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為保障全縣新型農村合作醫療制度順利實施，根據衛基發()5號文件精神，結合我縣實際，對《縣新型農村合作醫療實施細則》（字［］22號）進行了修訂和完善，制定本細則。
一、組織機構職責
（一）行政管理機構及其職責
縣新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱管委會）職責是：
1、制定新型農村合作醫療實施細則、發展規劃、工作計劃和各項規章制度；
2、負責基金籌集、使用和管理；
3、定期檢查、監督新型農村合作醫療基金籌集、管理和使用情況，保持基金的收支平衡；
4、研究解決新型農村合作醫療運行過程中的問題，使基金發揮最大效益，維護參合者權益；
5、進行年度工作考核、總結，表彰先進、懲處違規違紀行為；
6、定期向縣委、縣人大匯報工作，主動接受社會各界監督。
（二）業務管理機構及其職責
管委會下設縣新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱農合中心），其職責是：
1、執行管委會決定，負責審定新型農村合作醫療定點醫療機構；
2、按照規定籌集、管理和使用合作醫療基金，設立新型農村合作醫療基金專用賬戶，嚴格執行新型農村合作醫療基金管理辦法和基金財務核算制度；
3、監督檢查定點醫療機構服務質量、收費、藥品價格、報銷程序等情況；
4、及時公布合作醫療基金收支和使用情況，主動接受群眾監督；
5、按時填寫各種統計報表并及時上報。
（三）定點醫療機構及其職責
1、定點醫療機構分為門診統籌、住院統籌及慢病門診三種。
①門診統籌定點醫療機構：符合村衛生室標準并經合作醫療管理中心驗收合格的村衛生室，各鎮衛生院。
②住院定點醫療機構：縣內定點醫療機構包括縣醫院、縣中醫院、京東醫院、婦幼醫院、安康醫院、縣醫院婦產醫院、17所鎮衛生院；市定點醫療機構包括市開灤醫院、工人醫院、人民醫院、協和醫院、婦幼保健院、精神病院（市五院）、傳染病醫院、骨傷醫院（市二院）、華北煤炭醫學院附屬醫院、解放軍第255醫院、市中醫院、開灤精神衛生中心。
③慢病門診定點醫療機構：能夠提供合法票據的各級公立醫院。
2、各級醫療機構執行標準：
①婦幼醫院、安康醫院、縣醫院婦產醫院、17所鎮衛生院執行鎮級定點醫院補償標準。
②縣醫院、中醫院、京東醫院執行縣級定點醫院補償標準。
③市開灤醫院、工人醫院、人民醫院、協和醫院、婦幼保健院、精神病院（市五院）、傳染病醫院、骨傷醫院（市二院）、華北煤炭醫學院附屬醫院、解放軍第255醫院、市中醫院、開灤精神衛生中心執行市級定點醫院補償標準。
④非定點公立醫療機構執行非定點醫院補償標準。
3、縣農合中心與定點醫療機構簽訂服務協議。定點醫療機構承擔如下職責：
①遵守新型農村合作醫療制度，為參合農民提供及時、有效的診療服務；
②嚴格掌握治療原則，堅持合理用藥，并嚴格按規定用藥目錄及診療項目目錄執行，目錄內藥品使用率鎮級醫療機構在96%以上，縣級醫療機構在90%以上，具體要求由縣農合中心與定點醫療機構簽訂協議并嚴格執行，使用目錄外藥品和診療項目的，需經患者同意并簽字；
③藥品價格、收費標準執行國家規定，主動接受群眾監督；
④使用合作醫療統一表冊，并定期匯總報送；
⑤定點醫療機構必須使用全省統一軟件，做到出院即報。
二、基金籌集及信息錄入
（一）籌資標準：采取個人出資與中央、省、縣財政補貼相結合的方式籌集農村合作醫療基金。參合農民個人繳費每人每年30元；財政補助資金200元（其中：中央財政補助參合農民每人每年100元；省、縣財政補助參合農民每人每年100元），年度籌資標準為每人共計230元。首先按規定提取風險基金，再按每名參合農民25元計提門診統籌基金，其余用于住院統籌、慢性病門診補償、分娩定額補償。
（二）籌資方法：由縣農合中心在縣財政設立專用賬戶。個人繳費部分由參合者以戶為單位，按照家庭、村委會、鎮政府的程序逐級上繳，各鎮政府負責轄區內個人繳費部分的籌集工作。農村特困戶、五保戶、孤寡老人、烈屬、七至十級傷殘軍人、帶病復員軍人、殘聯頒發殘疾證的殘疾人，由民政局、殘聯負責提供名單，其個人繳費部分由縣財政給予全額資助。新生兒出生時不在繳費時限內，但其父母當年已經參加新農合的，新生兒自出生之日起自動納入新農合，發生的醫療費用補償與其母親合并計算，直至當地一人最高封頂線。新生兒當年不再繳納個人參合費用，也不統計為當年新農合參合人數，各級財政也不追加相應的補助資金。
（三）繳費時間：每年11月底前完成繳費，個人上繳資金一次到位，中途不退還、不補辦。
（四）信息錄入：各鎮政府負責本鎮信息錄入、數據核對工作，每年12月15日前完成。電子版報縣農合中心。
三、住院統籌、慢病門診補償報銷范圍及非報銷范圍
（一）下列醫療項目列入新型農村合作醫療報銷范圍
1、參合農民因自然疾病或無責任人的意外傷害(自殺、自殘等除外)，在定點醫療機構和非定點公立醫院就醫所支出的藥費、住院費、手術費、檢查費、處置費、護理費、搶救費等按新型農村合作醫療補償范圍、標準報銷；
2、藥品報銷范圍：各級納入住院統籌的定點醫療機構一律執行《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》。《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》中，屬于《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》和《省納入基本藥物目錄管理的非國家基本藥物目錄》的藥品；住院補償比提高5個百分點。3、診療項目補償范圍：按照《省新型農村合作醫療診療項目補償規定（試行）》執行。
（二）下列項目不列入新型農村合作醫療報銷范圍
1、服務項目。①掛號費（包括特需門診、專家門診掛號費），門診、住院病歷工本費；②出診費，自請會診、外請專家手術費，點名手術費，檢查、治療、手術加快費，特需醫療服務費，新生兒費用，陪護費，包床費，護工費，高價病床費（超過最低床位費的費用）；③就醫、轉診交通費，救護車費；④伙食（營養）費，生活用品費，洗理費，擔架費，書報費，保健檔案費，煎藥費，取暖費，空調費，電視費，電話費和醫療費用結算單中“其他”項目中的費用；⑤輸血費（包括全血、成份血和血液制品）；⑥《省醫療服務項目規范及服務價格（試行）》范圍外的診療項目（包括新項目、新技術、新器械、新材料等）；⑦醫療機構開展的未經物價和衛生部門審核批準的診療項目。
2、非疾病診療項目。①各種健美、美容、美發、美體、減肥、增胖、增高等；②非功能性整容、矯形（足內、外翻，蹼狀指、趾，口吃，兔唇，斜頸等）；③鑲牙（包括種植牙）、潔齒、色斑牙、牙齒畸形矯治及其后遺癥；④裝配義眼、假發、假肢等；⑤驗光配鏡（包括隱形眼鏡）等。
3、預防保健項目。①預防接種、預防用藥、預防注射、疾病普查普治及其并發癥的診療費用；②婦女、兒童保健及其并發癥的診療費用；③婚前檢查、妊娠遺傳病診斷；④保健按摩、足療、水療、體療、食療、氣功醫療等；⑤利用新農合大病統籌基金進行的各種健康體檢（包括出國、出境健康體檢），醫療咨詢（包括健康咨詢、心理咨詢）等；⑥有專項經費支持的各種疾病防治項目，如結核病防治、艾滋病防治、血吸蟲防治、地方病防治等；⑦國家免費治療的疾病項目，減免費用的治療項目減免費用部分。
4、保健、康復器械及用品。自用保健、康復的各種按摩、磁療、檢查、化驗、治療的器械和用品，包括助聽器、矯形器、牽引器、拐杖、輪椅、按摩器、磁療用品、護背、護腰、護腕、護膝、血壓測量儀、血糖檢測儀等。
5、治療項目。①各類器官或組織移植的器官源或組織源；②視力矯正術、康復醫療等；③音樂療法（精神疾病患者除外）、保健性營養療法、磁療等輔助性治療項目；④腋臭治療、性病治療、性功能障礙、男女不孕不育癥診治、流產及其后遺癥、非病理性終止妊娠及其后遺癥等；⑤計劃生育及其并發癥、后遺癥的診療費用；⑥本院借助外院儀器設備與外院合作治療的項目發生的費用。
6、不予補償的情形。①工（公）傷、有責任人的交通肇事及其后遺癥、打架斗毆、刑事肇事，酗酒、吸毒、服毒、戒煙、戒毒、自傷、自殘、自殺及醫療事故等；②計劃外生育（包括自然和病理分娩）；③出國和赴港、澳、臺地區發生的醫療費用；④各種醫療技術鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒定，計劃生育病殘兒鑒定等；⑤在住院期間去外院檢查、治療等發生的費用；⑥縣內非定點醫療機構發生的費用；⑦非公立醫療機構發生的費用；⑧住院時間不足48小時（轉院除外）所發生的一切費用；⑨非微機打印票據顯示的一切費用。
（三）有關住院費用報銷的規定
1、床位費：每床每日市級以上按18元、縣級按15元、鎮級按10元標準報銷。超出部分不予支付；低于上述標準的，按實際費用納入報銷范圍。
2、參合農民參加商業性醫療保險的，其發生的住院費先由農合中心補償，留存票據原件，農合中心為其提供票據報償手續。
四、運行模式及報銷比例
按照省市統一部署，自年1月1日起我縣實行大病住院統籌與門診統籌相結合的管理模式。門診、住院管理模式及補償比例如下：
（一）門診統籌管理及報銷比例
1、門診統籌的補償范圍
①治療費:肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、換藥；
②醫技檢查費（限鎮衛生院）：B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費；
③材料費：一次性輸液器、一次性注射器；
④藥品費：鎮按《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》、村按《省鄉村醫生基本用藥目錄（試行）》的規定執行。
2、補償標準
①補償比例：門診補償不設起付線。參合農民在定點門診就醫發生的補償范圍內費用，按30%比例補償。
②封頂線：實施年度內，參合農民每人每年最高補償40元。
3、補償管理
①接診人員應開具新農合專用處方，詳細填寫藥品名稱、規格、劑型、用法及診療項目名稱、數量。
②門診統籌定點醫療機構與縣新農合管理系統聯網。參合患者持合作醫療證、身份證（戶口本）在本村定點衛生室（本村無定點衛生室的，由鎮新農合管理站指定就近的定點村衛生室）或本鎮衛生院就醫發生的補償范圍內費用，由接診定點醫療機構開具合法門診單據及雙聯處方，按補償標準當即予以補償，并打印結算單（一式三聯），由患者簽字。在鎮定點醫療機構門診單次補償不超過10元，村定點醫療機構門診單次補償不超過6元；每人每天最多補償一次；家庭成員之間不能統籌使用。原門診家庭賬戶有余額的，可以沖抵自付費用。
③即報人員應遵循“先驗證，后補償”的原則，認真查驗證件和處方信息，將有關信息錄入合作醫療管理系統，打印結算單。填寫《縣新型農村合作醫療門診補償登記表》（以下簡稱為“門診登記表”），并由參合患者在門診登記表和結算單上簽字，留存聯系電話。
④鎮衛生院平均處方金額控制在40元內，村衛生室平均處方金額控制在25元內。縣農合中心每季度統計一次，對處方金額超過標準的，在基金撥付時扣除超額部分的20%。
⑤各定點醫療機構即報人員要做到日清月結。各定點村衛生室每月最后一日下午打印月結表和門診統籌報銷公示表（一式三聯），按規定順序整理門診統籌補償公示表（審驗簽字后返還）、月結表、門診單據、處方（第二聯）和補償單（第一聯），并于下月2日前報鎮新農合管理站審核。管理站匯總后，填制當月定點補償匯總統計表，加蓋新農合管理站業務章，報到縣農合中心復審。縣農合中心復審無誤后，核撥各定點醫療機構墊付的資金。
（二）住院統籌管理、慢病門診補償、住院分娩及外傷住院
1.普通住院
同一參合農民本年度內多次住院的，每次住院均扣除相應級別醫療機構起付線費用。
住院報銷程序：
①參合農民在定點醫療機構住院治療發生的費用，實行出院即報。但無責任人的外傷和同時參加商業性醫療保險的，在市定點醫療機構住院不執行出院即報。執行出院即報的，各定點醫療機構及時記好住院補償臺賬；不執行出院即報的參合農民,自出院之日起兩個月內攜帶就診醫療機構的合法有效票據、住院費用結算清單、病歷復印件、診斷證明、戶口本或身份證、合作醫療證、轉診證明書、村委會出具的證明（無責任人的外傷）到縣農合中心辦理補償。
②參合農民在非定點公立醫療機構住院,自出院之日起兩個月內，需攜帶就診醫療機構的合法有效票據、住院費用結算清單、診斷證明、戶口本或身份證、合作醫療證、病歷復印件、轉診證明書，正常分娩及剖宮產者需另攜帶《準生證》、《出生醫學證明》原件及復印件，到農合中心辦理補償。
2、分娩補助與外傷補償
產婦分娩實行定額補助，不按住院報銷。正常分娩每人補助200元，剖宮產每人補助300元。定點醫院應將《準生證》及《出生醫學證明》復印件存入該產婦病歷資料中。
無第三責任人外傷者住院予以報銷。鎮級醫院起付線500元，補償比65%；縣級醫院起付線1000元，補償比50%；市級以上（含市級）起付線3000元，補償比35%，非定點醫院補償比30%。
3、特殊重大慢性病大額門診補償
①下列特殊重大慢性病納入大額門診補償范圍：高心病合并慢性心功能衰竭、高血壓Ⅲ期高危極高危以上、有嚴重神經、精神、肢體功能障礙的腦血管病后遺癥、慢性中及重度病毒性肝炎肝功能失代償期、肝硬化、尿毒癥腎透析、Ⅰ型糖尿病、惡性腫瘤放化療、器官移植術后、血友病、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎伴嚴重肢體功能障礙、系統性紅斑狼瘡、精神病、冠脈支架及冠脈搭橋術后、強直性脊柱炎，共16種。
②申報程序：實施年度內患者憑二級及以上醫療機構診斷證明、檢查報告及住院病歷復印件申請特殊重大慢性病大額門診補償。填寫《縣新型農村合作醫療特殊重大慢性病大額門診報銷補償申請表》，經當地衛生院合作醫療管理站初審、報縣合作醫療管理中心審批合格后，可享受特殊重大慢性病大額門診補償。
③就醫規定：符合條件的參合患者，憑《縣新型農村合作醫療特殊慢病門診醫療證》在政府舉辦的醫療機構門診檢查治療，產生費用納入大額門診補償范圍。每次帶藥不得超過一個月用量。
④報銷方法及時間：實施年度內分兩次報銷，第一次報銷時間為6月1日至6月30日，第二次為12月1日至12月25日。患者憑對癥藥品處方、檢查報告單、診斷證明及票據，可享受起付線300元、補償比50%的補償，每人每年最高報銷金額3000元。
4、年度報銷限額。
同一參合農民既有住院補償金額，又有其他病種補償費用的，年度總報銷金額封頂線為80000元。
五、本《細則》自年1月1日起實施。原《縣新型農村合作醫療實施細則》（字號）同時廢止。
六、本《細則》由縣新型農村合作醫療管理中心負責解釋。