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為進一步完善全市城鎮基本醫療保障制度，提高城鎮基本醫療保險統籌層次和保障水平，增強醫療保險基金保障能力，實現全市城鎮醫療保險“一卡通”，提高我市醫療保險服務管理水平，借鑒“湛江模式”，結合我市實際，現將有關事宜通知如下。

一、實行城鎮基本醫療保險市級統籌

根據《內蒙古自治人民政府關于進一步做好城鎮基本醫療保險工作的通知》（內政發〔〕57號）和《赤峰市人民政府關于進一步完善城鎮基本醫療保險制度的實施意見》（赤政發〔〕77號）要求，年我市實施城鎮基本醫療保險市級統籌，在全市范圍內實現城鎮基本醫療保險政策標準、待遇水平、經辦流程、信息系統“四統一”。

（一）統一基金征繳政策

全市執行統一的基本醫療保險繳費政策。根據《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于深化醫療保險制度改革有關問題的通知》（內政辦字〔〕76號）要求，市縣兩級財政部門要做好醫療保險費預算編制工作，確保醫療保險費足額預算，凡是機關事業單位采取由財政代扣代繳醫療保險費的，從年起，一律改由地稅部門依法向參保單位全額征繳。

（二）統一醫療保險待遇

1、參保職工在全市范圍內就醫、購藥，醫療保險待遇執行統一標準。

全市城鎮職工醫療保險，一個醫療年度內最高支付限額由13萬元提高到17萬元，即基本醫療保險最高支付限額維持5萬元不變，社會醫療救助保險最高支付限額統一提高到12萬元。

2、鼓勵和允許城鎮職工到定點社區衛生服務機構住院就醫。在一個醫療年度內，第一次住院的，起付標準為100元，第二次住院起付標準減半，第三次住院不再設起付標準。住院醫療費支付比例比其他醫療機構提高5%。

3、城鎮基本醫療保險其他相關待遇仍執行《赤峰市人民政府關于進一步完善城鎮基本醫療保險制度的實施意見》（赤政發〔〕77號）所規定的標準。

（三）統一經辦流程

城鎮參保職工住院手續的辦理、住院過程的實時監控和面對面的稽查，執行統一的流程，住院醫療費的結算全部實行即時結算。

（四）統一信息系統

年在全市范圍內，城鎮醫療保險實現計算機網絡有效連接，社會保障卡實行全市“一卡通”，醫療保險費用實行即時結算。

二、實施城鎮醫療保險“一卡通”

本著統一規劃、穩步實施、規范管理、提供人性化服務的基本原則，全市城鎮基本醫療保險參保職工從年1月起逐步實施醫療保險“一卡通”。“一卡通”結算業務實施后，全市參保職工持《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“社保卡”）可在赤峰市范圍內確定的定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱“兩定單位”）就醫、購藥。

（一）“兩定”單位管理

各旗縣區人社部門在本轄區內確定的“兩定”單位中，選擇二至三家二級以上定點醫療機構、三至五家定點零售藥店作為全市管理的“兩定”單位，其余“兩定”單位仍由各地區自行管理。全市管理的“兩定”單位的管理辦法、考核辦法和服務協議由市人社部門統一制定。

（二）就醫購藥

全市范圍內，城鎮基本醫療保險參保職工均可持社保卡在本地區所確定的“兩定”單位就醫、購藥，亦可在全市管理的“兩定”單位就醫、購藥。

（三）醫療費用審核、資金結算和資金清算

醫療費用審核、資金結算和資金清算總的原則是參保地審核，就醫地結算，醫療保險經辦機構間清算。

1、費用審核。參保職工跨參保地就醫購藥發生的醫療費用，應由參保地醫療保險經辦機構按照國家、自治區、市醫療保險規定進行審核。

2、資金結算。參保職工跨參保地就醫購藥發生的醫療費用，屬于個人負擔的，由“兩定”單位直接向參保職工收取；需由參保地醫療保險經辦機構支付的，先由就醫地醫療保險經辦機構預留一定數額的保證金后，以墊付的方式定期與“兩定”單位結算。

3、資金清算。市醫療保險經辦機構負責各地區間“一卡通”資金往來清算的綜合協調工作，根據參保職工跨參保地發生的就醫、購藥費用，每月清算出各經辦機構應支付或應回收的資金。各地區醫療保險經辦機構須在規定時間內及時予以支付。

三、引入商業保險機構參與市本級城鎮職工社會醫療救助保險

根據赤政紀字〔〕27號《研究市本級醫療保險管理和服務引入“湛江模式”有關事宜》會議紀要精神，按照以政府經辦為主導、商業保險參與管理為補充的原則，借鑒湛江經驗，引入商業保險公司參與市本級城鎮職工社會醫療救助保險的管理和服務。

（一）資金籌集

城鎮職工社會醫療救助保險費每人每年150元。其中100元作為社會醫療救助保險資金由人社部門所屬的醫療保險經辦機構管理，50元作為大額醫療補助保險資金，由人社部門所屬的醫療保險經辦機構（以下簡稱“醫療保險經辦機構”）代參保職工向保險公司再投保。

（二）保險待遇

參保職工在定點醫療機構發生醫療保險范圍內的住院醫療費用超過基本醫療保險最高支付限額部分，由個人、社會醫療救助保險和大額醫療補助保險共同承擔。社會醫療救助保險和大額醫療補助保險支付比例均為85%。即：在城鎮職工基本醫療保險最高支付限額5萬元標準不變的前提下，將社會醫療救助保險最高支付限額由8萬元提高到12萬元，其中，醫療保險經辦機構用社會醫療救助保險費中的100元承保7萬元，商業保險公司用社會醫療救助保險費中的50元再承保5萬元。一個醫療年度內，醫療保險最高支付限額達到17萬元。

（三）服務管理

1、市本級城鎮職工在本市定點醫療機構住院就醫，出院時須結清個人應付的醫療費，其余部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算，涉及大額醫療補助部分再由醫療保險經辦機構與商業保險公司結算。

2、市本級城鎮職工異地住院所發生的醫療費用，先由個人墊付，出院后，憑參保證件和加蓋公章的疾病診斷證明、住院費用明細清單、住院收據等就醫資料到醫療保險經辦機構報銷結算。

3、醫療保險經辦機構要加強對定點醫療機構的監督檢查，定點醫療機構要積極配合，及時提供檢查所需資料等。

四、工作要求

（一）提高認識，加強領導。實施城鎮基本醫療保險市級統籌和“一卡通”工作，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是方便參保職工跨參保地就醫、購藥費用實時結算的有效手段，是提升醫保服務水平和保障能力的重要舉措，也是政府為民辦實事的一項民心工程。各地區及有關部門要從大局出發，切實提高認識，加強領導，采取積極有效措施，認真做好市級統籌的銜接工作，確保年完成市級統籌并開展好“一卡通”工作。

（二）各司其職，分工負責。各級人社部門要牽頭做好城鎮基本醫療保險市級統籌和“一卡通”的管理協調工作；各級財政部門要積極籌措資金，加大對“一卡通”信息系統建設的支持力度，盡早把網絡連接延伸到社區；市人社部門和市財政部門要按照各自職責制定醫療保險異地結算、審核、清算規則和醫療保險“一卡通”實施細則；各級審計部門要加強對資金管理使用的監督。

（三）先行試點，逐步推廣。根據全市信息網絡系統連接運行和我市醫療保險與商業保險合作正處于積極探索階段的實際情況，自年起，我市醫療保險經辦機構與商業保險公司先期在市本級城鎮職工社會醫療救助保險領域開展合作試點，以便積累經驗，不斷完善，穩步推進。