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為認真貫徹落實中央、省、市關于做好醫保基金監管工作的要求，按照《市打擊欺詐騙保專項治理工作方案》，我區多措并舉，力求專項治理工作取得實效，現將有關情況總結如下:

一、迅速召開打擊欺詐騙保專項治理工作布置會，區內醫共體所有成員單位負責人、醫保分管負責人、醫保辦負責人區內定點零售藥店負責人參加會議，會上向兩定機構宣布了我區今年打擊欺詐騙保專項治理各項工作安排，現場與15家定點醫院與58家定點藥店簽訂了承諾書，會上還開展了一次醫保基金監管業務培訓工作，要求醫共體牽頭醫院安排相關科室人員參加業務培訓。通過此次會議，將醫保政策及基金監管要求傳達給兩定機構尤其是定點醫院一線醫務人員，讓他們對日常醫務工作與醫保政策結合有了進一步了解與認識。會后各家醫療機構與915名醫務人員簽訂了維護基金安全承諾書。

二、下基層開展老百姓喜聞樂見的宣傳活動。我局從5月9日起逐個到轄區內九個鄉鎮開展醫保政策及打擊欺詐騙保專項治理宣傳活動。改變以往宣傳活動走過場的情況，邀請醫療專家進行現場義診，吸引老百姓坐下來聽一聽政策宣講，將醫保政策以及打擊欺詐騙保活動要求編制成漫話宣傳冊及宣傳單，印發給過往群眾，宣傳工作取得了不錯的效果。

三、進一步加大違規費用的追繳工作，對違規行為處理不姑息不護短。堅持開展病歷評審工作，進一步規范醫療機構診療行為，按出院結算人次5%的比例隨機抽取各定點醫療機構住院病歷，邀請第三方專業團隊從合理收治、合理用藥、合理檢查、合理收費方面對醫療機構的診療行為進行檢查，結合醫院HIS系統同期數據進行大數據分析，將定點醫療機構執行“四個合理”情況進行逐項評審。去年在日常檢查和打擊欺詐騙保專項治理行動中，共查處存在違規行為的醫療機構8家，暫停9家零售藥店醫保結算2個月，集中和個別約談29家醫藥機構負責人，對違規收費的資金予以5倍核減，實行頂格處理，并將結果在全區實名通報。2019年共核減各家定點醫藥機構資金427.12萬元，全部返還醫保基金。

四、試行定點醫院住院病歷一案一審監管辦法。針對我區2019年醫保資金增長過快的情況，我局試運行“一案一審”評審制度，對所有定點醫療機構本年度所有住院病例開展“逐案”評審。成立由醫共體牽頭醫院醫療專家、醫保監管部門人員和第三方機構專業人員參與的專業評審組，先通過智能審核系統篩查出疑點數據，再結合住院病案和收費清單，依據臨床診療規范、臨床路徑管理標準進行人工評審，核查定點醫療機構是否存在掛床收治、過度治療、超數量收費、超標準收費、低標準入院等情況。5月7日開始進行評審活動。經評審發現存在疑似低標準入院、檢查式住院情況，超范圍、超數量收費、過度治療和濫用抗生素情況仍然存在。我局已完成五院的初評工作，并將檢查結果反饋至五院，要求其限期申訴，其他定點醫院的評審正在進行中。

五、下步工作：

1.集中開展一次定點零售藥店的檢查工作；

2.完善“逐案評審”制度；

3.編制欺詐騙保行為檢查問題指南，對照指南找準問題，查缺補漏。

4.繼續加大打擊欺詐騙保的宣傳工作。