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二十世紀六七十年代以來，社會對人們技能和能力的要求日益提高，傳統的“重分數”的教育形式受到批判。一場“重能力、輕分數”的運動最早在北美職業教育中迅速發展起來[1]，“以結果為基礎”的教育(Outcome-basedEducation)理念由此誕生?！耙越Y果為基礎”的教育是指以學生勝任某種工作為出發點，以學生在未來工作中必須具備的各種能力來決定教育的目標、內容、形式以及評估方式，是一種以預期的教育結果來指導教育活動開展的教育形式，與傳統的重視向學生傳授知識，以知識的輸入為起點的教育理念相對立?！耙越Y果為基礎”的教育目的不在于知識的傳遞，而在于提高學生對知識的應用能力，教育的主體轉為學生，教育過程成為教師與學生的雙向互動的過程。[1]此處的結果是指對未來工作的勝任力，專指那些對成功的就業至關重要的能力、知識、技能和態度。從“以結果為基礎”的教育的定義和產生可以看出，職業中需要的能力是其教育和評估活動的基本出發點，因此這一教育理念最早在職業教育領域快速發展起來。醫學教育是在有關醫藥衛生學科的各種水平上，以培養醫學衛生人員為直接目標的專業教育系統。[2]醫學教育的目的就是培養適應社會醫療衛生發展需求的各種醫療人員，職業傾向性明顯，這與“以結果為基礎”的理念相符合。因此，自上世紀六七十年代起，該理念在醫學教育領域得到快速應用。21世紀全球醫學衛生教育專家委員會發表的《新世紀醫學衛生人才培養報告》認為，“以結果為基礎”的醫學教育是《弗萊克斯納報告》發表以來，繼“以科學為基礎的醫學課程設置”和“以問題為中心的教學創新”之后的第三波醫學教育改革[3]。目前，美國、加拿大和英國已經建立起多個具有較大影響力的醫學生及醫師能力標準，例如美國醫學研究生教育認證委員會發起的以“以結果為基礎”的教育項目[4]、加拿大皇家外科醫師學院于1996年的《加拿大醫學教育指令》[5]和蘇格蘭醫學課程組織于2001年的名為“蘇格蘭醫生”的三環醫學生能力標準[6]。下文將闡述美國醫學研究生教育認證委員會提出的醫學生及醫師必備的能力模型，介紹美國威斯康星大學醫學院對該能力模型的應用，并探討“以結果為基礎”的教育在我國醫學教育中實施的可能性。

一、六大勝任能力，指導醫學生培養———美國ACGME醫學生及醫師能力模型的提出在“以結果為基礎”的教育理念中，培養方式的確立和評估方法的選擇是由教育的結果即未來職業中所必須具備的能力要求所決定的，對勝任能力要求的界定越明確，項目的準備和實施過程就越有效[7]。因此，在醫學教育中，對未來從業醫師必備能力的界定是“以結果為基礎”的教育實施的出發點和重中之重。建立于1981年的美國醫學研究生教育認證委員會(TheAccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation,簡稱ACGME)是美國一個私立的、非營利性的醫師評估和認證機構，致力于通過對醫師教育質量的評估提高美國醫學教育的整體質量。2001年ACGME設立“以結果為基礎”的教育項目（Outcome-basedProject），通過科學的評定方法和嚴謹的研究過程，最終確定出未來醫師必須具備的六大能力[8]。ACGME的研究人員在文獻綜述的基礎上，總結出13個具體醫學領域的能力要求清單。然后由每個領域的醫學專家、醫學教育的管理人員對能力清單進行反饋；由執業醫師、ACGME審察委員會的成員等對每一項能力進行打分；通過結構化的訪談，收集外部利益相關者對能力清單的反饋意見。最終對這些來自不同群體的建議和反饋進行總結，得到六大項能力要求，并在此基礎上由該項目咨詢委員會制作一份征求意見稿，對每一項能力進行詳細界定。最后將上述征求意見稿發放給從業醫師、專業醫學教育組織以及醫學教育項目的管理人員進一步收集反饋信息，并對其進行修改和拓展，使其更加符合不同醫學領域的專業要求[4]。通過上述嚴謹而科學的評定過程，ACGME最終總結出醫學生及醫師必須具備的六大能力要求，如表1所示。該能力模型涵蓋了成為一名合格的醫師必須具備的知識、技能和態度，為美國醫學教育以及執業醫師培訓項目的開展提供了基本目標和評價標準，是“以結果為基礎”的教育理念得以具體實施的基礎。

二、明確操作要求，逐年提高醫學生能力———威斯康星大學醫學院的成功經驗美國ACGME提出醫學生及醫師能力模型以來，多所醫學院校積極參與試行。其中威斯康星大學醫學院已經全面實行ACGME提出的“以結果為基礎”的醫學教育，將教育目標與ACGME提出的能力模型進行整合，取得了很大的成功，其多篇論文在ACGME舉辦的“以結果為基礎”的醫學教育學會上獲獎。首先，威斯康星大學醫學院將ACGME提出的六項能力標準整合到醫學博士四年的課程中，對醫學生的能力要求細化到操作水平，具體要求如表2所示。威斯康星大學醫學院對不同學年的醫學生各項能力的操作水平都做了明確的要求，并逐年提高對學生的能力要求。例如，在病人護理方面，第一學年要求學生掌握病人訪談、病史記錄以及身體檢查的基本技能，第二學年則要求能夠將上述技能運用到臨床案例的決策中，進入臨床實習后對病人護理的能力要求更全面更深入，不但要熟練運用上述技能、綜合病人的癥狀和心理狀況等信息對病人進行評估，而且要能夠在無菌環境中完成手術縫合和打結等操作。其次，在對不同學年的醫學生能力要求進行細化之后，威斯康星大學醫學院針對不同學年的醫學生側重培養其不同的能力：第一學年側重于對醫學知識、職業道德以及系統實踐能力的培養；第二學年在繼續強化對上述能力培養的同時，重點培養其在疾病處理過程、醫療干預等醫學知識以及臨床思考等方面的能力；第三和第四學年，醫學生從校園走入醫院進入實習期，側重于在實踐中培養其人際交往、病人護理以及以實踐為基礎的學習能力，并在實踐中強化其對醫學知識的掌握和對職業道德的理解[9]。由此可見，在將ACGME提出的六大能力同醫學教育進行具體整合的過程中，以學年為單位將能力類型細化為具體的操作要求并在不同的學年各有側重，是威斯康星大學醫學院得以成功實施“以結果為基礎”的醫學教育的重要方式。在對醫學生能力的評估方面，威斯康星大學醫學院將現代高科技手段引入傳統的評估方法中，例如將影像視頻技術引入傳統的調查法、觀察法和客觀結構化考試中，發展出“以能力為基礎”的多級影像評估法、“以能力為基礎”的影像回顧清單、客觀結構化視頻考試等新型評估方法[8]。為配合這些新型評估方法的應用，威斯康星醫學院于2004年建成臨床教學評估中心承擔所有的評估活動。該評估中心配置了先進的醫療設備和評估器材，每間評估教室均安裝了攝像機和麥克風，以便記錄整個評估過程，方便后期進行打分和再觀察[9]。此外，在醫學院的內部評價中，威斯康星大學醫學院不僅重視對醫學生的評估活動，也將教師作為“以結果為基礎”項目的評估對象之一，例如利用關鍵事件法來評價醫學教師是否符合從業醫師的基本能力要求。

三、啟示為滿足人民群眾對衛生保健需求的不斷提高，2004年我國在多所醫學院校試行八年制醫學教育，開始進行高層次專門人才———醫學博士的培養。經過多年的發展，我國醫學教育已經形成了涵蓋低、中、高多層次醫學專門人才培養的醫學教育體系。但在醫學人才的培養中，我國仍然以傳統的向學生傳授知識的方法為主，“以結果為基礎”的教育理念還沒有明確引入到我國的醫學教育中。在對醫學生的能力要求方面，雖然研究者們已經普遍認同能力培養對醫學教育的重要性，但還沒有科學而完整的醫學生能力標準可供參照[12,11,10]。綜上所述，我國已經具備了實施“以結果為基礎”的醫學教育的基本條件。美國ACGME提出的醫學生及醫師能力模型以及威斯康星醫學院對該能力模型的成功應用對未來“以結果為基礎”的教育在我國醫學教育中的開展有以下啟發意義：

（一）綜合多方利益相關者意見，制定嚴謹而科學的醫學生及醫師能力模型對教育結果即能力要求的界定越明確，教育活動的準備和實施過程就越有效。在“以結果為基礎”的教育理念在美國的應用過程中，ACGME綜合多方利益相關者的建議，利用嚴謹而科學的研究方法，制定出完善而全面的醫學生及醫師能力模型，為進行課程改革和實施教育評估活動提供基礎。ACGME在該教育理念實施的過程中起到了方案制定者和推動者的作用。未來我國醫學教育實施“以結果為基礎”的理念要重視第三方機構的作用，綜合多方意見，制定嚴謹、科學、全面的醫學生及醫師能力模型。

（二）細化操作要求，針對不同階段的醫學生側重培養其不同的能力將能力模型轉化為可測量的操作要求，將操作要求同醫學生學習和認知的不同階段聯系起來，這是具體實施“以結果為基礎”的教育理念的重要步驟。在將ACGME提出的六大能力同醫學教育具體整合的過程中，威斯康星大學醫學院以學年為單位將能力類型細化為具體的操作要求，并逐年提高各項操作的要求；同時，在不同的學年側重對醫學生不同能力的培養。因此，在我國實施“以結果為基礎的”教育還要注意將基本能力標準與不同教育階段相結合，對能力要求進行進一步細化。

（三）運用多樣化的評估手段，以內部評估促進醫學生能力的提高醫學教育機構的內部評估活動對其“以結果為基礎”的教育理念的應用起到了巨大的促進作用。在威斯康星大學對醫學生的評估中，傳統評估方法和新技術的交叉應用使“以結果為基礎”的教育評估活動更加多樣化，也使評估環境更加真實和標準化。因此，我國實施“以結果為基礎”的醫學教育要注重將傳統的評估方法與新技術相結合，為學生設立模擬真實情境的評估環境，以內部評估促進對醫學生能力的培養。