鎮居民基本醫療保險個人繳費及財政補助標準，醫療保險統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額，城鎮職工醫療保險個人賬戶劃入比例，基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準，城鎮居民基本醫療保險門診統籌管理，城鎮職工大額醫療費補充保險管理，重癥慢性病管理等統一執行市規定。

1.城鎮職工基本醫療保險

統一按照《市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》執行。

職工參保后應連續繳納基本醫療保險費，參保職工個人達到法定退休年齡時，累計繳費(含視同繳費年限)男職工滿30年、女職工滿25年(國家或省、市有新規定的按照新規定執行)的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇；未達到規定繳費年限的，應繳費至規定繳費年限。參保職工從當地實施城鎮職工基本醫療保險制度之日起連續繳費的，其在當地城鎮職工基本醫療保險制度實施前國家認可的工齡可計算為視同繳費年限。

靈活就業人員統一按照《市城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險暫行辦法》的規定參加城鎮職工基本醫療保險。

2.城鎮居民醫療保險

統一按照《市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》、《市城鎮居民基本醫療保險門診統籌暫行辦法》執行。

3.職工生育保險

統一按照《市職工生育保險實施細則》執行。

4.城鎮職工大額醫療費補充保險統一按照《市城鎮職工大額醫療費補充保險試行辦法》執行。

財政全供單位的職工醫療保險費和生育保險費單位繳費部分，由同級財政按照規定的繳費標準列入預算，按時撥付到用人單位，由用人單位按規定向醫保經辦機構繳納。

(三)統一經辦模式

城鎮醫療保險和職工生育保險經辦業務流程、就醫管理、異地轉診及費用結算、重癥慢性病管理、城鎮居民基本醫療保險門診統籌、流動人員醫保關系轉移接續、定點醫療機構和定點零售藥店管理等統一執行市相關規定。

城鎮醫療保險和職工生育保險實行市級統籌后，參保人員可按照規定在統籌區內選擇市直或各縣(市、區)認定的定點藥店、定點醫療機構刷卡購藥、就醫治療，執行統籌區內政策標準。

(四)統一信息系統

按照“金保工程”的規劃，使用全市統一的應用軟件，建立統一的城鎮醫療保險和職工生育保險信息管理系統，完善覆蓋醫療保險經辦機構、定點醫療機構和定點零售藥店的信息網絡，建立異地就醫聯網結算系統，實現統籌區內醫療費用即時結算。加快推進使用全國統一標準的“社會保障卡”，實現參保人員就醫購藥“一卡通”。

(五)實行分級管理

實行市級統籌后，市人力資源和社會保障部門負責制定全市城鎮醫療保險和職工生育保險相關政策，對政策規定執行情況進行監督、檢查；各級醫療保險經辦機構負責本行政區域內的城鎮醫療保險和職工生育保險具體經辦工作。

四、工作要求

開展城鎮醫療保險和職工生育保險市級統籌既是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，又是完善醫療保障制度體系建設的重要措施。各級、各部門要充分認識開展基本醫療保險市級統籌工作的重要性和必要性，建立與城鎮醫療保險和職工生育保險業務發展相適應的工作保障機制和基金征繳獎懲機制，充實完善經辦機構和人員編制，安排必要的工作經費和信息系統建設資金，確保城鎮醫療保險和職工生育保險市級統籌工作的順利完成。

五、其他

(一)本辦法相關配套措施由市人力資源和社會保障部門會同有關部門另行制定。

(二)本辦法未盡事宜按市城鎮醫療保險和職工生育保險相關規定執行。

(三)本辦法自年10月1日起實施。