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【摘要】為提高新入學“四證合一”醫學專業碩士研究生對鼻咽癌的理性認識和感官認識，在鼻咽癌臨床教學中引入病例為基礎的討論式教學法（CaseBasedLearning，CBL）、理論實踐一體化教學及微視頻教學，將鼻咽癌病例層層展開，側重點充分展示，學生理解和記憶加強，獨立思考能力及學習興趣與信心等綜合素質得到提高，教師和學生相互配合，能夠增強學生的專業素質和職業素養，值得推廣。

【關鍵詞】聯合教學；鼻咽癌；“四證合一”醫學專業碩士研究生；規范化培訓

鼻咽癌是頭頸部的常見惡性腫瘤之一，我國主要集中于南方地區［1－2］。由于鼻咽癌特殊的解剖位置及對放射線敏感，因此放射治療是鼻咽癌的首選治療手段，早期病例單純放療有效率可達90％及以上，局部晚期患者仍需放化療綜合治療［3］。因其復雜的解剖和毗鄰，且大多數醫學院校均未對臨床醫學專業學生本科階段開設腫瘤放射治療學課程［4］，眾多醫學生對放射治療了解甚少［5］，鼻咽癌放療是腫瘤放射治療學中的重點和難點內容［6］。對于新入學的“四證合一”型臨床醫學碩士專業學位研究生，一邊需要接受碩士研究生培訓，一邊需參加住院醫師規范化培訓，具“雙重身份”，放射治療對于初次接觸腫瘤放射治療學的規培學員來說是陌生的。在我國傳統醫學教育中，鼻咽癌授課模式多以教師講授理論知識為主導，這種以講授為主的學習方式（Lecture—BasedLearning，LBL）具有課堂學習目標明確、知識點講解清晰等優點［7］。鼻咽癌放射治療需要具備臨床腫瘤學、放射物理學、放射生物學、醫學影像學等多學科知識儲備，但隨著醫學領域的飛速發展，各學科之間交叉知識點多，對放射腫瘤學醫師要求越來越高，以至于傳統的教學模式如單純的LBL教學模式逐漸顯示不足，導致在這種灌輸式的教學模式下學生學習的主觀能動性不足，制約學生思維發展，學生重理論而輕實踐，直接影響教學效果。因此。為提高學生對鼻咽癌的理性認識和感官認識，在鼻咽癌臨床教學中引入以病例為基礎的討論式教學法（CaseBasedLearning，CBL），進一步提高鼻咽癌的臨床教學效果。近年來，以案例為主導（Case－BasedLearning，CBL）模式正不斷推廣應用，已逐步走進國內的醫學教學課堂中，以案例為中心引出問題，教師引導、學生為學習主體，已經在不同學科的教學中取得了一定的成效［8］。CBL教學是一種全新的、適應醫學教學需求的教學模式。它的核心是以問題為基礎，以病例為中心引出問題，以學生為學習主體、教師為引導的小組討論式教學法［8］。是一個能適應醫學教學需求、針對臨床教學的獨特性而形成的以病例為基礎的教學學習模式［9］。目前已廣泛地應用于臨床教學中，并且取得了良好的教學效果［10－13］。

1CBL實例教學

1．1案例

羅某，男性，53歲，因“發現右頸腫物2月余，確診鼻咽癌6天”入院。查體：右頸部腫物大小約5cm2×4cm2，質硬，無壓痛，活動度差，余全身淺表淋巴結未觸及腫大。外院頭頸部CT提示：考慮鼻咽癌并右頸部多發淋巴結轉移可能。病理提示：鼻咽未分化型非角化性癌。

1．2提出問題

①鼻咽的部位及毗鄰解剖結構？②鼻咽癌的頸部淋巴結影像分區？③鼻咽癌的臨床表現有哪些？④病理分型？⑤鼻咽癌病人病史采集及查體有哪些需要注意的？⑥鼻咽癌遠處轉移的臨床表現？⑦鼻咽癌入院后常規檢查有哪些？⑧鼻咽癌的分期？⑨鑒別診斷？⑩治療原則？瑏瑡你對鼻咽癌的理解和感受。學生討論及教師總結：通過提出問題，學生可以提前預習，通過查閱教科書及圖書館檢索資料，利用網絡資源查閱文獻等逐一解答所提出問題，拓展臨床思維，然后組間進行討論分析，課堂交流，帶教老師根據學生的回答進行歸納總結。案例總結：通過引入鼻咽癌教學案例，分析鼻咽癌的部位及解剖結構、鼻咽癌的頸部淋巴結影像分區，以及鼻咽癌的臨床表現、鼻咽癌分期及分級等。分析引入了三維適形放射治療和三維適形調強放射的概念、兩者之間的優缺點及適用范圍，根據鼻咽癌的特點以及鼻咽癌靶區勾畫分析討論哪種方式更適合鼻咽癌治療。同時利用本案例引申出腫瘤放射治療醫師的責任重大，其作用貫穿于鼻咽癌患者放射治療的各個節點，全面負責，需要與物理師、放射治療技術人員密切合作，嚴格把控放射治療全程的質量控制及質量保證，制定治療方案，預防和及時處理可能的并發癥，隨診病人，定期總結經驗，進一步增強學生的專業素質和職業素養。

2理論實踐一體化教學

2．1放療機房見習

所謂理論實踐一體化教學，就是將理論與實踐結合，理論指導實踐，實踐驗證理論，實踐理論完美結合［14］。放療專業實踐中機房見習必不可少，機房見習的主要目的是使學生了解放療的流程，物理師工作室、體模設計制作室和直線加速器操作室等均需醫師、物理師、模室技術員和直加操作室技術員組成帶教教師團隊。首先保證各崗位教師授課內容的連續性，比如在“放療前的準備”中，以鼻咽癌為主要范例進行講解，在“體位的確定及固定”及以后的學習中也應對鼻咽癌有所側重；其次，注意內容的完整性，以“計劃設計”見習為例，應涵蓋：2D計劃設計（常規的二維放療計劃設計）、3D－CRT、IMRT、IGRT、VMAT和4D計劃設計，但應著重主流的3D－CRT、IMRT、VMAT等計劃設計［14］。

2．2了解Pinnacle計劃系統

Pinnacle計劃系統（Philips）旨在為腫瘤放射治療計劃提供技術支持，可協助醫生制定治療方案，能夠快速、完整地將病例的靶區和計劃以數字化的方式海量保存起來，供隨時迅速調取使用［15］。根據課前準備的案例，首先需要了解患者的影像資料，此圖像是在特定放療定位機上所采集，然后導入Pinnacle計劃系統，供其參閱。學生觀看帶教老師勾畫靶區，思考課前預習與實踐有哪些異同點，帶著問題課后與帶教老師溝通或者課后查閱相關資料文獻。帶教老師總結靶區勾畫的基礎、靶區勾畫的注意事項和側重點。學生掌握此系統后可以建立新的文件由學生自己進行靶區勾畫，以鞏固理論知識點，提高學生學習興趣。以課前鼻咽癌病例為主題，在影像系統及Pinnacle計劃系統更直觀地了解鼻咽癌的解剖結構、頸部淋巴結的分區、鼻咽癌頸部轉移規律以及危及器官的位置和限量，以及不同靶區的劑量、鼻咽癌的分期等問題。學生帶著問題查閱相關資料文獻后，通過觀摩教師在Pinnacle計劃系統中勾畫靶區，再根據自己的理解用Pinnacle計劃系統親自操作、勾畫靶區，評估計劃。教師引導學生對其他同學勾畫的靶區和治療計劃展開討論，最后教師進行總結點評，并與學生一起歸納和總結在治療和勾畫靶區過程中的經驗和注意事項。

3微視頻教學

課堂微視頻可以通過動畫、圖片等形式向學生展示放療設備的發展史、Pinnacle計劃系統的操作流程、各種體膜、面罩的優缺點及適用范圍等，加強學生感官認識。圍繞一個知識點或一個教學主題，將重、難點內容，例如鼻咽癌的解剖及頸部淋巴結的分區、鼻咽癌的臨床表現與危及器官的位置和限量等知識點，借助動畫視頻結合教師講解，主題突出，內容精簡，視頻長度一般以3～8min為宜，符合學生的視頻駐留規律和認知特點，能讓學生在較短時間內完成學習任務且注意力不易分散［16］。教師提前做好準備，在課堂中及時引入，幫助學生理解掌握教學重、難點內容。微視頻具有可重復性，便于學生課后反復觀摩，查漏補缺，復習鞏固課堂學習內容。在鼻咽癌教學中聯合使用CBL、理論實踐一體化及微教視頻學，要求學生和教師共同參與，以學生為主，教師輔助學生的教學法，深受廣大學生的好評。將鼻咽癌病例層層展開，充分展示側重點，便于學生理解記憶，培養學生獨立思考能力、提高學生的學習興趣和信心，提高學生的綜合素質，為后續課程的學習奠定良好的基礎。三種教學的聯合實施需要注意三者之間的配合充分。教師需要做到以下幾點：精心準備案例，所選案例應為教學大綱重點內容，所選實驗應緊扣理論課的相關知識概念，避免理論與實驗的脫節；選擇合適的微課內容，所選擇內容要在學生可以接受和理解范圍內，選擇內容要適宜學生合理使用動畫等輔助教學手段，制備各種類型的微課，對課堂教學和實驗教學進行有益補充。在教學過程中也要及時與學生互動并得到反饋，及時合理調整教學計劃。教師提前告知學生教學案例，以便學生課前預習相關內容，只有教師和學生相互配合，CBL教學、實踐教學結合微視頻的教學方法才能充分發揮其優勢。綜上，鼻咽癌臨床教學中采用CBL教學、實踐教學結合微視頻教學的聯合教學方式，教師和學生相互配合，能夠增強學生的專業素質和職業素養，值得推廣。

參考文獻

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作者：何芬 袁婷 魏旋 莫威 孫建聰 鄒俊濤 單位：中山大學中山醫學院人體解剖學教研室