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第一章總則

第一條為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制中心(以下簡(jiǎn)稱質(zhì)控中心)設(shè)置和管理，發(fā)揮質(zhì)控中心在醫(yī)療質(zhì)量管理中指導(dǎo)和監(jiān)督作用，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》及《省醫(yī)療質(zhì)量控制中心和醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)中心管理規(guī)范》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱質(zhì)控中心是指經(jīng)市衛(wèi)生局指定掛靠在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)質(zhì)量管理與控制工作的非法人組織。

第三條市衛(wèi)生局制定質(zhì)控中心管理辦法，負(fù)責(zé)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、考核與管理，審定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和程序，指導(dǎo)全市醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工作。

第四條本辦法適用于市級(jí)質(zhì)控中心。質(zhì)控對(duì)象為全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)專業(yè)或科室。

第二章組織設(shè)置

第五條質(zhì)控中心按不同專業(yè)分別設(shè)置，同一專業(yè)只設(shè)立一個(gè)質(zhì)控中心。

第六條質(zhì)控中心掛靠在具備相應(yīng)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，掛靠單位須符合以下條件：

（一）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

（二）原則上為二級(jí)甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且相關(guān)專業(yè)優(yōu)勢(shì)明顯，綜合實(shí)力較強(qiáng)，專業(yè)技術(shù)人員配備合理；

（三）有較好的管理基礎(chǔ)和質(zhì)控實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有較完善的診療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、程序等相關(guān)規(guī)章制度；

（四）具備開(kāi)展工作所需的辦公場(chǎng)所、經(jīng)費(fèi)和必要的專(兼)職人員，能承擔(dān)市衛(wèi)生局交辦的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作任務(wù)。

第七條質(zhì)控中心主要任務(wù)：

（一）負(fù)責(zé)組建本專業(yè)質(zhì)控專家組，擬定本專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)范；

（二）負(fù)責(zé)擬定本專業(yè)的質(zhì)量控制工作計(jì)劃，并根據(jù)計(jì)劃對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；

（三）負(fù)責(zé)擬定本專業(yè)的質(zhì)量管理考核方案并組織實(shí)施，依據(jù)《省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理暫行辦法》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及質(zhì)控范疇的不良執(zhí)業(yè)行進(jìn)行記分管理，其考核評(píng)估結(jié)果和不良執(zhí)業(yè)行為記分情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核、年度校驗(yàn)的重要內(nèi)容之一，質(zhì)控中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控檢查活動(dòng)每年不少于2次；

（四）對(duì)本專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、特殊項(xiàng)目的開(kāi)展以及相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的引進(jìn)和使用等工作進(jìn)行科學(xué)論證和工作調(diào)研，為市衛(wèi)生局科學(xué)決策提供依據(jù)；

（五）組織開(kāi)展專業(yè)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，介紹本專業(yè)的新理論，推廣適宜新技術(shù)、新方法；

（六）負(fù)責(zé)擬定本專業(yè)人才隊(duì)伍發(fā)展計(jì)劃，開(kāi)展專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能培訓(xùn)；

（七）對(duì)發(fā)生的重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行調(diào)查分析，調(diào)查分析結(jié)果及時(shí)上報(bào)市衛(wèi)生局；

（八）建立本專業(yè)的信息資料和檔案數(shù)據(jù)庫(kù)；

（九）完成市衛(wèi)生局交辦的其他工作。

第八條對(duì)設(shè)置滿4年的質(zhì)控中心，重新對(duì)其資格進(jìn)行認(rèn)定，原則上重新確定組成成員。

第九條質(zhì)控中心設(shè)主任1人，副主任1—2人，成員4—10人，辦公室主任1人。成員由掛靠醫(yī)院和其他市級(jí)醫(yī)院相關(guān)人員組成，以兼職為主，原則上應(yīng)具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱或醫(yī)院中層以上管理人員。質(zhì)控中心實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，質(zhì)控中心主任一般應(yīng)由掛靠單位相應(yīng)的專業(yè)科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任，其他人員由主任提名，經(jīng)所在單位同意，報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)。

第十條質(zhì)控中心主任每屆任期4年，連續(xù)不得超過(guò)2屆。

第十一條質(zhì)控中心主任應(yīng)具備的條件：

（一）遵守職業(yè)道德，有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感，年齡不超過(guò)60歲，有參加本專業(yè)質(zhì)控工作的時(shí)間保證；

（二）有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力，為人正直，秉公辦事，樂(lè)于奉獻(xiàn)，在同行中享有較高威望；

（三）熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，能熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理業(yè)務(wù)知識(shí)，熟悉并能運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、方針政策和技術(shù)規(guī)范。

第十二條質(zhì)控中心主任的工作職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)組織本專業(yè)質(zhì)量控制的日常工作；

（二）組織本質(zhì)控中心成員學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、方針政策、技術(shù)規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)；

（三）組織質(zhì)控人員制定本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)（考核）指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量信息體系，制定質(zhì)控規(guī)劃和實(shí)施計(jì)劃；

（四）完成市衛(wèi)生局交辦的其他工作。

第十三條質(zhì)控中心辦公室主任的工作職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、分析、評(píng)價(jià)和控制；

（二）了解并組織學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外本專業(yè)的適宜新技術(shù)、新方法；

（三）定期向市衛(wèi)生局報(bào)告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問(wèn)題、對(duì)策、意見(jiàn)和建議。

第三章管理

第十四條質(zhì)控中心于每年年初向市衛(wèi)生局上報(bào)年度工作計(jì)劃，年中和年終上報(bào)半年和年度工作總結(jié)。

第十五條質(zhì)控中心定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)質(zhì)量考核，科學(xué)、客觀、公平地出具質(zhì)控報(bào)告并對(duì)報(bào)告負(fù)責(zé)。質(zhì)控報(bào)告應(yīng)以書(shū)面形式告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)抄報(bào)市衛(wèi)生局。

第十六條市質(zhì)控中心出具的質(zhì)控結(jié)論可以作為本轄區(qū)輔助檢查結(jié)果互認(rèn)的依據(jù)。

第十七條市衛(wèi)生局對(duì)質(zhì)控中心及其成員實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，制定相應(yīng)的檢查和考核辦法，定期或不定期組織開(kāi)展工作檢查和考核，對(duì)檢查和考核結(jié)果不符合規(guī)定的，應(yīng)暫停其質(zhì)控資格，對(duì)其掛靠單位和成員進(jìn)行調(diào)整。

第十八條各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)自覺(jué)接受質(zhì)控中心的管理與監(jiān)督，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確上報(bào)質(zhì)控信息，認(rèn)真對(duì)照質(zhì)控中心反饋的信息分析，及時(shí)對(duì)出控或不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目糾偏。

第十九條質(zhì)控中心掛靠單位要積極支持質(zhì)控中心的工作，提供辦公場(chǎng)所和必要經(jīng)費(fèi)支持。市衛(wèi)生局將掛靠單位對(duì)質(zhì)控中心的監(jiān)督、管理與支持，及質(zhì)控對(duì)象所在醫(yī)院對(duì)質(zhì)控工作的重視、監(jiān)督與管理列入對(duì)醫(yī)院綜合考核內(nèi)容，以推動(dòng)質(zhì)控中心工作的開(kāi)展。

第二十條市衛(wèi)生局原則每年組織召開(kāi)一次質(zhì)控工作會(huì)議，總結(jié)交流質(zhì)控工作經(jīng)驗(yàn)，表彰先進(jìn)集體與個(gè)人，研究部署質(zhì)控工作。

第二十一條市衛(wèi)生局設(shè)立“市醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，負(fù)責(zé)全市醫(yī)療質(zhì)量管理的組織和領(lǐng)導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政科），具體負(fù)責(zé)質(zhì)控中心的日常管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。主要職責(zé)：

（一）組織質(zhì)控中心設(shè)置評(píng)估和主任人選提名（或更迭）初審；

（二）負(fù)責(zé)與質(zhì)控中心的日常溝通、協(xié)調(diào)與服務(wù)；

（三）負(fù)責(zé)質(zhì)控中心質(zhì)控信息匯總分析與上報(bào)；

（四）審定與上報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)質(zhì)控對(duì)象考核標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，制定和上報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)質(zhì)控中心、掛靠單位考核標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施；

（五）根據(jù)考核結(jié)果，提出獎(jiǎng)懲初步意見(jiàn)與建議；

（六）撰寫(xiě)與上報(bào)年度質(zhì)控工作計(jì)劃與總結(jié)；

（七）籌備年度工作會(huì)議，并做好相關(guān)服務(wù)；

（八）匯總上報(bào)質(zhì)控經(jīng)費(fèi)計(jì)劃和質(zhì)控經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助；

（九）完成市衛(wèi)生局交辦的其他工作。

第二十二條質(zhì)控中心經(jīng)費(fèi)保障。

（一）質(zhì)控經(jīng)費(fèi)列入市衛(wèi)生局年度部門預(yù)算，具體使用時(shí)由各質(zhì)控中心根據(jù)完成質(zhì)控目標(biāo)的要求向市醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室提出所需經(jīng)費(fèi)計(jì)劃，市衛(wèi)生局匯總?cè)匈|(zhì)控經(jīng)費(fèi)計(jì)劃，在預(yù)算額度內(nèi)統(tǒng)籌安排，核準(zhǔn)后予以實(shí)施。

（二）經(jīng)費(fèi)使用范圍主要包括質(zhì)控督查、學(xué)術(shù)培訓(xùn)、技能操作訓(xùn)練和比武、質(zhì)控會(huì)議、質(zhì)控中心工作評(píng)比與獎(jiǎng)勵(lì)，以及與質(zhì)控工作直接相關(guān)的其他費(fèi)用。

（三）經(jīng)費(fèi)使用實(shí)行項(xiàng)目申報(bào)審批制度。各質(zhì)控中心根據(jù)計(jì)劃開(kāi)展的活動(dòng)，按項(xiàng)目向市醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室提出補(bǔ)助申請(qǐng)，報(bào)呈市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)審批同意后給予相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。

第二十三條考核與獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)質(zhì)控中心的工作每年進(jìn)行一次考核與評(píng)比，評(píng)比結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，對(duì)前三名的質(zhì)控中心予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)后三名的質(zhì)控中心予以通報(bào)批評(píng)。

第四章附則

第二十四條本辦法由市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。

第二十五條本辦法自下發(fā)之日起實(shí)施,《市醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)范（暫行）》同時(shí)廢止。